Способы дополнительного питания: введение в тонкую кишку
Многочисленные преимущества питания через тонкую кишку почти всегда делают его более предпочтительным, чем парентеральное питание (табл. 16.2).
Тонкокишечное питание дешевле, препятствует образованию язв желудочнокишечного тракта и сохраняет целостность слизистой оболочки и функцию тонкой кишки лучше, чем внутривенное питание.
Такой способ введения питания стимулирует секрецию инсулина, поэтому гипергликемия становится менее вероятной, чем во время парентерального питания.
ТАБЛИЦА 16.2
ПРЕИМУЩЕСТВА ПИТАНИЯ ЧЕРЕЗ ТОНКУЮ КИШКУ
Поддерживает слизистую оболочку кишки
Улучшает секрецию гормонов в тонкой кишке
Устраняет необходимость в центральном катетере, уменьшая риск сепсиса и осложнений
Нейтрализует кислоту желудочного сока в кишке
Снижает вероятность гипергликемии
Обеспечивает введение уникальных и сложных питательных веществ без полного парентерального питания: глутамина клетчатки низко- и среднемолекулярных жирных кислот
Резко уменьшает стоимость питания
Кроме того, стимуляция выделения холецистокинина и гастрина благодаря энтеральному питанию сохраняет нормальные желудочно-кишечные гормональные реакции, поддерживая освобождение желчного пузыря и панкреатическую секрецию.
Введение питания в тонкую кишку также обеспечивает более эффективное, чем при парентеральном питании, поступление железа и микроэлементов.
Значение каждого из компонентов, поступающих первым из указанных способов, не установлено, однако ясно, что в растворах для парентерального питания нет нуклеиновых кислот, аминокислот с короткими и средними молекулярными цепями, клетчатки, глутамина и неповрежденных протеинов.
От питания через желудочно-кишечный тракт часто отказываются в пользу парентерального пути, опасаясь, что перистальтика кишечника отсутствует.
Поскольку функция тонкой кишки во многих случаях сохраняется, даже при прекращении перистальтики желудка воздух не может продвигаться из пустого желудка в тонкую кишку, но введенная в нее пища воспринимается хорошо, поэтому пациенты, у которых не прослушивается характерное энергичное бурление в кишечнике, обычно хорошо переносят введение питания в тонкую кишку.
Очевидно, больные, которым проводят непрерывную аспирацию содержимого желудка или вводят миорелаксанты, не глотают воздух или жидкость, участвующие в возникновении соответствующих звуков.
Ни умеренное вздутие живота, ни уменьшенные кишечные шумы не должны быть причиной отказа от попытки тонкокишечного питания.
Иногда перистальтические шумы возобновляются только после начала такого питания.
Если верхний отдел желудочно-кишечного тракта нужно обойти, мягкий зонд небольшого диаметра (размер 6—8) проводят через нос или же более широкий зонд вводят через рот — оба способа вполне приемлемы.
У больных с оротрахеальной интубацией риск нозокомиального синусита снижается при введении зонда через рот. (У таких пациентов не возникает никаких трудностей при проведении питающего зонда через рот.)
У большинства пациентов с кишечной непроходимостью перистальтика тонкой кишки восстанавливается до возобновления подвижности желудка и толстой кишки; поэтому может быть целесообразно вводить питательные вещества непосредственно в тонкую кишку.
Для оптимального эффекта конец зонда должен находиться в конце двенадцатиперстной кишки или за ним.
Для завершения этого процесса может потребоваться 12 ч или больше.
Продвижению зонда по двенадцатиперстной кишке у некоторых больных может способствовать кратковременное применение метоклопрамида, эритромицина или цисаприда.
Прежде чем начать питание через введенный назогастральный зонд, важно убедиться с помощью рентгена в его надлежащем размещении.
Ни аспирация того, что представляется содержимым желудка, ни характерное бурление при вдувании воздуха не подтверждают правильности положения зонда.
Ошибочное введение зонда в дыхательные пути тоже может производить подобные звуки.
Клинические признаки попадания зонда в трахею включают постоянный кашель у бодрствующего пациента или, в случае проведения ИВЛ, снижение выдыхаемого дыхательного объема, поскольку вдуваемый аппаратом газ выходит через зонд.
Если начать питание, не получив подтверждения, что зонд находится в желудочнокишечном тракте, могут возникнуть роковые последствия.
У пациентов, которым требуется длительное энтеральное питание, может оказаться целесообразным эндоскопическое введение чрескожной гастростомической трубки или еюностомия.
Непрерывное питание предпочтительнее периодического, потому что оно постоянно связывает желудочную кислоту, уменьшает риск аспирации, вызывает меньшее вздутие и производит меньшие остаточные объемы.
Остаточные объемы желудка можно проконтролировать, чтобы убедиться, что он не переполнен, но клиницист не должен заострять свое внимание на этом объеме, если все другие клинические показатели приемлемы.
Как правило, желудочный остаток приблизительно составляет 1—2-часовые дозы непрерывного питания через зонд и обычно не достигает 200 мл.
Большой (свыше 200 мл) желудочный остаток, существующий перед началом энтерального питания, должен быть аргументом против (но не запретом) осторожной попытки такого питания.
Измеренный желудочный остаток, который увеличивается ежечасно точно на объем вводимого через зонд питания, — признак вероятной неудачи энтерального питания.
Рвота содержимым зонда явно свидетельствует об отсутствии переносимости и должна побудить временно прервать такое питание, но простой рефлюкс не является для этого достаточным основанием.
Почти у всех больных, постоянно лежащих на спине, появляется некоторый рефлюкс при введении зонда через рот.
Чтобы побороть рефлюкс, головную часть койки следует поднять на 30°.
Даже когда зонд введен в двенадцатиперстную кишку, энтеральное питание стимулирует дополнительную желудочную секрецию иногда до 3-4 л в день).
Пациентов с угнетенной перистальтикой желудка нормальному продвижению пищи из желудка помогает метоклопрамид или цисаприд.
Выбор состава питания
Для дополнительного питания через рот и энтерально имеется ряд модульных продуктов.
Повышенную калорийность можно обеспечить сложными углеводами ("Poly-cose", 2 ккал/мл) или растительными маслами ("MCT-oil", "Microlipid", 4,5 ккал/мл).
Некоторая белковая поддержка может быть особенно полезной для пациентов, получающих диету с ограничением жидкости или жира ("Citrotein" или "Promod", 5 г протеина в одной ложке).
Пудинги, приготовленные по полной форме питания, — идеальная пища для пациентов, которых приходится ограничивать в жидкости.
Сбалансированное питание может быть получено или в полимерной форме, в которой белки, жиры и углеводы представлены как сложные молекулы, или как элементная диета, в которой аминокислоты обеспечивают азот, а олигосахариды служат источником углеводов.
Полимерное питание полезно, когда жир и белок нормально перевариваются.
Наиболее часто используемые составы («lsocal», "Ensure", "Ultracal", "Osmolite , "Precision LR") могут обеспечить адекватное содержание белка, жира и калорийность 1—2 ккал/мл.
Высоте содержание жира в полимерных составах улучшает вкус, когда их дают перорально.
Опасность диареи от полимерных составов невелика, так как в них содержится мало лактозы и они характеризуются низким остатком и низкой осмолярностью.
Составы, содержащие клетчатку (например, "Enrich", "Ultracal", "Jevity", "Complete В"), помогают отрегулировать эвакуацию из кишечника.
Характеристики широко доступных энтеральных составов приведены в табл. 16.3.
Элементы диеты, состоящие из олигосахаридов как источников углевода и аминокислот как источников азота ("Vivonex", "Vital-HN" и "Travasorb"), фактически не содержат жира или лактозы и имеют мало остаточного материала.
Поэтому они требуют минимального переваривания и идеальны для пациентов с синдромом короткого кишечника, воспалительной болезнью кишки и панкреатической недостаточностью.
Низкая вязкость этих составов делает их полезными для питания через еюностому и тонкий катетер-зонд.
К сожалению, такие средства очень дороги, а их высокая осмоляльность предрасполагает к диарее, несмотря на низкое остаточное содержание.
Должны быть также добавлены необходимые жирные кислоты.
Хотя специфические преимущества отдельных составов при конкретных заболеваниях не были убедительно продемонстрированы, в табл. 16.4 приведен список средств энтерального питания с общими показаниями к их применению.
Применяя гипертоническое (550— 850 моем) зондовое питание, сначала вводят наполовину разбавленный раствор со скоростью от 25 до 50 мл/ч.
При этой скорости введения с дискомфортом, вздутием живота и диареей сталкиваются редко.
Если отмечается диарея, предпочтительнее снизить скорость введения, чем далее разбавлять питание.
Однако длительное применение такого метода задерживает введение полного количества калорий и протеина.
Изотонические смеси лучше начать вводить без разведения, но со сниженной вдвое скоростью.
Через 12—24 ч следует повысить скорость введения до обычных 100—150 мл/ч, требуемых для полной поддержки питания.
Типы зондов
Гастростомическим трубкам свойственны устойчивое положение и большой калибр.
Их значительный просвет позволяет вводить измельченные составы, что дает им преимущество перед еюностомой или назогастральными зондами, которые часто забиваются.
Хотя гастростомические трубки проходят в желудок непосредственно через брюшную стенку, они не предотвращают регургитации и аспирации.
Недавно стали популярны чрескожные гастростомические трубки (зонды "PEG"), которые вводят при помощи лапароскопической техники.
Это снижает риск "открытых операций" и расходы.
Питание через еюностому требует прямого хирургического введения катетера с небольшим просветом.
Еюностома предотвращает регургитацию и может быть впоследствии удалена (без повторной операции), после чего остается самостоятельно закрывающийся свищ.
Проблемы и осложнения энтерального питания
Наиболее общая проблема, с которой сталкиваются при применении энтерального питания, — предполагаемое "отсутствие переносимости".
Часто за этой оговоркой кроется нежелание начать попытку питания через зонд у пациента с умеренным вздутием живота или ослабленными перистальтическими шумами.
В других случаях на самом деле опасаются не столько непереносимости, сколько произвольного "желудочного остаточного объема" или вздутия живота вследствие слишком высокой начальной скорости введения питания.
Иногда энтеральное питание прерывают при таком низком желудочном остатке, как 90 мл (6 столовых ложек).
В целом желудочному остатку нужно уделять меньше внимания.
Для него следует предусматривать более широкие пределы объема с акцентом не на абсолютную величину, а на тенденцию изменений.
Очевидно, что остаток, который увеличивается каждый час точно на количество введенного питания, наводит на мысль о вероятности регургитации.
Опасность аспирации, наиболее тяжелого и угрожающего жизни осложнения энтерального питания, можно уменьшить с помощью непрерывного кормления с хорошо переносимой скоростью введения, расположения конца зонда в двенадцатиперстной кишке, предотвращения больших желудочных остатков и подъема головной части койки на 30°.
ТАБЛИЦА 16.5
ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ДИАРЕИ У БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ ЗОНД
Медикаментозная терапия: антибиотики
антациды (особенно содержащие магний) блокаторы гистамина средства, поддерживающие перистальтику (метоклопрамид, цизаприд) холинергические средства (физостигмин)
пероральные препараты, содержащие сорбитол (KCI, метоклопрамид, эликсир теофиллина)
хинидин
альфа-метил-допа
Кишечные инфекции:
Clostridium difficile
Тонкокишечная патогенная флора (токсигенная Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter)
Гипоальбуминемия
Ущемление, относящееся к ободочной и толстой кишке
Непереносимость лактозы
Основное заболевание (гипертиреоз)
Диарея встречается у 30—40 % пациентов и является частой причиной прерывания питания через зонд. (Интересно отметить, что диарея встречается у такого же процента пациентов в отделениях интенсивной терапии, которые не получают зондового питания.)
Большинство случаев диареи вызвано не самим энтеральным питанием, а параллельным использованием других лекарственных препаратов, гипоальбуминемией, основным заболеванием (например, гипертиреозом) или инфекцией тонкой кишки (табл. 16.5).
Если невозможно определить другую причину диареи, уменьшить частоту последней может снижение вводимого объема, осмолярности и содержания углеводов. (Поскольку часто встречается отсутствие толерантности к лактозе, клиницист должен удостовериться, что вводимая пища не содержит лактозы.)
В качестве контрмеры к питательному раствору добавляют пектин.
В отделениях интенсивной терапии причинами диареи нередко являются вызванный антибиотиками колит и инфицирование Clostridium difficile (см. главу 26 "Тяжелые инфекционные заболевания").
У больных, получающих питание через зонд, диарея может быть следствием бактериального инфицирования, поэтому препараты для питания через зонд должны храниться при комнатной температуре не дольше нескольких часов.
Следует регулярно промывать чистой водой мешки, трубки и зонды для введения питания и использовать надежные методы мытья рук при подготовке и введении энтерального питания, хотя нет доказательств того, что такие меры предупреждают диарею.
Назогастральные зонды часто закупориваются и требуют замены.
Этого можно избежать, если не вводить крупные фрагменты таблеток и промывать просвет зонда водой несколько раз в день.
Установки питательных зондов малого размера с использованием металлических проводников по возможности следует избегать, поскольку такие зонды опасны: осложнениями являются перфорация желудка и трансларингеальное введение зонда в легкие или в плевральную полость.
Нейтрализующее воздействие энтерального питания на рН может стимулировать рост патогенных бактерий, вызывающих желудочно-кишечные и легочные инфекционные заболевания.
Как это ни парадоксально, смеси, содержащие клетчатку, иногда вызывают фекальное ущемление из-за гипокинезии ободочной кишки и плохой перевариваемости волокон клетчатки.
Правильный диагноз затруднителен, так как у пациентов часто возникает обильная диарея, а ущемление наступает в поперечном или нисходящем отделе толстой кишки, недосягаемом для ректального исследования.
После того как диагноз подтвержден рентгеновским исследованием брюшной полости, с успехом применяют слабительные средства.