Составление программы инфузионной терапии

При условии, что ребенок не получает никакой энтеральной нагрузки, инфузионная терапия должна обеспечивать физиологическую потребность пациента в воде, электролитах и иных веществах, восполнять их дефицит и текущие патологические потери.

Обеспечение физиологических потребностей (ФП).

Наиболее точным способом расчета нормальных суточных (физиологических) потребностей ребенка в воде и ионах является определение их в зависимости от энергетических затрат организма. Однако, подобный метод требует использования очень сложных и дорогостоящих приборов, поэтому применяется только при специальных научных исследованиях.

Несколько менее точен расчет ФП в зависимости от площади поверхности тела пациента. Он используется некоторыми реаниматологами при проведении инфузионной терапии, но широко распространения не получил.

Самым популярным и удобным в практической медицине остается способ определения нормальных потребностей в воде и электролитах относительно массы тела (м.т.) ребенка.

Физиологическая потребность детского организма в воде в зависимости от возраста представлена в следующей табл. 15.5.:

Потребность в основных ионах относительно массы тела с увеличением возраста несколько уменьшается.

Устранение дефицита воды и ионов.

Наиболее простым и самым точным (при остро возникшей патологии) способом определения дефицита воды является вычисление разницы массы тела ребенка до заболевания и на момент обследования (весовой метод). Разница масс в килограммах будет соответствовать дефициту жидкости в литрах. Однако, если вес пациента до заболевания неизвестен, то данный способ использовать нельзя.

В различных литературных источниках приводятся математические формулы для расчета дефицита воды, основанных на разнице Ht, концентрации натрия и осмолярности до и на момент заболевания, но даже сами авторы соглашаются с тем, что полученные в результате вычислений цифры имеют большую погрешность и редко оказываются пригодными для практической деятельности. При больших потерях жидкости (дегидратация 2-3 степени) 2/3 дефицита воды возмещаются в первые сутки, а оставшаяся 1/3 - во вторые.

Расчет дефицита натрия можно произвести по следующей формуле: Дефицит Na⁺ (ммоль) = (140 - Na⁺ б) х М.Т. х К, где Na⁺б - концентрация натрия в плазме больного; К - коэффициент внеклеточной жидкости, который равен 0,5 у новорожденных, 0,3 у детей и 0,2 у взрослых.

Имеющийся дефицит калия складывается из двух составляющих - дефицита калия внутри- и внеклеточного. Дефицит калия в экстрацеллюлярной жидкости рассчитывается по формуле:

Дефицит К⁺ (ммоль) = (5 - К⁺б) х М.Т. х К,

где К⁺б - плазменная концентрация калия пациента, а К - коэффициент внеклеточной жидкости.

Для расчета дефицита калия в интрацеллюлярной жидкости используется другая формула:

Дефицит К⁺б (ммоль) = (80 - К+б) х М.Т.

где К⁺б - концентрация калия в эритроците у больного.

Устранение дефицита калия в организме производится растворами хлорида калия, разведенными растворами глюкозы (10-15%) до концентрации, не превышающей 1%. Причем, скорость введения 1% раствора хлорида калия не должна превышать 0.4 мл/мин. Введение калия при олигурии строго противопоказано!

Возмещение текущих патологических потерь.

Возмещение перспирационных патологических потерь обеспечивается введением изо- (5%) или гипотонических растворов сахаров в объеме, рассчитываемом следующим образом. В программу инфузионной терапии добавляют 10 мл/кг/сут на каждый градус при подъеме температуры тела свыше 37^оС. При наличии постоянного тахипноэ на каждые 10 дыхательных циклов в минуту сверх физиологической нормы следует добавлять 7-8 мл/кг/сут.

Оценка патологических потерь воды и электролитов из желудочно­кишечного тракта основана на сборе и измерении объема теряемой организмом жидкости и определении в ней концентрации основных ионов. Однако, подобная процедура в клинической практике часто бывает затруднена, поэтому врачи пользуются эмпирически выведенными цифрами, увеличивая инфузионную терапию на следующие объемы (Табл. 15.6.):

Восполнение патологических потерь из ЖКТ производится инфузией полиионных кристаллоидов, реже - коллоидов.

Устранение нарушений КОС

Прерогативой инфузионной терапии является коррекция метаболического ацидоза и метаболического алкалоза.

Метаболический ацидоз - это наиболее часто встречающееся нарушение кислотно-основного состояния, развивающееся вследствие различных функциональных и метаболических изменений в организме.

Основным способом коррекции метаболического ацидоза является лечение основного заболевания (восполнение ОЦК, нормализация микроциркуляции, устранение болевого синдрома, седация пациента, противовоспалительная терапия, обеспечение организма метаболическими субстратами и т.д.).

Коррекцию метаболического ацидоза введением гидрокарбоната натрия необходимо проводить только тогда, когда величины показателей КОС достигли критических значений и необходим выигрыш во времени для принятия иных указанных мер.

Метаболический алкалоз. Основными причинами сдвига реакции внутренней среды в щелочную сторону являются передозировка бикарбоната натрия, массивные потери желудочного сока с рвотой и гипокалиемия. Терапия метаболического алкалоза трудна и длительна, поэтому его легче предупредить, чем лечить. Профилактика развития подобного изменения КОС состоит в восполнении дефицита калия в организме, правильном и разумном применении инфузий буферных растворов, а также в нормализации функции ЖКТ.

Более подробно о нарушениях КОС и методах их коррекции изложено в главе 17.

Составление программы инфузионной терапии - процесс, состоящий из нескольких этапов:

1) Сбор анамнеза, осмотр больного, принятие решения о необходимости проведения ИТ.

2) Выбор и обеспечение доступа к сосудистому руслу.

3) Забор крови для экспресс-анализов.

4) Начальный этап ИТ, на который отводится от 40 минут до 2 часов. В этот период производят инфузию так называемого стартового раствора. Это может быть изотонический раствор глюкозы при наличии у пациента гипертонической дегидратации; полиионный кристаллоидный раствор при потерях из желудочно-кишечного тракта или коллоидный препарат, если у больного наблюдаются выраженные изменения гемодинамики (артериальная гипотензия в сочетании с выраженной тахикардией и анурией).

5) Основной этап ИТ, программа которого составляется по результатам проведенных анализов и в зависимости от реакции ребенка на начальную инфузию. Необходимо отметить, что объем и порядок запланированных вливаний при необходимости всегда может быть изменен врачом. Проведение инфузионной терапии ребенку с любой патологией требует интенсивного наблюдения, которое должно включать в себя оценку жизненно важных функций организма и, при возможности, мониторирование отдельных их показателей, а также проведение различных лабораторных и инструментальных исследований. При этом всегда надо помнить о том, что наиболее правильное решение принимается при обработке наибольшего объема информации.