Случай из практики: анестезия при биопсии мышцы

Что должен выяснить анестезиолог во время предоперационного исследования?

Первичные нервно-мышечные заболевания включают длинный перечень наследственных, воспалительных, эндокринных, метаболических и токсических нозологических форм.

У больных с мышечной слабостью в первую очередь необходимо оценить силу дыхательных мышц. Представление о легочном резерве можно составить, задав больному вопросы о степени его физической активности и об одышке. Если физическая нагрузка приводит к выраженной одышке, то показано исследование функции внешнего дыхания (глава 22). Дисфагия, регургитация, рецидивирующие пневмонии и вздутие живота сопряжены с высоким риском аспирации. Поражение сердца может проявляться аритмиями, пролапсом митрального клапана, кардиомиопатией. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях позволяет исключить нарушения проводимости. Рентгенологическое исследование позволяет оценить усилие вдоха, состояние легких и размер сердца, а также выявить расширение желудка (обусловленное поражением гладких мышц или вегетативной дисфункцией). Измерение концентрации натрия, калия, магния, кальция, фосфатов в плазме позволяет исключить метаболическую природу заболевания. Кроме того, следует исключить патологию щитовидной железы, гипофиза и надпочечников. Определение уровня КФК плазмы часто бывает неинформативным, но его выраженное повышение (в 10 раз) обычно свидетельствует о миопатии или полиомиозите.

Какую методику анестезии следует избрать?

Выбор анестезии зависит от состояния больного и характера операции. В большинстве случаев биопсию мышцы производят под местной или регионарной анестезией в сочетании с в/в седацией (например, низкие дозы мидазолама).

Какие лекарственные препараты безопасны для применения при общей анестезии?

Следует придерживаться принципов, излагаемых на протяжении всей этой главы. Основные цели: профилактика аспирации; предотвращение чрезмерного угнетения дыхания и кровообращения; отказ (по возможности) от применения миорелаксантов; отказ от использования лекарственных препаратов, провоцирующих злокачественную гипертермию. Нормальная реакция больного или членов его семьи на предшествующую общую анестезию не гарантирует такой же благоприятной реакции при последующей анестезии. Для индукции и поддержания анестезии можно использовать барбитураты (тиопентал или метогекситал), бензодиа-зепины (мидазолам), пропофол, опиоиды (альфен-танил) и закись азота. При повышенном риске аспирации показана интубация трахеи (см. выше). В случае необходимости для миорелаксации следует использовать недеполяризующие миорелаксанты короткого действия (атракурий или мивакурий). Сукцинилхолин может оказывать извращенное действие (например, миотонические сокращения, значительное увеличение продолжительности эффекта, II фаза блока), вызывать гиперкалиемию и провоцировать злокачественную гипертермию, поэтому от его применения следует воздержаться.