СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

Синусовой брадикардией называется частота сердечных сокращений менее 60 в минуту у взрослых, при которой формирование импульса происходит в синусовом узле.

Этиология

Снижение автоматизма синусового узла:

повышенный тонус блуждающего нерва;

лекарственные влияния;

гипоксемия;

физиологические причины, включая

врожденные,

физическое состояние,

гипотермию,

гипотиреоидизм.

Собственные заболевания синусового узла (синдром «слабости синусового узла»).

Типичные случаи

Отдельное явление при предоперационном обследовании.

наркотиков (особенно фентанила, суфентанила);

галотана;

бета-адренергических антагонистов;

блокаторов кальциевых каналов;

антихолинэстеразных препаратов;

альфа^-агонистов (клонидина, дексмедотомидина). Во время стимуляции блуждающего нерва:

тракция глаза или брюшины;

ларингоскопия и интубация;

катетеризация мочевого пузыря. Во время эпизодов гипертензии как барорецепторный рефлекс. В процессе спинальной или эпидуральной анестезии (не обязательно при высоком блоке). Электрошоковая терапия.

Профилактика

Премедикация антихолинергическими препаратами пациентов группы риска:

атропин в/м, 0,4 мг (у взрослых);

гликопирролат в/м, 0,2 мг (у взрослых).

Ранняя коррекция брадикардии: во время спинальной или эпидуральной анестезии лечение пациентов даже вне симптоматики;

гликопирролат в/в, 0,2—0,4 мг;

атропин в/в, 0,4—0,8 мг.

Следует избегать тракций брюшины или экстраокулярных мышц. Следует избегать манипуляций с каротидными синусами или давления на них.

Проявления

Брадикардия может хорошо переноситься, особенно если она развивается медленно.

Низкая частота сердечных сокращений:

ЭКГ;

пульсоксиметр;

артериальный доступ;

НАД-монитор;

пальпация периферического пульса. Гипотензия. У бодрствующего пациента:

тошнота, рвота;

изменения сознания. Соединительные или идиовентрикулярные выпадения сокращений.

Ситуации с похожими признаками

Артефакт монитора:

неисправность или отсоединение электрода;

неисправность функции монитора, считающей QRS или пульс. Мигрирующие сокращения (АВ-блок второй степени, Мобиц тип

I или II).

АВ-блок третьей степени. Предсердная фибрилляция или трепетание со снижением перфузии.

Как действовать

Убедитесь в факте брадикардии и оцените ее гемодинамическую значимость:

проверьте частоту сердечных сокращений запасным монитором; проверьте кровяное давление;

пропальпируйте периферический пульс. Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции:

брадикардия характерна для гипоксемического эпизода;

увеличьте FiO^ до 100%, прекратите подачу ингаляционных анестетиков;

если бодрствующий пациент затихает или теряет сознание,

поддерживайте проходимость дыхательных путей;

зовите на помощь.

Если брадикардия сопровождается тяжелой симптоматикой (глубокая гипотензия, потеря сознания, судороги):

адреналин в/в, 10 мкг болюсно, при необходимости повторяя с увеличением дозы;

раннее применение адреналина особенно важно у пациентов под спинальной или эпидуральной анестезией. Если брадикардию не удается купировать адреналином:

изопротеренол в/в инфузионно, 1—3 мкг/мин;

искусственный водитель ритма:

чрескожно;

чрезвенно (эффективно, но в чрезвычайных

обстоятельствах технически трудно). При необходимости начинайте СЛР (см. Ситуацию 2, Ос-

тановка сердца).

Если брадикардия сопровождается средневыраженной симптоматикой (незначительное снижение кровяного давления, тошнота, рвота или легкие изменения чувствительности):

эфедрин в/в дробно: 5—10 мг;

атропин в/в, 0,4 мг;

гликопирролат в/в, 0,2 мг;

повторить при необходимости.

Осмотрите операционное поле для выявления хирургических причин.

Если таковые выявлены, попросите хирургов прекратить провоцирующую стимуляцию.

Если брадикардия не влечет за собой очевидных физиологических последствий:

тщательнее следите за состоянием пациента;

проводите профилактическое лечение пациентов под спинальной или эпидуральной анестезией; синусовая остановка, асистолия или остановка сердца могут случиться внезапно.

Осложнения

Экстрасистолические формы аритмий.

Осложнения со стороны искусственного водителя ритма. Вторичные вследствие медикаментозной терапии аритмии и ги-пертензия.