Синдром шока

Шок — комплекс симптомов, характеризующих тяжесть состояния пациента и объясняющихся резким нарушением кровоснабжения органов и тканей, нарушением тканевого дыхания, развитием дистрофии, ацидоза и некроза тканей.

Ведущие симптомы шока:

• артериальная гипотония;

• олигурия (анурия);

• бледность и влажность (холодный пот) кожи;

• нитевидный пульс;

• психические нарушения.

Этиология. Симптомокомплекс развивается вследствие

воздействия на организм чрезвычайных раздражителей. Они могут поступать из внешней среды или быть эндогенного происхождения. Чаще всего причиной шока бывает боль. В зависимости от причин шоки различаются по названию, отражающему основные патофизиологические механизмы всей группы шоковых состояний.

Анафилактический — непереносимость антибиотиков, вакцин, укусов насекомых и др.

Гиповолемический: 1) явная кровопотеря (легочное, маточное, носовое, кишечное кровотечения), скрытая кровопотеря (разрыв аневризмы, травмы внутренних ор­ганов); 2) потеря жидкости — профузные поносы, рвота (перитонит, панкреатит), кишечные свищи; 3) белковые потери при ожогах, экссудативных энтеропатиях.

Инфекционно-токсический — сепсис (аборты), уросепсис, пневмония, гнойный холецистит.

Кардиогенный — инфаркт миокарда, миокардит, КМП.

Неврогенные — обморок, ортостатический коллапс.

Обструктивный — ТЭЛА, тампонада сердца, сдавле­ние полой вены, шаровидный тромб предсердия.

Эндокринный — острая надпочечниковая недостаточ­ность.

Травматический — травма.

Клиническая картина шока. Кроме вышеперечислен­ных ведущих симптомов шока, его клиническая картина определяется еще и причиной шока — заболеванием или травмой.

Симптомы будут изложены в характеристике каждого вида шока (см, ниже).

ДМИ. Повторное измерение АД, ЧДД, пульса, измерение почасового диуреза, температуры тела, ОАК, ЭКГ, БАК (лактацидоз).

Неотложная помощь — см. в соответствующих видах шока.

Анафилактический шок

Это остро развившееся проявление анафилаксии, ха­рактеризующееся тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Симптомы:

• чувство страха, беспокойства;

• головокружение;

• чувство нехватки воздуха, удушье;

• стеснение за грудиной;

• тошнота, рвота;

• резкая бледность;

• холодный липкий пот;

• нитевидный пульс;

• снижение АДс < 80 мм рт. ст.;

• угнетение и потеря сознания до 1 часа;

• тахикардия или брадикардия;

• поверхностное дыхание;

• судороги, парезы, параличи.

Возможны крапивница, отек Квинке.

Обследование, тактика и лекарственные препараты при

анафилактическом шоке.

Сбор анамнеза и жалоб.

Измерение частоты сердечных сокращений. Исследование пульса.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Аускультация при болезнях легких и бронхов. Назначение лекарственной терапии при аллергических заболеваниях и иммунопатологии.

Внутривенное введение лекрственных средств. Интубация трахеи.

Искусственная вентиляция легких.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 28

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Прекратить введение аллергена, извлечь жало насеко­мого.

Обеспечить проходимость дыхательных путей (интуба­ция, коникотомия — выполняет врач).

Придать ногам возвышенное положение.

Ингаляции 100% кислорода (не > 30 мин.); выше места инъекции наложить жгут.

Обколоть место инъекции 0,5 мл 0,1% адреналина гид­рохлорида (в разведении с изотоническим раствором на­трия хлорида 1:10), положить лед (кусочек).

0,5 мл 0,1% адреналина гидрохлорида п/к в другую часть тела.

Контроль АД, пульса.

4 мг дексаметазона в/в капельно с 100 мл физраствора.

2% р-р супрастина 2-4 мг в/м, при тяжелом течении в/в, но после стабилизации АД.

При бронхоспазме: 10—20 мл 2,4% эуфиллина в/в.

При тахикардии: 1 мл 0,06% коргликона с 10 мл физра­створа в/в.

Если шок на пенициллин: 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл изотонического р-ра в/м.

Для стабилизации АД: 1 мл 1% мезатона в/м или 200 мг (5 мл) допамина.

При необходимости — СЛР

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация на носилках в реанимацион­ное отделение после стабилизации АД. Если не удается вывести пациента из шока, — вызвать реанимационную бригаду.

Гиповолемический шок

Развивается вследствие кровопотери, профузной диа­реи, неукротимой рвоты, приводящих к потере тканевой жидкости, гипоксии и метаболическому ацидозу за счет снижения ОЦК.

Клиническая картина. Различают 4 степени обезвожи­вания и соответствующие симптомы.

Первая степень (гиповолемический шок 1 степени) 3% потери жидкости по отношению к массе тела.

Симптомы:

• жажда, сухость во рту;

• тошнота, одно-дву кратная рвота;

• стул — 3-10 раз в сутки;

• цианоз губ;

• субфебрильная или высокая температура тела.

Вторая степень — 4-6% потери жидкости.

Симптомы:

• жажда;

• сухость слизистой рта, кожи;

• акроцианоз;

• судороги в икроножных мышцах;

• олигурия;

• артериальная гипотензия;

• тахикардия;

• снижение тургора кожи;

• 3-10 кратная рвота;

• стул 10-20 раз в сутки;

• температура тела нормальная.

Третья степень — 7-10% потери жидкости.

Симптомы:

• сухость слизистых и кожи;

• цианоз;

• значительное снижение тургора тканей;

• афония;

• олиго- или анурия;

• одышка, тахикардия;

• АД снижено;

• температура тела нормальная.

Четвертая степень — более 10% потери жидкости.

Симптомы:

• гипотермия;

• анурия;

• тотальный цианоз;

• тонические судороги;

• прекращение рвоты и диареи.

Дифференциальный диагноз

Необходимо установить диагноз острой кишечной ин­фекции, пищевой токсикоинфекции, холеры. Следует ис­ключить диагноз хирургической патологии, связанной с кровотечением.

Симптомы и величина ОЦК при гемморагическом шоке

Неотложная помощь

Основной принцип неотложной помощи — первичная регидратация.

1- я степень обезвоживания

Оральная дегидратация — медленное питье небольши­ми глотками 1 л теплой (38-40 °С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида.

Можно применять питье инфузионных полиионных ра­створов с добавлением 40% глюкозы из ампул.

2- я степень обезвоживания

Энтеральная регидратация, которой предшествует про­мывание желудка. Жидкость вводится капёльно через зонд в желудок или толстый кишечник.

II-III-IV степени обезвоживания

Инфузионная регидратация.

На капельное введение жидкости переходить после нор­мализации пульса и рабочих цифр АД.

Применяются полиионные жидкости с добавлением 20­40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения рас­четной потери жидкости.

Примечание. Прессорные амины и сердечные глюкозиды противопока занны!

При наличии судорог на фоне алкогольно-абстинентно­го синдрома (делирия) внутривенно ввести 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% раствора лазикса (фуросемида).

Кровотечение

При внутреннем кровотечении — холод на живот. Вве­сти внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида и внутримышечно 2-4 мл 1% раствора викасола.

При наружном кровотечении — наложение жгута, по­вязки, те же гемостатики.

Примечание. Сердечные глюкозиды, сосудосуживающие лекарственные средства не применяются во избежание усиления кровотечения.

Тактика фельдшера

Все пациенты госпитализируются в специализирован­ные отделения стационаров.

Транспортировка на носилках с опущенной вниз головой (при тяжелой кровопотере).

Инфекционно-токсический шок

Причинами шока чаще других инфекций бывают: менингококковая, грибковая и кишечная, а также другие ин­фекции при тяжелом их течении.

Симптомы в зависимости от степени компенсации

I степень:

• высокая лихорадка;

· возбуждение;

• одышка, тахикардия;

• нарушение сознания;

• гипервентиляция;

• очаг инфекции в организме;

• гипотензия.

II степень:

• заторможенность, депрессия;

• гипотермия;

• пульс нитевидный;

• тахикардия.

III степень:

• цианоз;

• гипотермия;

• нарушение сознания;

• анурия;

• пульс нитевидный;

• тоны сердца глухие;

• АДс — 50 мм рт.ст. и ниже;

• интоксикация.

Неотложная помощь

При гипертермии

Трамадал 5% — 2 мл в/в.

Преднизолон — 2 мг/кг.

При судорогах

Диазепам 0,5% — 2-4 мл в/в.

Магния сульфат 25% — 5-10 мл в/м.

Внутривенно струйно (I степень): гидрокортизон 50 мг/кг или преднизолон 10 мг/кг или реополиглюкин 400 мл.

Внутривенно струйно (II степень): гидрокортизон 75 мг/кг или преднизолон 20 мг/кг, декстроза 400 мл или реополиглюкин 400 мл в/в капельно, если нет эффекта — лазикс 1-2 мг/кг, в/в, преднизолон 2-5 мг/кг в/в, в/м.

Тактика фельдшера

После оказания неотложной помощи и стабилизации АД — госпитализировать пациента в специализированное отде­ление. Если АД не стабилизировано, вызвать спецбригаду для транспортировки и продолжения лечения в машине скорой помощи.

Кардиогенный шок (КШ)

Кардиогенный шок является одним из наиболее тяже­лых осложнений острого инфаркта миокарда, диффузного миокардита, КМП.

Резкое нарушение кровоснабжения органов и тканей связано со снижением сердечного выброса, уменьшением ОЦК, спазмом периферических артерий, внутрисосудис­той коагуляцией (расстройство капиллярного кровотока).

Клиническая картина. Различают три формы кардио­генного шока.

Рефлекторная форма шока (болевой коллапс)

• АДс около 90-100 мм рт.ст.

• Снижение периферического сопротивления.

• Синусовая брадикардия.

• Боль!

Степень тяжести КШ

в зависимости от клинических признаков

Истинный кардиогенный шок

• АДс < 80-90 мм рт. ст.

• Низкое пульсовое давление (инспираторная, «тихая» одышка (30-50 дыханий в 1 мин.) без хрипов, клокотания);

• внезапное начало одышки;

• артериальная гипотензия;

• боль в грудной клетке;

• цианоз или бледность верхней половины туловища;

• акцент II тона над легочной артерией.

При острой среднетяжелой форме:

• артериальная гипотензия;

• дыхательная и правожелудочковая недостаточность;

• признаки инфаркта легкого.

При рецидивирующей форме — повторные приступы немотивированного удушья, одышки.

В анамнезе — тромбофлебит, пороки сердца, после­операционный период, длительная иммобилизация.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать ТЭЛА надо от инфаркта миокарда, сердечной и бронхиальной астмы (см. табл. 32, 33).

Объем обследования, тактика и лекарственные препара­ты при ТЭЛА.

Сбор жалоб и анамнеза.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сердцебиений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Измерение частоты дыхания.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани.

Подкожное введение лекарственных средств и растворов.

Внутримышечное введение лекарственных средств и ра­створов.

Внутривенное введение лекарственных средств.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Ингаляционное введение лекарственных средств и кис­лорода.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда.

Таблица 31

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

В случае клинической смерти — СЛР длительно. Интубация трахеи и длительная ИВЛ со 100% кислородом При спонтанном дыхании — длительная оксигенотерапия 100% увлажненным кислородом.

ДиффдиагнозТЭЛА и ИМ

Диффдиагноз ТЭЛА, СА и БА

1 мл 1% морфина гидрохлорида; 0,5 мл — 0,1% атропина сульфата в/в медленно.

30-60 мг преднизолона в 10 мл физраствора в/в струйно.

10 000 ЕД гепарина п/к, 0,25 г аспирина разжевать и проглотить.

10 мл 2,4% эуфиллина с 10 мл физраствора в/в (для предупреждения бронхоспазма).

При низком АД — 1 мл 1% мезатона в/м.

Тактика фельдшера

Вызов реанимационной бригады. Следить за АД, ЧСС, пульсом. Транспортировка пациента в реанимационное от­деление.

Ожоговый шок

Ожоги — повреждение организма термической, хими­ческой или лучевой энергией.

Различают 4 степени ожога по тяжести клинической картины. При обширных ожогах развивается болевой и ожоговый шок — при поражении 15-20% поверхности тела и 10% при глубоких ожогах. В основе развития шока — резкое уменьшение объема циркулирующей плазмы.

Симптомы ожогового шока зависят от стадии шока (см. табл. 34).

Таблица 34

Стадии шока

Обследование, тактика, лекарственные препараты при термических ожогах нескольких областей тела неуточнен­ной степени.

Сбор жалоб и анамнеза.

Измерение частоты дыхания.

Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Внутримышечное введение лекарственных средств и ра­створов.

Внутривенное введение лекарственных средств.

Эндотрахеальное введение лекарственных средств.

Установка воздуховода.

Отсасывание слизи из носа.

Искусственная вентиляция легких.

Массаж сердца.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 35

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Обезболивание — 1 мл 1% морфина гидрохлорида вме­сте с 10 мл физраствора в/в (омнопон, промедол). Детям и старикам вводить очень медленно (остановка дыхания).

На ожоговые раны наносится аэрозоль «Пантенол», «Ги­позоль» и другие.

1 мл 1% димедрола в/м для усиления анальгезирующего действия.

При длительной (до 30 мин) транспортировке — 800 мл полиглюкина в/в струйно, если > 30 мин — еще 400 мл. Стабилизировать АД.

Местно

При термических ожогах прекратить воздействие пла­мени: погасить пламя, набросив на пострадавшего одеяло, плотную ткань или погрузить пострадавшего в воду.

Пораженный участок поливать струей холодной воды.

Примечание. Нельзя промывать водой ожоговые поверхности при ожогах, вызванных негашеной известью, серной кис­лотой, фосфором, напалмом.

Одежду удалять, разрезав ее.

При поражении электрическим током — прервать цепь электрического тока: убрать пробки, выключить рубиль­ник, отвести провод сухой палкой, перерубить провод то­пором. Изолировать себя от земли, встав на сухую доску и Т. д.

При признаках клинической смерти — СЛР.

При химических ожогах — обливание места ожога 10­30 мин водой, асептическая повязка.

Тактика фельдшера

Все пострадавшие госпитализируются в ожоговый центр или реанимационное отделение. Транспортировка осуще­ствляется очень осторожно в положении на той части тела, которая не повреждена.

Травматический шок

Травматический шок — остро развившееся и угрожа­ющее жизни состояние, которое наступает вследствие тя­желой травмы и характеризуется прогрессивным наруше­нием деятельности всех систем организма.

Эректильная фаза шока характеризуется психомотор­ным возбуждением, бледностью кожи, потливостью, та­хикардией. АД — нормальное.

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нару­шениями кровообращения и дыхания.

Развивается Шок I, II, III степени.

Клиническая картина шока (см. табл. 36).

Клинические признаки шока

ВНИМАНИЕ! Признаки ОДН вследствие западения языка или аспирации: беспокойство, резкий цианоз, потливость, хриплое, аритмичное дыхание.

Внутривенное вливание плазмосодержащих растворов (при снижении АДс ниже 90 мм рт.ст.): гемодез, полиглюкин (не >1,5 л), желатиноль, раствор Рингера, изото­нический раствор натрия хлорида и другое.

При невозможности провести инфузионную терапию — уложить пациента в положение Тренделенбурга с опущен­ным головным концом ложа, а при отсутствии переломов придать и ногам вертикальное положение.

Остановка наружного кровотечения с помощью тугой повязки, тампонирование раны, наложение кровоостанав­ливающего зажима, жгута.

Обезболивание: местное, выполняется врачом (осторожно! в возрасте старше 60 лет и при черепно-мозговой травме) 2 мл 5% трамала в/м или вместе с морфина гидрохлори­дом и 10 мл физиологического раствора в/в медленно. При двигательном возбуждении — 1-2 мл диазепама.

Иммобилизация поврежденных конечностей с помощью транспортных шин проводится при необходимости всем пострадавшим независимо от состояния.

Тактика фельдшера

Бережный вынос (вывоз) пострадавшего и госпитали­зация. Пациента уложить на носилки на спину (голова — в сторону), на живот (голова — в сторону), на бок, согнув нижнюю ногу, — это зависит от характера повреждения и делается с целью предупреждения аспирации.

ВНИМАНИЕ! Допускается транспортировка до полно­го выведения из шока, так как кровопотеря, гемоп­невмоторакс и т. д. усугубляют шок.

Электрошок (электротравма)

Электротравма — повреждение тканей пациента при контакте с оголенным электрическим проводом, пораже­нии молнией. На коже после их воздействия остаются так называемые электрознаки — участки ожога.

Симптомы шока зависят от степени шока.

Симптомы:

I степень

• Судорожные сокращения мышц.

• Сознание сохранено.

II степень

• Судорожное подергиванце мышц.

• Потеря сознания.

• Дыхание, кровообращение не нарушено.

III степень

• Потеря сознания.

• Нарушение жизненных функций.

IV степень

• Клиническая смерть.

Неотложная помощь

I степень

Обязательная госпитализация.

Наблюдение.

II степень Госпитализация.

При появлении экстрасистол — 2 мл 2% раствора ли­докаина в/в.

III степень

ИВЛ.

Оксигенотерапия.

Антиаритмическая терапия: верапамил, лидокаин, но­вокаинамид и другие.

Противосудорожные: диазепам 10 мг или сульфат маг­ния 25% 10 мл в/в медленно.

Кордиамин при гипотонии в/м.

IV степень

Комплекс СЛР (и при транспортировке). ИВЛ со 100% кислородом.

Тактика фельдшера

Срочная госпитализация в реанимационное отделение.

Эндокринный шок — острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз)

Аддисонический криз — опасное осложнение хрониче­ской надпочечниковой недостаточности.

Развивается он вследствие резко выраженного несоот­ветствия между уровнем кортикостероидов в организме и повышенной потребностью в них.

Способствуют развитию криза: острые инфекционно­воспалительные процессы, хирургические вмешательства, беременность и роды, прекращение заместительной тера­пии, алкогольная интоксикация, лечение снотворными, мочегонными, морфином.

Срок развития криза — от нескольких часов до нескольких суток.

Симптомы:

• резкая общая слабость, прострация;

• потеря аппетита;

• тошнота, рвота, понос (с кровью);

• бронзовый (темно-серый) цвет кожи, особенно на от­крытых участках;

• боли в животе;

• напряжение мышц брюшной стенки;

• снижение тургора кожи;

• запавшие глаза;

• пульс нитевидный;

• падение АД вплоть до коллапса (АДс до 60 мм рт. ст., АДд не определяется);

• галлюцинации, бред, судороги.

Неотложная помощь

Оксигенотерапия.

30“40 мг преднизолона или 125 мг гидрокортизона в/в. 1-2 мл 20% (10%) кофеина бензоата или 2 мл 25% корди­амина в/в.

Тактика фельдшера

После оказания помощи — срочная госпитализация па­циента в терапевтическое (эндокринологическое) отделение. При тяжелом шоке — в реанимационное отделение.