<<
>>

Синдром нарушения целостности кожных покровов. Раны

Ведущие симптомы:

• боль (при огнестрельных ранах вначале не ощуща­ется);

• зияние краев раны;

• кровотечение.

Этиология. Автомобильные и мототравмы, падение с высоты, удары, преднамеренные ранения режущими, ко­лющими предметами, стрелковым оружием.

Клиническая картина

Раны головы. В области волосистой части головы ча­ще встречаются ушибленно-резаные, реже — резаные, рубленые.

При ранениях носа возможны значительные носовые кровотечения (в зависимости от характера раны). При обширных повреждениях могут встречаться значительные нарушения областей лица, сопровождающиеся обильным кровотечением из полостей носа и рта. В этом случае у людей в бессознательном состоянии может возникнуть ас­фиксия.

Раны шеи. При ранении шеи с повреждением крупных кровеносных сосудов наблюдается профузное кровотече­ние или образование пульсирующей гематомы при узком раневом отверстии, над которой выслушивается систоли­ческий шум «волчка» (свидетельство повреждения круп­ного сосуда).

Ранение сосудов зачастую сопровождается поврежде­нием гортани, глотки, трахеи, пищевода.

При повреждении гортани и трахеи истекает из раны пенистая кровь, появляются кровохарканье и признаки подкожной эмфиземы. При повреждении пищевода — за­труднения при глотании, кровь во рту при срыгивании.

Раны груди. Тяжелое общее состояние, боль в груди, усиливающаяся при дыхании, кашле.

Жалобы на чувство стеснения в груди. Одышка. Кожа бледная с цианозом, тахикардия, прогрессирующее сни­жение АД.

Возможна асимметрия грудной клетки с отставанием одной из сторон в дыхании. Наблюдаются присасывание воздуха, пенящаяся кровь с пузырьками воздуха на вдохе. При ранении бронха — кровохарканье. При развитии под­кожной эмфиземы — крепитация при нежной пальпации.

Аускультативно — влажные хрипы, при гемотораксе (или при напряженном пневмотораксе) — отсутствие ды­хания.

Ранение сердца. Могут преобладать симптомы массив­ной кровопотери или тампонады сердца.

Симптомы кровопотери:

• выраженная бледность;

• тахикардия;

• тоны сердца четкие;

• признаки гемоторакса.

Симптомы тампонады сердца:

• резкая бледность;

• цианоз лица, шеи;

• набухание вен шеи;

• тоны сердца глухие или не прослушиваются;

• брадикардия, аритмия;

• признаки одностороннего гемо-, пневмоторакса.

Раны живота. Проникающие раны живота при повреж­дении кишечника характеризуются истечением желчи, ки­шечного содержимого в рану или эвентрацией кишечника.

При ранении перенхиматозных органов — признаки внут­реннего кровотечения (бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, поверхностное дыхание, нитевидный пульс, снижение АД). При излиянии в брюшную полость более 500 мл крови — притупление в отлогих областях живота.

Раны конечностей. Рана может быть осложнена по­вреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сопровождается Повреждением суставов, сухожилий, пе­реломами костей.

При повреждении крупного сосуда — обильное наруж­ное кровотечение. Если же кровотечения нет (при узком раневом отверстии), на первый план выступают явления острой непроходимости сосуда (ишемия, усиление боли), что способствует развитию анаэробной инфекции).

Неотложная помощь

Остановка кровотечения (артериальный жгут, пальце­вое прижатие сосуда в ране, давящая повязка) (см. рис. 23).

Защита раны от загрязнения: снятие одежды, удаление частей одежды, но не отломков кости, асептическая по­вязка (предварительно обработать края раны — сбрить волосы, очистить кожу 0,5% р-ром нашатырного спирта, эфиром, затем 1% иодонатом), можно обработать спир­том, водкой, одеколоном.

При переломе костей черепа с повреждением мозга при задержке транспортировки — обкалывание краев раны раствором пенициллина, наложение на рану асептической повязки с раствором хлоргексидина 0,05% (димексида), с новокаином 0,5%.

Рис.

23. Пальцевое прижатие артерий на протяжении: а — сонной артерии; б — подключичной артерии; в — плечевой артерии; г — брюшной аорты

Холод вокруг раны.

При прочих ранах — засыпать рану стрептоцидом, ксе­роформом, пенициллином для удлинения срока ПХО раны.

ВНИМАНИЕ! Руки фельдшера должны быть в чис­тых перчатках. Касаться ими раны нельзя!

Введение противостолбнячной сыворотки 3000 ЕД и ана­токсина 0,5-1 мл (предварительно — в/к проба с разве­денной 1:100 сывороткой, папула до 0,5 см — показание к введению сыворотки).

При анафилактическом шоке — адреналин, преднизолон (см. «Синдром шока»).

При вывихах и переломах — иммобилизация При укушенных ранах — асептическая повязка!

При отравленных ранах (укусы змей и прочее) — жгут выше раны (каждые 20 минут ослаблять), — удалить жало пинцетом.

Кровососная банка на место укуса, промыть рану ра­створом перекиси водорода или иодонатом.

Сухая стерильная повязка.

При микротравмах — капля жидкости Новикова или клея БФ-6 на ранку.

При ранах головы:

• устранение асфиксии (в положении на спине рас­крыть рот роторасширителем, языкодержателем вытянуть и зафиксировать язык);

• тугая тампонада ран полости рта и вокруг введенно­го воздуховода;

• применение гемостатической губки;

• тугая тампонада носа при сильном кровотечении (см. «Протоколы действий фельдшера»).

При ранах шеи:

• при ранении сонной артерии — прижатие артерии пальцем и тугая тампонада раны стерильными сал­фетками.

Использовать прием сдавления сонной артерии с по­мощью пелота, наложенного на рану и плотно прибинто­ванного с помощью эластического бинта или жгута Эс­марха (бинтование через плечо противоположной сторо­ны, приведенное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе руке). Использовать для этой цели шину Крамера, моделированную по форме головы и шеи.

При кровотечении из подключичной артерии — рез­кое отведение назад одновременно обеих рук до соприкос­новения лопаток.

При ранениях трахеи с асфиксией — удаление круп­ных сгустков и интубация трахеи через рану.

При ранениях пищевода — запретить прием чего-либо через рот, наложить стерильную повязку.

При подкожной эмфиземе средостения — грудную клетку не бинтовать!

При проникающих ранениях груди — ингаляции кис­лорода.

При кровотечении вследствие ранения сердца — сроч­ное начало инфузионной терапии, наложение окклюзион­ной повязки на рану.

Тяжело протекает интоксикация продуктами горения с развитием острой дыхательной недостаточности (асфиксии), ОСИ и летальным исходом.

Неотложная помощь

Оксигенотерапия вначале проводится 100% увлажнен­ным кислородом через маску ингалятора.

Интубация трахеи и перевод пострадавшего на ИВЛ (иногда — трахеостомия).

Тактика фельдшера

Экстренная госпитализация в ожоговую палату трав­матологического отделения стационара.

Термические ожоги кожного покрова

Ведущие симптомы в зависимости от степени ожога

I степень:

• гиперемия, отек кожи;

• жгучая боль.

II степень:

• пузыри на коже с серозной жидкостью и ярко-розо­вым дном;

• болезненное дно пузырей.

III степень:

• некроз кожи до сосочкового слоя;

• наличие белесого или светло-коричневого струпа;

• снижение болевбй чувствительности.

IV степень:

• Некроз кожи и тканей, расположенных глубже соб­ственной фасции;

• острая токсемия;

• ожоговый шок.

Клиническая картина. Тяжесть клиники ожога зависит от площади ожога, которая определяется по правилу «де­вяток» или «ладони». Поверхность тела делится на части, площадь которых равна или кратна 9%:

• голова, шея — 9%;

• верхняя конечность — 9%;

• нижняя конечность — 18%;

• задняя поверхность туловища — 18%;

• передняя поверхность туловища — 18%;

• промежность — 1 %.

Площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверх­ности тела.

Осложняется ожог ожоговым шоком (см. «Ожоговый шок»).

Неотложная помощь

Прекратить действие поражающего фактора.

Поливать ожоговую поверхность холодной (20-25 “С) во­дой в течение 10 минут.

Разрезать и удалить одежду с обожженных участков кожи.

Снять кольца с пальцев при ожоге кистей.

На рану нанести аэрозоль «Пантенол», «Гидозоль».

При первой степени ожога. Обезболивание наркоти­ческими и ненаркотическими анальгетиками и введение седативных лекарственных средств.

Противошоковые мероприятия.

Тактика фельдшера

Госпитализации подлежат пострадавшие, имеющие:

• ожоги II степени на площади более 10%;

• ожоги III степени на площади более 3-5%;

• ожоги IV степени;

• ожоги лица, кистей, стоп, промежности;

• электроожоги.

Госпитализируются пациенты в ожоговые палаты хи­рургического стационара.

Химические ожоги кислотами (серной, соляной)

Ведущие симптомы:

• коагуляционный некроз (струп);

• цвета струпа: темно-серый, черный (соляная кисло­та), серо-сапфировый (соляная кислота), желтый (азотная кислота), зеленоватый (уксусная, карболо­вая кислоты).

Неотложная помощь

ВНИМАНИЕ! Эффективность первой помощи тем выше, чем раньше она оказана.

Длительное промывание пораженной поверхности про­точной водой (20-40 мин.).

Наложение асептической повязки.

Обезболивание: наркотические и ненаркотические аналь­гетики, седативные лекарственные средства.

Химические ожоги щелочами (каустической содой, негашеной известью)

Ведущие симптомы:

• влажный некроз кожи;

• мягкая влажная корка белого цвета;

• глубокие повреждения;

• боль в месте воздействия;

• интоксикационный синдром.

Неотложная помощь

Прекращение действия щелочи.

Промывание проточной водой 20-40 мин.

ПОМНИТЕ! При ожогах негашеной известью водой промывать нельзя. Промывать жидким вазелином, оливковым маслом.

Обезболивание (см. выше).

Асептическая повязка.

Тактика фельдшера при химических ожогах

Транспортировка пострадавшего в травматологическое отделение стационара.

Перегревание

См. раздел «Синдром коматозных состояний — гипер­термическая кома».

Переохлаждение

Это воздействие на организм пониженной температуры во внешней среде.

Симптомы зависят от стадии (степени) переохлаждения.

Ведущие симптомы

I стадия — аэродинамическая:

• заторможенность;

• затруднение, скандирование речи;

• скованность движений;

• сохранение способности к самостоятельным переме щениям.

II стадия — ступорозная:

• резкая заторможенность;

• дезориентация, неконтактностъ;

• бледность, мраморный рисунок кожи;

• ригидность мышц — поза «скрючившегося» человека;

• отсутствие самостоятельных движений;

• брадикардия, гипотензия;

• редкое, поверхностное дыхание.

III стадия — судорожная или коматозная:

• отсутствие сознания;

• утрата реакции зрачков на свет;

• тонические судороги;

• выраженная брадикардия (ЧСС считать не < 30 се­кунд);

• отсутствие АД (не определяется);

• редкое поверхностное дыхание, патологическое — типа Чейн-Стокса.

Неотложная помощь

I стадия

Предотвратить дальнейшее охлаждение — поменять одежду на сухую, завернуть в обычное одеяло или специ­альное одеяло («космическое»).

Ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы вме­сте с 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Дать горячий сладкий чай, кофе (в полевых условиях — 100 мл водки при условии исключения дальнейшего охлаждения).

Исключить физическую активность пострадавшего.

В случае длительной транспортировки применить ак­тивное наружное согревание (см. II стадию).

II стадия .

Предотвратить дальнейшее охлаждение (см. I стадию).

Начать активное наружное согревание — использовать согревающие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и другое, поместив их над местами проекции крупных кро­веносных сосудов. Теплая ванна наиболее эффективна.

Инфузия подогретых до 40-42 °С растворов 5% глюко­зы, реополиглюкина, изотонического раствора.

ВНИМАНИЕ! Холодные растворы не вводить. Горя­чее питье, если пациент в состоянии глотать. ВНИМАНИЕ! Алкогольные напитки запрещаются.

При длительной транспортировке (сельская местность) активное согревание должно начинаться на промежуточ­ном этапе (ферма, жилой дом и т. д.) до подъема темпера­туры в прямой кишке до 34-35 °С.

Лучший эффект при использовании ванны с горячей водой. Инфузия 200 мг раствора дофамина в 400 мл 5% ра­створа глюкозы или реополиглюкина (так как возможно развитие сердечно-сосудистой недостаточности при актив­ном согревании).

III стадия

Предотвратить дальнейшее охлаждение (см. I стадию). Активное наружное согревание (см. II стадию). Интубация трахеи (предварительно ввести седуксен 0,3 мг/кг массы тела (оксибутират).

Начать ИВ Л с 100% кислородом.

Начать активное внутреннее согревание — инфузии подогретых до 40-42 °С растворов 5% глюкозы, изотони­ческого раствора, реополиглюкина.

ВНИМАНИЕ! Холодные растворы не вводить!

Возможно промывание желудка водой с температурой 40-42° С или помещение пациента в ванну с горячей водой.

Примечание. Начальная температура воды в ванне долж­на быть не более 10-15 °С и повышается на 5-10 °С в час до температуры воды 40-42 °С.

При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать СЛР (см. соответствую­щий протокол).

Тактика фельдшера

Госпитализация пострадавшего в хирургическое отде­ление. В пути следить за гемодинамикой пациента.

Отморожение

Отморожение является результатом местного воздей­ствия холода. Основные факторы патогенеза — сосудис­тые изменения: длительный сосудистый спазм, наруше­ние микроциркуляции, тромбообразование, трофические расстройства. В течении отморожения различают скрытый и реактивный периоды.

Скрытый период — период гипотермии. Глубину пора­жения установить нельзя.

Ведущие симптомы:

• бледно-синюшная, холодная кожа;

• снижение или отсутствие тактильной и болевой чув­ствительности;

• чувство онемения;

• боль при растирании или согревании.

Реактивный период — наступает через несколько ча­сов после согревания.

Ведущие симптомы:

• боль;

• отек ткани;

• гипертермия;

• местный цианоз;

• пузыри с серозным содержимым (затем — геморра­гическим).

При отморожении пальцев целиком (некроз всей тол­щи кожи):

• черный цвет кожи;

• влажная гангрена через неделю;

• вялость, безучастность к окружающему;

• брадикардия;

• снижение АД;

• снижение температуры тела (ниже 36 °С).

Неотложная помощь

Прекратить дальнейшее охлаждение (снять тесную обувь, одежду, нарушающие кровоток).

Провести массаж пораженного участка.

ВНИМАНИЕ! Растирание снегом запрегцаетсяї

Наложить сухую согревающую асептическую повязку. Дать внутрь 325 мг аспирина и (или) ввести внутривен­но 5000 ЕД гепарина (при отсутствии противопоказаний).

При длительной транспортировке (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе активное наружное согревание водой 40-42 °С. Горячее питье, пища.

Инфузия 400-500 мл теплого раствора реополиглюкина вместе со 100 мг трентала.

При появлении боли — введение анальгетиков.

В реактивный период. Наложение асептической повяз­ки. Симптоматическая терапия.

Тактика фельдшера

Госпитализация в хирургическое отделение стациона­ра. При локальных отморожениях I степени — в травм­пункт.

<< | >>
Источник: Шелехов К.К.. Фельдшер скорой помощи. 2009

Еще по теме Синдром нарушения целостности кожных покровов. Раны:

  1. СТАФИЛОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
  2. ДРУГИЕ МИКОБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
  3. Ведение послеоперационного периода
  4. Акушерские кровотечения
  5. Г
  6. К
  7. Реанимация и интенсивная терапия при комах.
  8. Классификация черепно-мозговой травмы
  9. столбняк (патогенез, клиника, диагностика, лечение)
  10. Травмы нервной системы