Синдром коматозных состояний

Коматозное состояние (кома) — полное отсутствие со­знания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раз­дражители и расстройство функций жизненно важных ор­ганов и систем.

Ведущие симптомы:

• нарушение сознания (утрата);

• отсутствие болевой чувствительности;

• отсутствие других рефлексов.

Этиология. Причины коматозных состояний разнообразны. Наиболее часто встречающиеся комы: апоплексическая (ге­моррагический и тромбоишемический инсульты, алкоголь­ная, гипергликемическая (при недостатке инсулина), пе­ченочная (при циррозе печени), уремическая (вследствие почечной недостаточности), эпилептическая, надпочечни­ковая, тиреотоксическая, гипотиреоидная и другие.

Клиническая картина. Коматозные состояния разви­ваются остро или постепенно. При постепенном развитии выделяют так называемый прекоматозный период или со­стояние, когда сознание еще сохраняется.

Особенности клинической картины каждого из коматозных состояний изложены в соответствующих параграфах и в табл. 39.

На приведенной схеме предложено обследование паци­ента в коме (рис. 12).

Диагностика коматозных состояний

Рис.

Оценка тяжести комы по шкале Глазго

Критерий Баллы

1. Открывание глаз:

• произвольное 4

• на окрик 3

• на боль 2

• отсутствует 1

2. Двигательные реакции:

• выполняемые по команде 6

• отталкивание раздражителя 5

• отдергивание конечности 4

• аномальное сгибание 3

• аномальное разгибание 2

• отсутствуют 1

3. Речевая реакция:

• правильная речь 5

• спутанная речь 4

• бессловесные выкрики 3

• отсутствует 2

4. Реакция зрачков на свет:

• нормальная 5

• замедленная 4

• неравномерная 3

• анизокория 2

• отсутствует 1

5. Реакция черепно-мозговых нервов:

• сохранены все 5

• отсутствует ресничный рефлекс 4

• отсутствует роговичный рефлекс 3

• отсутствует окулоцефальный рефлекс 2

(«глаза куклы»)

• отсутствует рефлекс с бифуркации трахеи 1

6. Судороги:

• отсутствуют 5

• локальные 4

• генерализованные преходящие 3

• непрерывные 2

• полное расслабление 1

7. Спонтанное дыхание:

• нормальное 5

• периодическое 4

• центральная гипервентиляция 3

• аритмические, или гиповентиляция 2

• апноэ 1 35 баллов — коматозного состояния нет.

7 баллов — ситуация определяется как смерть мозга.

Дифференциальный диагноз

По характерным симптомам можно предположить при­чину комы (какая кома).

Рис. 13. Схема дифференциальной диагностики предположительных причин коматозных состояний

В таблице клинических критериев дифференциальной диагностики коматозных состояний (см. табл. 40) симптомы сгруппированы соответственно коматозному состоянию.

Обследование, тактика и лекарственные препараты при коме неуточненной.

Сбор анамнеза и жалоб.

Визуальный осмотр общетерапевтический.

Пальпация общетерапевтическая.

Перкуссия общетерапевтическая.

Аускультация общетерапевтическая.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Исследование пульса.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Измерение частоты дыхания.

Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью ана­лизатора.

Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-­полоски.

Определение наличия психоактивных веществ в моче с помощью тест-полоски.

Определение наличия психоактивных веществ в слюне с помощью тест-полоски.

Назначение лекарственной терапии при неуточненных заболеваниях.

Внутривенное введение лекарственных средств.

Установка воздуховода.

Отсасывание слизи из носа.

Коникотомия.

Интубация трахеи.

Искусственная вентиляция легких.

Эндотрахеальное введение лекарственных средств.

Массаж сердца.

Катетеризация кубитальной и других периферических вен.

Ингаляторное введение лекарственных средств и кисло­рода.

Клинические критерии дифференциальной диагностики коматозных состояний

Катетеризация мочевого пузыря.

Промывание желудка.

Зондирование желудка.

Электроимпульсное воздействие при патологии сердца и перикарда.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 41

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Общие мероприятия

Уложить пациента на спину, положив под лопатки валик.

Повернуть голову на бок (выпрямить дыхательные пути).

Освободить от стесняющей одежды.

При наличии дыхательных расстройств

Отсосать патологическое содержимое ротовой полос­ти, носа.

Начать ингаляцию 60-100% кислорода масочным спо­собом.

ИВЛ экспираторными методами или с помощью мешка Амбу.

Симптоматическая терапия (см. соответствующие раз­делы).