Синдром хронической боли в сердце (стенокардия)

Боль в Сердце является симптомом не только заболева­ний сердца, но и других органов (рефлекторная боль).

Ведущий симптом — кардиалгия (боль в сердце).

Этиология. Кардиалгия бывает коронарогенной (вслед­ствие нарушения коронарного кровотока).

К некоронарогенным кардиалгиям относятся заболева­ния сердца (перикардиты, пороки сердца, миокардиты, гипертоническая болезнь, кардиомиопатия, миокардиодистрофия, нейроциркуляторная дистония).

Причинами кардиалгии бывают заболевания легких и плевры (трахеит, сухой плеврит, пневмония, инфаркт лег­кого, первичная опухоль плевры), пищевода (эзофагит, рак пищевода, диафрагмальная грыжа), позвоночника (ос­теохондроз шейного отдела; фибромиалгия и другие). .

Клиническая картина стенокардии. Стенокардия — при­ступообразная боль в. области сердца, вызванная нару­шением коронарного кровотока или некоронарогенными причинами.

Коронарогенная стенокардия относится к ишемической болезни сердца. Вследствие атеросклероза суживается про-

Классификация болей в сердце

свет коронарных сосудов, уменьшается доставка кислорода к мышце сердца, нарушается метаболизм.

Приступ боли в сердце, как правило, возникает после физического напряжения, эмоционального фактора, а в тя­желых случаях — даже во время сна (стенокардия покоя).

Боль возникает за грудиной площадью в ладонь. Она носит сжимающий, пекущий, давящий характер, иррадиирует в левое плечо, подмышечную область, иногда — в челюсть.

В молодом возрасте приступ сопровождается симпто­мами вегетативного характера: чувство страха смерти, бледность кожи, поверхностное дыхание. В пожилом воз­расте боли могут быть неопределенного характера (тя­жесть в левой половине грудной клетки). При объектив­ном обследовании возможны одышка, сердцебиение, арит­мия, повышение, снижение или без изменений АД, тахикар­дия (брадикардия), приглушенность тонов сердца. Приступ обычно длится 3-5 минут и после приема нитроглицерина заканчивается через 1-2 минуты.

Необходимо диагностировать нестабильные стенокардии.

Таблица 12

Дифдиагноз стенокардии

Если из анамнеза выясняется, что приступы болей воз­никли впервые не более 1 месяца назад, — это впервые возникшая стенокардия.

О прогрессирующей стенокардии надо думать, если сте­реотип приступа у пациента нарушился (возникает при меньшей, чем всегда, физической нагрузке, не помогает обычная доза нитроглицерина).

Ранняя постинфарктная стенокардия — возникшая в течение 2 недель после острого инфаркта миокарда.

Спонтанная стенокардия (вариантная) возникает от разных причин: выход из теплого помещения на холод, ветер.

ДМИ. ОАК (без патологии). БАК — холестеринемия.

ЭКГ — признаки преходящей ишемии в виде заострен­ных высоких зубцов Т в нескольких отведениях или —

а б

Рис. 3. Электрокардиограмма:

а — во время приступа стенокардии; 6 — после его окончания снижения (реже — подъема) сегмента S-Т; отрицательно­го зубца Т (см. рис. 3).

После купирования приступа боли изменения на ЭКГ исчезают (см. рис. 3).

ЭКГ с нагрузкой — если обычная ЭКГ в норме.

ЭКГ — мониторирование.

Коронарография

По показаниям — рентгенологическое исследование.

Дифференциальный диагноз

Важно отличать стенокардию напряжения (ИБС) от астено-невротической (НЦД).

Характерные симптомы астено-невротической стенокардии:

• боль колющая, тянущая, ноющая с точной локали­зацией боли (указывает пальцем), кардиофобия;

• локализация боли — область соска, верхушка сердца;

• боли длительные (часы и дни);

• вегетативные реакции — чувство «замирания» или бурной, эмоциональной реакции, слабость, утомля­емость, головная боль;

• возраст пациентов — 20-30 лет;

• кожа, пульс, АД — в пределах нормы.

Исключающие признаки:

• увеличение сердца (УЗИ, рентгенография);

• диастолический шум;

• блокады сердца, постоянная мерцательная аритмия;

• хроническая сердечная недостаточность.

В табл. 14 «Дифференциально-диагностические крите­рии...» кратко изложены характерные признаки коронарогенной (стенокардия) и некоронарогенных кардиалгии.

Объем мероприятий фельдшера.

Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический. Исследование пульса.

Измерение частоты сердечных сокращений. Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Измерение частоты дыхания.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Исследование уровня тропонина в крови с помощью эк­спресс-тестов (см. приложение).

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях сердца и перикарда.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Ингаляционное введение лекарственных средств и кис­лорода.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Неотложная помощь при приступе стенокардии

Дать увлажненный кислород; 1 таблетку нитроглицерина сублингвально.

Если нет эффекта: через 3-5 минут повторно — нитро­глицерин (1 таблетку сублингвально).

Нет эффекта: через 3-5 минут — еще 1 таблетку (но всего не более трех).

Нет эффекта: под контролем АД ввести внутривенно медленно 2-4 мл 50% раствора анальгина (или 2 мл 5% р-р трамала) с 10 мл физиологического раствора.

Нет эффекта:

• ввести внутривенно 1 мл 1% р-ра морфина гидро­хлорида с 10 мл физраствора и рассматривать при­ступ как признак инфаркта миокарда;

• дать разжевать 0,25 ацетилсалициловой кислоты.

Примечание. При снижении АДс (< 100 мм рт. ст.) прекра­тить применение нитроглицерина.

Таблица 13

Лекарственные препараты

Для уменьшения головной боли от приема нитрогли­церина дать валидол сублингвально, горячий чай, молсидомин, цитрамон.

При сильной головной боли заменить нитроглицерин на сиднофарм или корватон.

При наличии выраженной тахикардии, аритмии — (β-адреноблокаторы: анаприлин 20-40 мг сублингвально, атенолол, метапролол (противопоказаны при бронхиальной астме и АДс тропанина в крови с помощью эк­спресс тестов (см. приложение)

Рис. 4. Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда по стадиям: а — первая стадия; б — вторая стадия; в — третья стадия; г — четвертая стадия (приближение S-Т к изолинии)

Дифференциальный диагноз

В первую очередь необходимо отличать инфаркт мио­карда от тяжелого приступа стенокардии.

См. табл. 14, 15, 16.

Объем обследования и тактика фельдшера при нео­сложненном ИМ.

Сбор анамнеза и жалоб.

Измерение частоты дыхания.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Исследование пульса.

Измерение артериального давления на периферичес­ких артериях.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях нижних дыхательных путей и легочной ткани.

Внутривенное введение лекрственных средств.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Экспресс-исследование уровня тропанина в крови.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Неотложная помощь (ИМ)

Строгий физический и эмоциональный покой.

Нитроглицерин по 0,4-0,5 мг сублингвально повторно (через 3-5 минут), если АДс > 100 мм рт. ст.

Оксигенотерапия.

Обезболивание: нейролептанальгезия — 0,005% раствор фентанила 2 мл внутривенно в 10 мл физиологического раствора, 0,25% раствор дроперидола в 10 мл физиологи­ческого раствора или наркотические анальгетики — 1% раствор морфина гидрохлорида в 10 мл физиологи­ческого раствора внутривенно.

Для восстановления коронарного кровотока и ограни­чения зоны ишемии — 10000 ЕД гепарина внутривенно струйно, 0,25 г ацетилсалициловой кислоты — раз­жевать.

Дифдиагноз инфаркта миокарда и стенокардии

Дифференциально-диагностические критерии заболеваний, проявляющихся синдромом острых болей в области сердца

Лекарственные препараты

Примечание. При подозрении на ИМ не вводить спаз­молитики (папаверин, но-шпа, платифиллин), они ухуд­шают состояние кровотока в зоне некроза.

При непереносимости нитроглицерина, анальгетиков можно использовать местную анальгезию закисью азота через аппарат АН-8 (см. в протоколах действия).

Тактика фельдшера

Запретить прием пищи. После адекватного обезболи­вания срочно транспортировать пациента на носилках в блок интенсивной терапии кардиологического стационара. При транспортировке — наблюдать за состоянием пациента и при необходимости оказывать помощь. Если не удается вывести пациента из состояния шока, — вызвать на себя кардиологическую бригаду. Неотложную помощь и такти­ку фельдшера при других причинах интенсивной боли см. в соответствующих синдромах.