Сестринская помощь пациенту с тяжелой ЧМТ

? Вызвать скорую помощь.

? Уложить пациента с приподнятым головным концом на 10-150, голову повернув набок (улучшить венозный отток от мозга и предотвратить аспирацию рвотных масс и крови при носовом кровотечении).

? Остановить кровотечение из раны волосистой части головы асептической давящей повязкой.

? Освободить от стесняющей одежды.

? Обеспечить свободный доступ воздуха.

? Дождаться приезда скорой помощи.

Доврачебная помощь.

? Уложить пострадавшего на носилки с возвышенным головным концом, голову повернуть набок;

? Обработать рану кожными и раневыми антисептиками и наложить антисептическую давящую повязку.

? Дать антипиретики.

? Иммобилизировать голову (мешочками с песком, ватно-марлевым кольцом и т.д.).

? Начать ингаляцию кислорода.

? Начать инфузию плазмозаменителей.

? Ввести в/в р-р эуфиллина, р-р сульфата магния.

? Измерить и контролировать АД, ЧДД, ЧСС.

? Госпитализировать в нейрохирургический стационар.

Приемное отделение нейрохирургического стационара (чаще – реанимационное отделение).

? Вызвать врача-нейрохирурга или травматолога.

? Вызвать лаборанта (для определения Нb, эритроцитов) и рентгентехника.

? Вызвать перевязочную медсестру (для осмотра раны и ее перевязки).

? Измерить и контролировать АД, ЧДД, ЧСС.

? Выполнять назначения врача: подготовка к операции ПХО раны или трепанации черепа, люмбальной пункции. Введение АС, противовостолбнячного иммуноглобулина.

? Приготовить все для определения группы крови по системе АВ0 и Rh – фактор.

? Заполнить паспортную часть карты стационарного больного и журналы движения больных.

? Провести проверку на педикулез (при выявлении паразитов побрить и провести санобработку).

? Транспортировать на каталке в реанимационное отделение или операционную.

Сестринская помощь пациентам перед трепанацией черепа.

? побрить голову;

? поставить очистительную клизму;

? поставить катетер в мочевой пузырь;

? забинтовать ноги эластичным бинтом;

? провести премедикацию по назначению анестезиолога.

Из-за тяжести состояния пациента эти манипуляции часто проводят в операционной (кроме очистительной клизмы).

Сестринская помощь пациентам после трепанации черепа.

I.

? транспортировка из операционной в горизонтальном положении, голова повернута набок (если больной не интубирован);

? оценить степень сознания (без сознания, отвечает на вопросы, выполняет команды);

? переложить в теплую постель;

? положить пузырь со льдом к голове;

? подключить к аппаратам жизнеобеспечения (ИВЛ, инфузия);

? измерить и контролировать АД, ЧДД, ЧСС, ЦВД;

? контролировать количество и качество отделяемого по дренажам;

? выполнять назначения врача.

II. Через 3 часа.

? Придать пациенту полу сидячее положение в постели, повернуть набок;

? Провести массаж спины, крестца, ягодиц;

? Заставить пациента глубоко вдохнуть, покашлять (если он в сознании);

? Выполнять назначения врача (анальгетики, антибиотики, инфузионная терапия, дегидратация).

III. 1 – 3 сутки.

Сестринская помощь зависит от степени нарушения сознания, дыхания, гемодинамики, терморегуляции, но всегда:

? Полу сидячее положение в постели;

? Переворачивать каждые 2 часа и обрабатывать кожу

антисептиками с целью предотвращения пролежней;

? Санация трахеи и бронхов через интубационную трубку или трахеостому у пациентов на ИВЛ или стимуляция кашля, вибрационный массаж спины, раздувание резиновых игрушек пациентами в сознании и самостоятельным дыханием. ЛФК (с целью профилактики гипостатической пневмонии);

? Проводить перевязку раны и уход за дренажами (с целью профилактики нагноения);

? Проводить профилактику копростаза и пареза кишечника:

- поставить зонд в желудок для эвакуации содержимого,

- поставить очистительную клизму при вздутии живота.

? Проводить профилактику тромбоза глубоких вен нижних

конечностей и ТЭЛА;

- массировать икроножные мышцы и мышцы бедер,

- бинтовать ноги эластичным бинтом,

- проводить ЛФК для конечностей (если пациент в сознании) или пассивные движения в суставах ног и рук (если пациент без сознания).

? Проводить профилактику стоматита и паротита:

• помочь чистить зубы,

• обрабатывать рот антисептиком (р-р тетрабората натрия в глицерине).

? Промывать мочевой пузырь раствором уросептика, если у

больного постоянный катетер в мочевом пузыре, с целью

профилактики восходящей уроинфекции (см. урок №19).

? Диета зависит от общесоматического состояния. Зондовое

питание у пациентов без сознания.

? Измерять и контролировать АД, ЧДД, ЧСС, ЦВД, диурез.

? Выполнять назначения врача.

Уход за временной металлической трахеостомой.

Оснащение:

• Стерильная внутренняя трубка трахеостомы.

• Стерильные средние салфетки и шарики.

• Стерильный бинт.

• Стерильные пинцеты - 2 шт.

• Кожный антисептик.

• Емкость с раствором дезинфектанта для трахеостомической трубки.

• Емкость для использованного материала.

• Стерильные перчатки.

Алгоритм манипуляции.

• Вымыть руки.

• Надеть стерильные перчатки.

• Извлечь внутреннюю трубку трахеостомы и погрузить ее в

• раствор дезинфектанта

• Ввести в трахеостому стерильную внутреннюю трубку и зафиксировать её.

• Снять салфетки вокруг трахеостомы.

• Сменить загрязненную тесемку.

• Обработать кожу вокруг трахеостомы и рану раствором кожного антисептика.

• Наложить стерильные салфетки в виде «штанишек» на рану.

• Снять перчатки и погрузить их в раствор дезинфектанта для перчаток.

• Провести гигиеническую обработку рук.

Примечание:

1. Смену внутренней трубки трахеостомы проводят по мере загрязнения, но не реже 1 раза в сутки.

2. Предстерилизационную обработку трахеостомической трубки проводят в режимах обработки хирургических инструментов.

3. Кожные антисептики:

• 70% спирт этиловый;

• 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата;

• 1% раствор йодоната.

Санация трахеи и бронхов через трахеостому

Оснащение:

• Стерильный катетер.

• Электроотсос.

• Стерильный глицерин.

• Оснащение для обработки трахеостомы.

Алгоритмы манипуляции:

вымыть руки,

• надеть стерильные перчатки,

• вынуть стерильный катетер из пакета,

• присоединить к отсосу,

• смазать катетер стерильным глицерином - конец, который

• вводится в трахеостому,

• извлечь внутреннюю трубку из трахеостомы и погрузить ее в раствор дезинфектанта

• ввести катетер в трахеостому на глубину 10-15 см,

• включить электроотсос с разряжением 25 мм Нg,

• провести отсасывание в течение 15 сек.,

• извлечь катетер для восстановления дыхания и через 3 мин.

• удалить катетер и погрузить его в дезраствор,

• ввести стерильную внутреннюю трубку в трахеостому и зафиксировать её,

• провести уход за трахеостомой при показаниях (см. выше),

• снять перчатки и погрузить их в раствор дезинфектанта

• провести гигиеническую обработку рук

Примечание:

- Во время санации трахеи и бронхов возникает кашель. Во время кашля необходимо извлечь катетер из трахеи и прикрыть трахеостому салфеткой – во избежание разбрызгивания гноя, слизи.

- Ввести в трахеостому 10-15 мл стерильного физ.раствора каплями непосредственно перед отсасыванием, при густой слизи.

- Дезинфекция и очистка электроотсоса по инструкции.

Формы нарушения сознания при черепно-мозговой травме.

• Сознание не нарушено (ясное) - больной ориентирован во времени и пространстве, дает развернутые ответы на вопросы.

• Оглушение - форма помрачения сознания и его опустошение (затруднение восприятия внешних воздействий, понижение волевой активности, затруднение запоминания текущих событий).

• Умеренное оглушение - сохранен речевой контакт, но ответы не развернуты.

• Глубокое оглушение - дезориентирован, не знает что?, где?, когда?.

Односложный ответ: «да», «нет».

• Сопор - патологическая спячка. Человек спит, но по просьбе открывает глаза, двигает конечностями.

• Кома - «глубокий сон». Наибольшая степень патологического торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, выпадением отдельных рефлексов на внешние раздражители, расстройством регуляции жизненно-важных функций.

• Умеренная кома- пациент не открывает глаза на звук, но локализует боль, координированными движениями. Брадикардия, АД повышено или нормальное.

• Глубокая кома – пациент на боль реагирует хаотическими движениями. Тахикардия, снижение АД, тахипноэ.

• Терминальная кома – у пациента нет контакта с внешним миром зрачки широкие. Нарушения дыхания, острая сосудистая недостаточность:

АД и пульс на периферических артериях не определяется.

Критерии тяжести комы отражены в шкале ком Глазго.

Оценка состояния сознания производится путём суммарного подсчёта баллов из каждой подгруппы.

15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания,. 13-14 - оглушению, 9-12 - сопору, 3-8 –коме.

Примечание: Корреляция между показателями шкалы Глазго и летальности при коме высоко достоверна. Количество баллов от 3 до 8 соответствует летальности 60%, от 9 до 12 - 2%, от 13 до 15 - 0% (Д.Р.Штульман, Н.Н. Яхно, 1995).