Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок

Методические рекомендации комитета по сепсису

Начало интенсивной терапии: интенсивная терапия начинается безотлагательно у пациентов с гипотензией или признаками органной гипоперфузии.

Целями терапии являются:

•????ЦВД 8—12 мм рт. ст.;

•????диурез l 0,5 мл/кг/ч;

•????насыщение кислородом (сатурация) смешанной венозной крови > 70%.

В случае если не удается добиться сатурации смешанной венозной крови > 70% при ЦВД 8—12 мм рт. ст., начинайте трансфузию эритроцитарной массы до достижения уровня гематокрита > 30% и/или начинайте инфузию дофамина/добутамина.

Диагностика: кровь для микробиологического исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Необходимым минимумом забора являются 2 пробы, взятые из вен верхних конечностей с интервалом 30 мин. Оптимальным является забор 3 проб крови, что существенно повышает возможность выявления бактериемии. При необходимости осуществляется забор материала для микробиологического исследования из предполагаемого очага инфекции (спинномозговая жидкость, моча, секрет нижних дыхательных путей и пр.).

Антибактериальная терапия: проводится в первые часы после установления диагноза «сепсис», базируется на основе следующих принципов:

•????спектр предполагаемых возбудителей в зависим ости от локализации первичного очага;

•????уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга конкретного ЛПУ;

•????условия возникновения сепсиса — внебольничный или нозокомиальный;

•????тяжесть состояния больного, оцененная по наличию ПОН или APACHE II.

Оценка эффективности проводимой антибактериальной терапии осуществляется не ранее чем через 48—72 ч.

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом

* При высоком риске инфицирования MRSA следует учитывать целесообразность присоединения ванкомицина (Эдицина) или линезолида к любому режиму терапии.

Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом

Рекомендации по этиотропной терапии сепсиса

1 ОЧ — оксациллиночувствительные штаммы.

2 ОР — оксациллинорезистентные штаммы.

3 Левофлоксацин (Таваник), моксифлоксацин (Авелокс), офлоксацин, пефлоксацин (Абактал), ципрофлоксацин.

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

1 При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в 2 раза.

2 Суточная доза может вводиться в 1 или 2—3 введения.

Терапия грибкового сепсиса: возможности адекватной терапии грибкового сепсиса ограничены в настоящее время тремя препаратами — амфотерицином В, флуконазолом (Дифлюканом) и каспофунгином.

Амфотерицин В может применяться в виде оригинального препарата или его липосомальной формы. Последний препарат обладает существенно более низкой токсичностью по сравнению с оригинальным препаратом.

Каспофунгин является новым препаратом, обладающим высокой активностью в отношении возбудителей острого диссеминированного кандидоза.

Применение антибактериальной терапии не означает необходимости одновременного назначения противогрибковых препаратов с целью профилактики инфекции, вызванной грибами (категория доказательности С). Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза рекомендуется только для пациентов с высоким риском возникновения этого осложнения, в частности у хирургических пациентов с повторной перфорацией кишечника.

Активность азолов равна активности амфотерицина В (категория доказательности А). При этом необходимо учитывать наличие резистентности к азолам у С. krusei (природная) и у C. glabrata (приобретенная). У пациентов, которые получают продолжительные повторные курсы антигрибковой терапии, часто выделяют C. albicans, резистентные к азолам. Имеются данные о целесообразности назначения амфотерицина В в режиме стартовой терапии у пациентов с нестабильными гемодинамическими показателями (категория доказательности С).

Комбинированное применение азолов и амфотерицина

В не улучшает результатов лечения инвазивного кандидоза (категория доказательности B).

Хирургическое лечение сепсиса: необходимо выявить очаг инфекции и, если возможно, провести его хирургическую санацию.

Инфузионная терапия: см. «Начало интенсивной терапии».

Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и прежде всего — сердечного выброса. Для инфузионной терапии практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы.

Вазопрессоры: низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус. Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с септическим шоком. Нецелесообразно назначение допамина в низких дозировках с нефропротективной целью.

Вазопрессин назначается в случаях неэффективности инфузионной терапии и использования вазопрессоров.

Этот препарат не является заменой вазопрессорам и не может использоваться как препарат выбора для увеличения перфузионного давления.

Инотропная поддержка: добутамин — препарат выбора для увеличения сердечного выброса и доставки кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки.

Алгоритм выбора адренергических средств

Кортикостероиды: необходимо отказаться от необоснованного эмпирического назначения преднизолона и дексаметазона.

Использование гидрокортизона в дозах 240—300 мг/сут на протяжении 5—7 дней в комплексе терапии септического шока позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики, отмены сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью. В отсутствие лабораторных доказательств о развитии относительной надпочечниковой недостаточности к использованию гидрокортизона в дозе 300 мг/сут (на 3—6 введений) следует прибегать при рефрактерном СШ или при необходимости введения для поддержания эффективной гемодинамики высоких доз катехоламинов.

Активированный протеин С, Зигрис: введение АПС (дротрекогин-альфа (Зигрис) активированный) в дозировке 24 мкг/кг/ч в течение 96 ч снижает риск летального исхода.

Показания — сепсис, сопровождающийся острой ПОН, с высоким риском смерти, при отсутствии риска кровотечения (противопоказание).

Трансфузия эритроцитарной массы: концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90—100 г/л.

Респираторная поддержка: необходимо использовать концепцию «безопасной» ИВЛ, в соответствии с которой ИВЛ малоагрессивна при соблюдении следующих условий:

•????пиковое давление в дыхательных путях (PIP) ниже 35 см водн.

•????инспираторная фракция кислорода (FiO2) ниже 60%;

•????ДО (Vt) менее 10 мл/кг;

•????неинвертированное соотношение вдоха к выдоху;

•????применение вспомогательных режимов респираторной поддержки;

•????применение маневров открытия альвеол.

Прон-позиция может иметь эффект у наиболее тяжелых пациентов.

Начало снижения параметров респираторной поддержки возможно при регрессе патологического процесса в легких (остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме, пневмонии) и устранения септического очага, поддерживающего системную воспалительную реакцию. «Отучение» от вентилятора необходимо проводить строго по протоколу.

Нутритивная поддержка: при ее проведении целесообразно использовать следующие рекомендации:

•????энергетическая ценность питания — 25—30 ккал/кг массы тела в сутки;

•????белок—1,3—2 г/кг/сут;

•????глюкоза — 30—70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л;

•????липиды — 15—20% небелковых калорий.

Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24—36 ч более эффективно, чем с 3—4 х суток интенсивной терапии.

Контроль гликемии: необходимо стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах 4,5—6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5—1 ЕД/ч) для поддержания нормогликемии (4,4—6,1 ммоль/л). Контроль концентрации глюкозы — каждые 1—4 ч, в зависимости от клинической ситуации.

Внутривенные иммуноглобулины: использование в/в иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость.

Целесообразно использовать комбинацию IgG и IgM (Пентаглобин). Стандартный режим дозирования заключается во введении 3—5 мл/кг/сут в течение 3 дней подряд.

Профилактика тромбоза глубоких вен: имеющиеся данные в настоящее время подтверждают, что профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом. С этой целью могут использоваться как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ). Эффективность и безопасность НМГ выше, чем нефракционированного гепарина.

Профилактика образования стресс-язв ЖКТ: профилактическое применение блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы в 2 и более раз снижает риск осложнений. Основное направление профилактики и лечения — поддержание pH желудочного сока выше 3,5 (до 6). При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем применение Н2блокаторов.

Экстракорпоральная детоксикация: гемодиализ показан при острой почечной недостаточности вследствие тяжелого сепсиса. В других случаях целесообразно использовать гемоплазмофильтрацию.