Сахарный диабет

•????Симптомы диабета: полиурия, полидипсия, полифагия, потеря в весе, повышение уровня глюкозы в плазме крови > 11,1 ммоль/л при случайном определении.

•????Уровень глюкозы в плазме крови натощак (не менее 8 ч голодания) > 7 ммоль/л.

•????Уровень глюкозы в плазме крови > 11,1 ммоль/л при проведении теста толерантности к глюкозе через 2 ч после приема 75 г глюкозы.

Примечание:

•???уровень глюкозы в плазме крови натощак < 6,1 ммоль/л — норма;

•????уровень глюкозы натощак l 6,1 < 7 ммоль/л — нарушение толерантности к глюкозе;

•????уровень глюкозы натощак l 7 ммоль/л — предварительный диагноз сахарного диабета.

Классификация сахарного диабета

Выделяют:

•????латентный или «скрытый» сахарный диабет (нарушение толерантности к глюкозе);

•????патологический тест толерантности к глюкозе;

•????предиабет (группы статистического риска) — тест толерантности к глюкозе — в норме, но в анамнезе была гипергликемия; женщины, у которых при беременности — сазарный диабет (СД), а потом — норма; родители страдают СД;

•????явный диабет — инсулинозависимый (I тип), инсулинонезависимый (II тип):

— степень тяжести:

легкая;

средняя;

тяжелая;

— состояние компенсации:

компенсация;

субкомпенсация;

декомпенсация.

Отдельно выделяют СД беременных: нарушенная толерантность к глюкозе, впервые выявленная при беременности.

Показания для проведения теста толерантности к глюкозе (в т.ч.

•????наличие диабета у родственников;

•????спонтанные аборты в анамнезе;

•????врожденные уродства у детей от предыдущих беременностей;

•????рождение детей массой > 4,5 кг;

•????ожирение;

•????глюкозурия (после оценки уровня гликемии —полная реабсорбция при уровне до 8,88 ммоль/л);

•????гликемия натощак l 6,1 < 7 ммоль/л.

Легкое течение — компенсация достигается только диетой. Средняя степень тяжести — ком пенсация достигается диетой, п/о сахароснижающими препаратами или инсулином. Тяжелое — компенсация достигается инсулинотерапией, имеют место поздние осложнения (микроангиопатии, нейропатии).

Компенсация — под влиянием лечения достигается аглюкозурия и нормогликемия в течение суток.

Субкомпенсация — содержание глюкозы в сыворотке крови не более 13,9 мм оль/л, глюкозурия — не более 50 г/сут при отсутствии ацетонурии.

Декомпенсация — уровень глюкозы > 13,9 ммоль/л, глюкозурия > 50 г/сут, различная степень ацетонурии (кетоз).

Тактика периоперационного ведения больных с сопутствующим сахарным диабетом

Желательно выделять 5 групп хирургических больных:

•????больные с легкой формой СД — обычная подготовка к операции, если дефицит массы тела > 20—25% от должного — компенсация энтерально парентеральным питанием;

•????больные, компенсация СД у которых достигается п/о препаратами. Обратить внимание, какой дозой достигается компенсация — насыщающей (токсичность — консультация эндокринолога) или поддерживающей (правильно). При выполнении полостных операций —перевод на простой инсулин ???за неделю до операции. Малые операции (если будет сохранена возможность приема пищи) выполняют при наличии состояния компенсации от приема таблетированных средств;

•????больные с СД средней степени тяжести или тяжелым, компенсация которого достигается введением инсулина.

Малые операции (сохранение возможности приема пищи) проводят на обычной для больного инсулинотерапии.

•????больные без диабетического анамнеза, т.е. больные, у которых диабет выявлен при поступлении в хирургическое отделение. Плановую операцию отменяют, полное обследование, лечение. При достижении компенсации больной попадает в одну из 3 вышеперечисленных групп;

•????больные со скрытой инсулиновой недостаточностью — латентный СД и/или предиабет. Необходим мониторинг гликемии и глюкозурии, в раннем послеоперационном периоде и во время операции возможны гипергликемия и глюкозурия.

Общие положения:

•????все операции у больных СД проводят только в стационаре;

•????плановые операции выполняют утром в начале недели.

У больных в состоянии компенсации:

•????биогуаниды (глибутид и др.) отменяют за неделю до плановой операции (опасность метаболического ацидоза);

•????после полостных операций больные с СД должны наблюдаться в ОРИТ;

•????при дефиците массы тела до 25—20% от должного необходимо энтерально парентеральное питание, содержащее до 375 г глюкозы в сутки в соответствии с дозой инсулина;

•????чем выше гликозилированного Hb, тем больше угроза гипоксического повреждения органов и тканей во время операции;

•????тяжелое течение СД сопровождается хроническим ДВС-синдромом.

В дооперационном периоде необходимо:

•????провести осмотр окулиста (глазное дно — зеркало микроциркуляции), кардиолога, эндокринолога;

•????добиться нормализации всех видов обмена — углеводного, белкового и жирового;

•????определить содержание гликозилированного Нb (не обладает О2транспортной функцией);

•????при возможности:

— поддерживать уровень глюкозы крови между 5—10 ммоль/л;

— нормализовать нарушения водного баланса, добиться нормоволемии;

— наладить мониторинг уровня глюкозы крови в до- и послеоперационном периоде;

— избегать гипо- и гипергликемии.

Накануне и в день оперативного вмешательства необходимо:

•????назначить обычную дозу инсулина на ночь накануне операции;

•????начать введение 10% глюкозы, содержащей на каждый литр 10 ммоль калия хлорида и 8—32 ЕД инсулина со скоростью ? 125 мл/ч.

В послеоперационном периоде необходимо определить концентрацию глюкозы крови и при необходимости провести коррекцию выявленных нарушений.

Осложнения сахарного диабета

•????Кетоацидоз.

•????Атеросклероз:

— цереброваскулярная форма;

— инфаркт миокарда;

— кардиом иопатия.

•????Микроангиопатия:

— ретинопатия;

— нефропатия.

•????Автономная нейропатия:

— ортостатическая гипотензия;

— тахикардия в покое;

— парез желудка (тошнота, рвота);

— импотенция;

— асимптоматическая гипогликемия;

— синдром внезапной смерти (может встречаться в п/о периоде).

•????Сенсорная нейропатия:

— ночной дискомфорт в конечностях;

— синдром запястного канала.

•????Синдром тугоподвижности сустава (трудно показать язык).

•????Отечная склеродермия.

Коррекция гипергликемии в послеоперационном периоде с помощью постоянной инфузии инсулина

•????Ввести 50 ЕД инсулина в 500 мл физиологического раствора (1 ЕД/ч = 10 мл/ч).

•????Первоначальная скорость введения — 0,5—1 ЕД/ч.

•????Регистрация концентрации глюкозы в крови при необходимости (обычно ежечасно) и выбор скорости введения инсулина согласно полученным результатам:

— < 3,7 ммоль/л — инфузию прекращают на 30 мин. В/в вводят 25 мл 50% раствора глюкозы. Концентрацию глюкозы в крови измеряют повторно через 30 мин;

— 3,7—5,5 ммоль/л — снижают скорость введения инсулина на 0,3 ЕД/ч;

— 5,5—8,3 ммоль/л — скорость введения инсулина не изменяют;

— 8,3—10 ммоль/л — скорость введения инсулина увеличивают на 0,3 ЕД/ч;

— 10 ммоль/л — инфузию инсулина увеличивают на 0,5 ЕД/ч.

•????Необходимо обеспечить достаточный уровень глюкозы (5—10 г/ч) и натрия (2—4 мэкв/ч).

Гипергликемическая, гиперосмоляльная, некетоацидотическая кома

•????Гиперосмоляльность > 330 мОсм/кг.

•????Гипергликемия > 27,5 ммоль/л.

•????Нормальный показатель рН крови.

•????Осмотический диурез (гипокалиемия).

•????Гиповолемия (гемоконцентрация).

•????Нарушение функций ЦНС.