<<
>>

Рвота

Рвота — сложнорефлекторный акт, приводящий к изверже­нию содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) через рот, — возникает при воздействии периферических или центральных раздражителей на рвотный центр ствола мозга и нередко является одним из основных симптомов тяжелых забо­леваний, требующих неотложной помощи.

В большинстве случа­ев рвота представляет собой защитную реакцию организма, на­правленную на удаление из него токсичных или раздражающих веществ. Она возникает:

1) в результате рефлекторного возбуждения рвотного центра — например, при сильном локальном раздражении брюшины или брыжейки, при непроходимости трубчатых структур с мышечны­ми стенками (желчного протока, кишки, мочеточника и др.);

2) при раздражении рвотного центра токсинами или медика­ментами. Причиной рвоты могут быть инфекции, экзогенные интоксикации — отравления угарным газом, ядовитыми гриба­ми, алкоголем, некоторыми лекарствами (например, сердечными гликозидами, наркотическими анальгетиками) и т.д., токсикоз беременных, прекоматозные состояния (при заболеваниях почек, печени), эндокринные заболевания (сахарный диабет, надпочеч­никовая недостаточность, тиреотоксикоз);

3) «мозговая» рвота является следствием прямого раздражения рвотного центра при заболеваниях ЦНС и возникает при гипер­тоническом кризе, нарушениях мозгового кровообращения, оте­ке мозга, мигрени, менингите, опухолях, абсцессах, травмах го­ловного мозга.

Рвота почти постоянно наблюдается при острых заболеваниях органов брюшной полости, при этом рвоте обычно предшествует тошнота, нередко — боль в животе. Рвота недавно съеденной пи­щей, желчью — характерный симптом острого гастрита. Обычно одно- и двукратная рвота приносит больному облегчение. Мно­гократная изнуряющая рвота при остром гастрите ведет к обезвоживанию и потере натрия, калия и хлора, что в свою очередь усиливает рвоту и значительно ухудшает состояние больных.

Упор­ная тягостная рвота слизью, иногда с примесью крови, сопро­вождает острые эрозивные гастриты, развивающиеся при попадании в желудок крепких кислот и щелочей. Появление рвоты в сочетании с болями в подложечной области, обычно преоблада­ющими в клинической картине, характерно для обострения яз­венной болезни и нередко требует неотложной помощи. Соблю­дение постельного режима, строгой диеты и введение атропина в большинстве случаев значительно уменьшают эти симптомы.

Обильная рвота кислым содержимым желудка (разложившие­ся остатки давно съеденной пищи), возникающая через 4—6 ч после приема пищи, — важнейший симптом органического су­жения выходной части желудка (привратника) в связи с рубцева­нием язвы или со злокачественной опухолью. Тщательно собран­ный анамнез и данные объективного исследования, выявляющие истощение и обезвоженность больного при наличии «шума плес­ка» в желудке натощак, помогают диагностике органического стеноза привратника. Больные со стенозом привратника нередко на­столько истощены и обезвожены, что даже при первом обращении нуждаются в парентеральном введении глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия. В дальнейшем они подлежат госпитали­зации в хирургическое отделение для оперативного лечения.

Чрезвычайно грозным симптомом является кровавая рвота, сви­детельствующая о массивном кровоизлиянии из сосудов желудка или пищевода. Причиной кровотечения могут быть эрозия сосу­да при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв ва­рикозно-расширенной вены пищевода при циррозе печени с пор­тальной гипертензией, распад опухоли желудка, наконец, сосу­дистые заболевания и геморрагический диатез. Если кровавая рвота началась после тяжелого приступа кашля или вслед за по­вторными приступами рвоты, то причиной кровотечения может быть разрыв слизистой оболочки нижней трети пищевода (синд­ром Меллори—Вейса). Если рвота следует непосредственно за обильным желудочным кровотечением, рвотные массы состоят из алой или только что свернувшейся крови.

При менее обиль­ных кровотечениях, когда кровь некоторое время остается в же­лудке и гемоглобин под действием соляной кислоты превращает­ся в солянокислый гематин, рвотные массы приобретают харак­терный вид кофейной гущи.

Рвота — важнейший симптом хирургических заболеваний ор­ганов брюшной полости. Обычно она сопровождает приступ печеночной колики, острый холецистит и острый панкреатит, яв­ляясь наряду с болью основной жалобой больных. При этом рво­та сочетается с болезненностью при пальпации в подложечной области и правом подреберье, нередко локальными симптомами раздражения брюшины, иногда иктеричностью склер. При ост­ром аппендиците также нередко наблюдается рвота в первые часы болезни. Обильная рвота с дурным запахом, называемая за зло­воние каловой, — один из основных симптомов кишечной непроходимости. Следует подчеркнуть, что рвота при этих заболе­ваниях нередко появляется до симптомов раздражения брюшины и наряду с болью должна расцениваться как ранний признак не­отложного состояния, обусловленного острой хирургической патологией органов брюшной полости. В то же время рвота являет­ся характерным симптомом разлитого перитонита в его поздней стадии, когда диагноз не вызывает сомнений, однако причину перитонита установить довольно трудно.

Приступ почечной колики также может сопровождаться рво­той, сочетающейся нередко со вздутием и болями в животе. Подобная симптоматика при правосторонней колике ведет иногда к ошибочной диагностике острого холецистита или аппендицита.

Рефлекторная рвота наблюдается иногда в острой стадии ин­фаркта миокарда (особенно при задней его локализации) и не­редко является причиной диагностических ошибок. Сочетание рвоты с болью в подложечной области при гастралгическом ва­рианте инфаркта миокарда еще более затрудняет установление правильного диагноза. Однако внимательный расспрос о харак­тере боли, наличие до настоящего болевого приступа периода учащения приступов стенокардии, выявление, помимо эпигаст­ральной локализации, загрудинных болей позволяют заподозрить характер основного заболевания, а при электрокардиографичес­ком исследовании — верифицировать диагноз.

При интоксикациях рвоте обычно предшествует тошнота, ха­рактерна упорная, многократная рвота жидкими и вначале обильными рвотными массами. Появление рвоты возможно при раз­личных инфекционных заболеваниях (грипп, пневмония, менин­гит) на высоте лихорадки и интоксикации. Обильная рвота пи­щей, а затем жидкостью, сочетающаяся с интоксикацией, схват­кообразными болями в животе, высокой лихорадкой, обычно многократным поносом (зловонный пенистый стул зеленоватой окраски), иногда сосудистой недостаточностью, типична для пи­щевых токсикоинфекций.

Из неотложных состояний, проявляющихся, кроме прочих симптомов, упорной рвотой, необходимо указать на интоксика­ции препаратами опия, никотином и особенно большими дозами алкоголя. Характерна утренняя рвота; иногда наблюдается запах спирта; в тяжелых случаях она сочетается с нарушением созна­ния, угнетением дыхательного центра, сосудистой недостаточностью. Больные нуждаются в энергичной дезинтоксикационной терапии в сочетании с введением сосудистых средств.

Рвота является ранним симптомом при некоторых прекоматоз­ных состояниях. Нарастающая почечная недостаточность с разви­вающейся уремией обычно сопровождается упорной мучительной рвотой, сочетающейся с другими симптомами уремии: нарушениями со стороны центральной нервной системы, олигурией, кож­ным зудом, запахом аммиака изо рта, поносом, анемией. Пече­ночная прекома также нередко сопровождается рвотой. Наличие и усиление желтухи, появление или увеличение асцита, уменьшение размеров печени, развитие энцефалопатии, характерный печеноч­ный запах изо рта помогают установить правильный диагноз.

Особенно важно знать, что рвотой обычно сопровождается де­компенсация сахарного диабета, нарастающая инсулярная недостаточность с развитием ацидоза. Важность правильной оценки рвоты как симптома диабетической прекомы состоит в том, что энергичная рациональная терапия инсулином, введение жидко­стей, хлористого натрия ликвидируют ацидоз, предупреждают раз­витие комы и выводят больного из прекоматозного состояния.

Рвота при диабетической прекоме обычно сочетается с болями в подложечной области, вялостью и адинамией больного, полиурией, жаждой, сухостью кожных покровов и слизистых оболо­чек, запахом ацетона изо рта. Анамнестические указания на са­харный диабет и выявление следов инъекций инсулина на руках, животе, бедрах существенно упрощают диагноз.

У больных с нарастающей недостаточностью функции надпо­чечников при гипокортицизме, аддисоновой болезни обычно наблюдается рвота, которая сочетается с болями в животе, нередко поносом, резкой слабостью, артериальной гипотензией и, что осо­бенно характерно для аддисоновой болезни, пигментацией кожи, наиболее выраженной на открытых частях тела — лице, шее, кис­тях рук, ладонных складках и местах трения одеждой. Своевре­менное введение больным с нарастающей надпочечниковой недо­статочностью гормонов коры надпочечников, хлористого натрия, жидкости ведет к улучшению состояния и прекращению рвоты.

Рвота, сочетающаяся с поносом, болями в животе, возбужде­нием, тахикардией — один из основных симптомов тиреотоксического криза, также требующего оказания неотложной помощи, введения парентерально жидкостей, солевых растворов, глюкозы с инсулином, сердечных средств, стероидных гормонов, назначе­ния тиреостатических препаратов.

Рвота без предшествующей тошноты и болей в животе — час­тый симптом острых сосудистых и воспалительных заболеваний головного мозга. При мозговой дисциркуляции она появляется на высоте головной боли без предшествующей тошноты, сочетается с вестибулярными расстройствами, усиливается при поворотах голо­вы, не приносит облегчения. Сочетание рвоты с головными боля­ми, колебаниями АД, а тем более выявление очаговой неврологи­ческой симптоматики помогают установить правильный диагноз. Рвота в сочетании с гемикранией позволяет предположить мигрень, при сочетании с выраженным головокружением, снижением слуха можно заподозрить болезнь Меньера. В случае высокой лихорад­ки, головной боли, присоединения менингеальных знаков может быть диагностировано воспаление мозговых оболочек.

Травма че­репа, сотрясение мозга также обычно сопровождаются рвотой.

Таким образом, рвота не является специфическим симптомом какого-либо определенного заболевания, однако во всех случаях рвота как симптом требует уточнения обстоятельств ее возникно­вения, особенностей рвотных масс, учета других проявлений болезни с целью выяснения характера основного заболевания для своевременного оказания помощи. При необходимости в условиях стационара проводят лабораторное исследование рвотных масс: бактериологическое (при пищевых токсикоинфекциях), судебно­медицинское химическое (при подозрении на отравления ядами).

Важно подчеркнуть, что рвота, являясь одним из симптомов разнообразных заболеваний, нередко значительно ухудшает состояние больных, усиливает обезвоживание и потерю электро­литов, приводит к развитию метаболического алкалоза, углуб­ляя тем самым интоксикацию организма. При нарушениях со­знания возможна аспирация рвотных масс, ведущая к развитию аспирационной пневмонии, а при обильной аспирации — к ас­фиксии. Упорная изнурительная рвота может провоцировать надрывы слизистой оболочки с развитием массивных желудоч­ных кровотечений.

Основные принципы лечебной тактики при рвоте:

1. Симптоматическая медикаментозная терапия для купиро­вания рвоты включает парентеральное применение спазмолити­ков (но-шпа, 2 мл 2% раствора), м-холиноблокаторов (атропин, 0,5—1 мл 0,1% раствора) или нормализующего моторику желудочно-кишечного тракта метоклопрамида (реглан, церукал, 2 мл). Указанные препараты вводятся внутривенно или внутримышеч­но. При неукротимой рвоте и неэффективности вышеописанно­го лечения назначают нейролептики.

2. В случае признаков интоксикации показана дезинтоксика­ционная терапия, при колебаниях АД — терапия, направленная на его нормализацию.

3. Необходимость госпитализации определяется характером основного заболевания. Больной с кровавой рвотой подлежит немедленной госпитализации в хирургическое отделение. До на­правления в больницу необходимы строгий постельный режим и проведение доступных гемостатических мероприятий.

<< | >>
Источник: Бородулин В. И.. Справочник по неотложной медицинской помощи. 2007

Еще по теме Рвота:

  1. АНОРЕКСИЯ, ТОШНОТА И РВОТА
  2. КРОВАВАЯ РВОТА, МЕЛЕНА И КРОВАВАЯ ДИАРЕЯ
  3. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ НЕУКРОТИМОЙ РВОТЕ БЕРЕМЕННЫХ
  4. РВОТА
  5. О правилах, общих для вызывания рвоты и послабления, и указаний на то, как происходит притягивание [соков] слабительными и рвотными лекарствами
  6. О рвоте
  7. РВОТА
  8. Рвота беременных
  9. Акт рвоты
  10. Тошнота и рвота при беременности