Респираторная поддержка при обострении хронической дыхательной недостаточности
Развитие острой дыхательной недостаточности у больных хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) сопровождается высокой летальностью — до 40 % [Hanson С. W. et al., 1996], которая за последние годы имеет тенденцию к росту [Ferguson G. Т., Cherniack R. М., 1993]. ОДН у этих пациентов требует активной и порой длительной респираторной терапии. Наиболее частые причины резкого ухудшения состояния у этой категории больных — трахеобронхит, пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и повышенная физическая нагрузка. Для обострения хронической дыхательной недостаточности характерны диско орд инация сокращения дыхательных мышц ("абдоминальный парадокс'"), высокая легочно-артериальная гипертензия, низкий дыхательный объем, гиперкапния и некомпенсированный респираторный ацидоз со снижением рН артериальной крови до 7,30 и ниже. Может возникать гипоксемия, резистентная к кислородной терапии (при пневмонии, ТЭЛА). На начальных стадиях субкомпенсации у больных ХОБЛ хороший эффект был получен при использовании электрической стимуляции диафрагмы (ЭСД), которую проводили сеансами по 20—30 мин несколько раз в день в зависимости от состояния пациента и его индивидуальной толерантности к данному способу дыхательной терапии. Подробно методика ЭСД изложена в главе 18. В комплексе респираторной поддержки у больных ХОБЛ целесообразно использовать также такие методы ВВЛ, как "внутрилегочная перкуссия" и осцилляторная модуляция дыхания [Зильбер А. П., 1989], резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких [Бенцианов А. Д., 1989], описанные в главе 10, раздел 10.5. В настоящее время основным методом респираторной поддержки при обострении хронической дыхательной недостаточности является ВВЛ через носовую или лицевую маску — неинвазивная ВВЛ. С. Н. Авдеев и А. Г. Чучалин (2000) рекомендуют с этой целью использовать либо режим с заданным объемом, либо метод поддержки вентиляции давлением, указывая, что последний позволяет лучше компенсировать возможную утечку вдыхаемого газа. Рекомендуется также применять пропорциональную вспомогательную вентиляцию легких Под "абдоминальным парадоксом" понимают резкое втяжение брюшной стенки при вдохе. (ПВВЛ), которую больные переносят лучше, чем другие методы неинвазивной вентиляции [Wysocki М. et al., 2002]. Некоторые авторы рекомендуют применять у данной категории больных двухфазную вентиляцию легких (ДФВЛ) как в неинвазивном варианте, так и через эндотрахеальную трубку. Поскольку при ХОБЛ в первую очередь необходимо решать вопрос не о мобилизации альвеол, а о вентиляционной поддержке при нарушении функции дыхательных мышц, необходимо устанавливать не слишком большое значение Thigh, но зато более длительное Tlow, отношение вдох : выдох должно быть, как правило, < 1:2. Величина Phigh определяет в этом случае вместе с длительностью механического цикла степень вентиляционной поддержки. Более длительная фаза нижнего уровня давления необходима для того, чтобы избежать нежелательной гиперинфляции легких. Типичным режимом ДФВЛ для респираторной поддержки у этих больных может быть ППВЛ—ДФВЛ (см. главу 9). Поскольку при ХОБЛ постоянные времени и выдоха и вдоха увеличены, частота вентиляции не должна превышать 12—14 в минуту [Sydow М. et al., 1994]. Показания к неинвазивной ВВЛ у больных с обострением ХОБЛ [Чучалин А. Г., 2000]: — выраженная одышка в покое, частота дыхания более 25 в минуту; — участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры (абдоминальный парадокс, альтернирующий ритм — чередование ipy uiom и брюшного типов дыхания): — гиперкапния более 60 мм рт.ст, и прогрессирующее нарастание РаС02; — рН ниже 7,35; прогрессирующее снижение рН; — гипоксемия: Ра02 ниже 60 мм рт.ст., несмотря на проводимую оксигенотерпию (FI02 > 0,6). Следует только оговориться, что некоторые пациенты, у которых хроническая дыхательная недостаточность, связанная с эмфиземой легких и пневмосклерозом, существует уже многие годы, в достаточной мере адаптировались к постоянной гиперкапнии, у них ориентироваться на РаС02как на главный параметр тяжести ОДН нельзя. Более достоверными являются клинические признаки, Ра02, индекс оксигенации (Pa02/Fi02) и рН. Показано, что неинвазивная ВВЛ позволила значительно снизить летальность при ОДН у больных с хронической обструктивной болезнью легких по сравнению с группой, в которой применяли ИВЛ [Brochard L. et al., 1995]. Однако метод не следует применять у больных с выраженной артериальной гипотонией (систолическое давление ниже 70 мм рт.ст., неконтролируемой аритмией, недавно перенесенным инфарктом миокарда (до 2 мес со дня развития), обструкцией верхних дыхательных путей, а также при невозможности обеспечить адекватный дренаж бронхиального дерева и неспособности больного сотрудничать с персоналом [Авдеев С. Н., Чучалин А. Г., 2000]. В настоящее время определенное распространение получил метод хирургического лечения диффузной эмфиземы легких — уменьшение их объема оперативным путем. В послеоперационном периоде нередко развивается дыхательная недостаточность и возникают показания к респираторной поддержке. Методом выбора у этих пациентов может служить пропорциональная вспомогательная вентиляция легких (ПВВЛ), проводимая через маску неинвазивным путем [Казеннов В. В. и др., 2002]. Значительный интерес представляет методика струйной ВЧ ВВЛ при ОДН у больных ХОБЛ, разработанная в клинике, руководимой А. Г. Чучалиным [Третьяков А. В., 1995]. Было установлено, что ВЧ ВВЛ обеспечивает более высокое Ра02 и транспорт кислорода, а также в большей мере снижает шунтирование крови в легких, чем поддержка давлением, способствует значительно большему снижению легочной гипертензии и в меньшей мере угнетает центральную гемодинамику. Подтвержден также очень важный факт — существенное улучшение отхождения мокроты при ВЧ ВВЛ (см. главу 10). Рекомендуется проводить ВЧ ВВЛ через мундштук с рабочим давлением 2—3 кгс/см (вначале не более 2 кгс/см), частотой вентиляции 100 циклов в минуту с постепенным повышением до 150 в минуту и отношением вдох:выдох 1:3 сеансами по 30 мин 4—8 раз в сутки. Однако параметры вентиляции следует подбирать строго индивидуально, ориентируясь на клинические признаки, результаты анализов газов крови и субъективные ощущения пациента. При выраженном повышении бронхиального сопротивления (объем форсированного выдоха за первую секунду менее 40 % от должного) эффективность ВЧ ВВЛ существенно снижается, и ее рекомендуется применять сеансами продолжительностью не более 20 мин для улучшения дренирования трахеобронхиального секрета. Перед сеансами ВЧ ВВЛ целесообразно провести ингаляцию симпатомиметиков, а между сеансами продолжать ингаляцию кислорода [Третьяков А. В., 1995]. Считаем уместным упомянуть, что при подготовке больных с ХОБЛ и сниженными резервами дыхания к операции по поводу рака легких мы также использовали ВЧ ВВЛ через мундштук сеансами по 15—20 мин 2—3 раза в день. При этом мы предлагали больным самим отрегулировать рабочее давление и частоту вентиляции. Параметры, установленные больными, обычно находились в следующих пределах: рабочее давление от 2,5 до 3,2 кгс/см и частота от 300 до 350 циклов в минуту (следует, однако, отметить, что это были пациенты в относительно удовлетворительном состоянии, без признаков ОДН и ВЧ BBJI им проводили в плановом порядке). Благодаря проведению такой подготовки в течение 6—8 дней нам удавалось значительно улучшить состояние больных и предотвратить развитие у них дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде [ШехонинаД. А. и др., 1995]. К сожалению, как было указано выше, не всегда удается справиться с обострением хронической дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ применением методов неинвазивной ВВЛ. Кроме того, ряд больных поступают в столь тяжелом состоянии, что им приходится немедленно производить интубацию трахеи и начинать ИВЛ. Показания к интубации трахеи и ИВЛ у больных с обострением ХОБЛ — нарушения сознания и психики; — нестабильная гемодинамика (артериальное давление ниже 70 мм рт.ст., тахикардия более 160 в минуту; — прогрессирующее снижение Ра02 и повышение РаС02, несмотря на применение ВВЛ и фармакотерапии, снижение рН до 7,3 и ниже. — утомление дыхательных мышц (Pi/M 11' > 0,4 — см. главу 1. Тахипноэ более 35 в минуту, снижение Ра02 ниже 45 мм рт.ст, и рН ниже 7,3 L. Brochard и соавт. (1995) считают относительными показаниями к ИВЛ, полагая, что больные ХОБЛ в результате длительного течения заболевания в достаточной мере адаптировались к хронической гипоксемии и ацидозу. Однако нам представляется, что, если при динамическом наблюдении эти показатели ухудшаются, несмотря на проведение ВВЛ, необходима более активная терапия. Особенности проведения ИВЛ при обострении хронической дыхательной недостаточности. В отличие от астматического состояния обострение хронической дыхательной недостаточности не связано с тотальной обструкцией дыхательных путей, поэтому при проведении ИВЛ у этой категории больных повышение Рпик выше 40—45 см вод.ст, представляется опасным. Целесообразно использовать дыхательный объем не более 8—10 мл/кг с увеличением частоты вентиляции в первые часы до 24—26 в минуту. Рекомендуется также использование высокой скорости инспираторного потока (если это не приводит к увеличению Рпик выше 40 и РШ1 выше 35 см. вод.ст.), а также нисходящей формы кривой потока [Yang S. С, Yang S. Р., 2002]. Учитывая, что для больных с ХОБЛ характерна сниженная скорость экспираторного потока, не следует увеличивать отношение вдох:выдох более 1:2. Даже в этих условиях, особенно при повышенной частоте вентиляции, велика возможность развития ауто-ПДКВ и гиперинфляции легких. Для уравновешивания ауто-ПДКВ целесообразно использование внешнего ПДКВ 5—8 см вод.ст, (или 80—90 % от измеренного внутреннего ПДКВ). Поскольку большинство больных с обострением хронической дыхательной недостаточности до ИВЛ находились в состоянии длительной гиперкапнии, не следует стремиться к быстрой нормализации РаС02, что может сопровождаться нарушениями гемодинамики; правильнее ориентироваться на рН артериальной крови, добиваясь постепенного снижения газового ацидоза [Чучалин А. Г., 2000]. В связи с опасностью атрофии дыхательных мышц при длительном использовании ИВЛ целесообразно сразу же после выведения больного из критического состояния и устранения опасного для жизни уровня гипоксемии и гиперкапнии начинать переход к вспомогательным методам вентиляции легких. Для этого можно использовать вспомогательную вентиляцию легких с поддержкой давлением (ВПД) как в виде единственного режима, так и в сочетании с ППВЛ. Возможно применение вентиляции легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях (ДФВЛ) с постепеннным, очень медленным снижением верхнего уровня давления. Прекращение ИВЛ у пациентов с ХОБЛ является длительным процессом. По данным S. R. Epstein (2002), более чем у половины больных он занимает до 40 % всей длительности респираторной поддержки, но форсировать переход к полному самостоятельному дыханию у них ни в коем случае не следует. При использовании ДФВЛ в качестве вентиляционной поддержки у больных с ХОБЛ прекращение ИВЛ проводят аналогично тому, как при синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции легких (СППВЛ) в традиционном режиме (см. главу 15). Постепенно удлиняя Tlow и уменьшая Phigh, снижают частоту и объем принудительных вдохов. В результате уменьшается степень поддержки дыхания. Plow и Thigh обычно остаются неизменными. Если больному достаточно меньше 2—3 принудительных вдохов в минуту при незначительной разности давлений, то респираторную поддержку можно прекращать. Внедрение неинвазивной BBJI позволило в последние годы шире применять респираторную поддержку на дому, что особенно важно для больных с хронической дыхательной недостаточностью. Это позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов, разгрузить респираторные отделения для хроников и использовать такие методы, как ВПД или ПВВЛ на более ранних этапах обострения ХДН [Wedzicha J. А., 2002, и др.].