<<
>>

Расслаивающая аневризма аорты

Расслаивающая аневризма аорты чаще возникает у мужчин пожилого возраста с атеросклерозом и гипертензией в анамне­зе, реже при сифилитическом аортите. Синдром Марфана, врож­денные пороки аортального клапана также относятся к факто­рам риска расслаивания аорты.

Патогенез. В начальном периоде расслаивания аневризмы аорты происходит надрыв внутренней, а иногда и средней ее обо­лочки при сохранении целости наружной оболочки аорты. В даль­нейшем проникающая под большим давлением кровь расслаива­ет всю стенку аорты и прорывает наружную оболочку, что ведет к мгновенной смерти больного от массивнейшего внутреннего кро­вотечения. В других случаях распространение расслаивания чаще имеет дистальное, реже — проксимальное направление, что при­водит к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, тяжелой аор­тальной недостаточности, окклюзии коронарных артерий. Рас­слаивание может завершаться повторным прорывом внутренней оболочки аорты ниже места начального расслаивания. Образует­ся так называемая двустволка; однако такие благополучные слу­чаи самоизлечения чрезвычайно редки.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро, темп развития бурный. Основным симптомом болезни является жесточайшая боль в груди чаще раздирающего или режущего ха­рактера. Боль может локализоваться в прекордиальной области или в межлопаточном пространстве, иррадиирует в спину и не­редко распространяется в подложечную область. Больной воз­бужден, мечется, от боли не находит себе места.

После первого приступа страшной боли может наступить крат­ковременное облегчение, сменяющееся затем новым приступом прежних болей. Чередование болевых приступов и светлых про­межутков связано с тем, что расслоение стенки аорты происхо­дит иногда в несколько этапов. Кроме того, вовлечение новых участков стенки аорты в процесс расслоения может менять место наибольшей выраженности боли, миграция боли от места перво­начального надрыва аорты по ходу расслаивания — характерный признак этой патологии.

После начального приступа боли в гру­ди в дальнейшем она может локализоваться преимущественно в животе, пояснице, что следует учитывать при диагностике.

Нередко сразу вслед за болью развивается картина тяжелого коллапса с падением давления, нитевидным пульсом, периферическими проявлениями сосудистой недостаточности; вывес­ти больного из коллапса почти никогда не удается. В других случаях первый болевой приступ сопровождается резким повы­шением АД.

Вследствие нарушения кровотока в отходящих от аорты арте­риях возможно появление значительной асимметрии давления на правой и левой руках (ишемия конечностей иногда делает невоз­можным определение АД на одной или обеих руках), симптомов нарушения мозгового кровообращения (парапарезы, параплегии), инфаркта миокарда, нередки эпизоды потери сознания. Вовлечение в процесс брюшной аорты обычно сопровождается наруше­нием кровообращения в бассейне основных брыжеечных сосудов с присоединением картины тяжелой кишечной непроходимости. При проксимальном расслаивании более чем в половине случаев при объективном исследовании выявляется аортальная недоста­точность. При прорыве расслаивающей аневризмы в полость пе­рикарда возможны тампонада перикарда, а также прорыв аорты в левую плевральную полость.

От момента начального надрыва внутренней оболочки до окон­чательного прорыва наружной оболочки и смерти больного про­ходит от нескольких минут до нескольких суток, в течение кото­рых иногда наступают непродолжительные периоды относитель­ного благополучия. В зависимости от давности развития заболе­вания различают острое (до 2 нед) и хроническое (более 2 нед) расслаивание аорты.

Диагноз ставится на основании клинической картины, при этом учитываются несоответствие выраженности болевого синдрома и отсутствия характерных для инфаркта миокарда измене­ний ЭКГ, миграция локализации боли по мере распространения расслаивания аорты (в частности, распространение боли в ниж­ние отделы живота и ноги), нарушения пульсации артерий, при­знаки нарастающей анемии.

Иногда постановке правильного ди­агноза помогают рентгенологические признаки расслаивания анев­ризмы аорты: в половине случаев выявляется расширение средо­стения — вправо при расслаивании восходящей дуги аорты и вле­во — при поражении нисходящей части дуги грудной аорты. Мо­гут определяться видимое расширение тени аорты над отложени­ями кальция в стенке аорты на 4—5 мм; ограниченное выпячива­ние дуги аорты; выпот в плевральной полости (чаще слева).

Диагноз расслаивающей аневризмы аорты может быть под­твержден при ультразвуковом исследовании и верифицирован при аортографии в условиях специализированного учреждения (обя­зательна перед хирургическим лечением).

Дифференциальный диагноз. Расслаивающую анев­ризму аорты обычно приходится дифференцировать с инфарктом миокарда, что представляет значительные трудности из-за сходства болевых проявлений (см. часть I, Боль в грудной клетке) и симптоматики обоих заболеваний в целом, особенно в началь­ном периоде болезни. По данным многих исследований, правиль­ный диагноз ставится только в половине случаев. В отличие от острейшей стадии инфаркта миокарда при расслаивающей анев­ризме аорты антикоагулянты и тромболитики противопоказаны.

Лечение. Неотложная помощь заключается в создании аб­солютного покоя, снятии болевого синдрома введением 1—2 мл 1% раствора морфина подкожно или внутривенно. Для коррек­ции повышенного АД при подозрении на расслаивание аневриз­мы аорты на догоспитальном этапе можно использовать антаго­нисты кальция — верапамил внутривенно в дозе 0,05 мг/кг или нифедипин в дозе 10—20 мг сублингвально каждые 2—4 ч.

Больной с подозрением на расслаивающую аневризму аорты подлежит срочной госпитализации при условии соблюдения абсолютного покоя при транспортировке. При расслаивающей анев­ризме аорты с успехом выполняют экстренное протезирование аорты, что делает особенно важной раннюю диагностику этого грозного заболевания. В условиях реанимационного отделения проводят экстренную коррекцию артериальной гипертензии (для этой цели используется комбинированная терапия миотропным вазодилататором нитропруссидом натрия и бета-адреноблокатором обзиданом внутривенно), выполняют обследование для верификации диагноза (рентгенография грудной клетки, УЗИ). После этого показана консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о необходимости и объеме оперативного посо­бия. В качестве поддерживающей гипотензивной терапии используют антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы. В случае хро­нической аневризмы аорты с целью поддержания систолическо­го АД на уровне не более 130—140 мм рт. ст. также используют бета-блокаторы, антагонисты кальция, при задержке жидкости к терапии добавляют диуретики.

<< | >>
Источник: Бородулин В. И.. Справочник по неотложной медицинской помощи. 2007

Еще по теме Расслаивающая аневризма аорты:

  1. Инфаркт миокарда
  2. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
  3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
  4. ИНФАРКТ МИОКАРДА
  5. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
  6. ИБС: инфаркт миокарда (шифр 121)
  7. ИНФАРКТ МИОКАРДА
  8. Неотложная терапия
  9. Общие вопросы лечения ОСН
  10. Гипертензивные кризы
  11. Пороки аортального клапана.
  12. Разрыв аневризмы аорты
  13. Аневризмы и расслоения артерий
  14. Расслаивающая аневризма аорты
  15. Разрыв аневризмы
  16. Расслаивающая аневризма аорты
  17. Лекарственные средства в практике скорой помощи
  18. Сердце и крупные сосуды
  19. Аневризмы аорты