Пути профилактики загрязнения воздуха операционных ингаляцион­ными анестетиками

В настоящее время нет достаточно объективных и убедительных данных относительно абсолютного безопасного уровня содержания ингаляционных анестетиков в воздухе. Определенным ориентиром могут служить их предельно допустимые концентрации (ПДК) для производственных помещений.

Общеобменная вентиляция. Установлено, что 10—15-кратный обмен воздуха в операционной в час снижает содержание фторотана на 75% [Mehta S. et al., 1975].

Дальнейшее увеличение воздухообмена должно способствовать росту эффективности очищения воздуха. Однако одновременно это может нарушать микроклимат помещения, что в холодное время года ведет к переохлаждению и простудным заболеваниям персонала. Согласно санитарно-гигиеническим тре­бованиям строгое соблюдение нормативов микроклимата операционных блоков (температура 20—22°С, относительная влажность 50—60°С) является важным условием нормальной работы [Капцов В.А. и др., 1984]. В связи с этим наряду со сторонниками высокой мощности механической вентиляции некоторые авто­ры рекомендуют лишь 10—15-кратный обмен воздуха [Губернский Ю.Д., 1976; Cataneo A. et al., 1985, и др.]. Высокие режимы воздухообмена допустимы лишь в условиях кондиционирования.

Помимо кратности воздухообмена, для эффективности работы вентиля­ции имеет значение и тип движения воздуха.

При строительстве новых и реконструкции действующих лечебных учре­ждений в операционных блоках должны быть предусмотрены приточно­вытяжная вентиляция с механическим побуждением и кондиционирование воз­духа.

Закрытый контур с малым газотоком. С целью оздоровления воздуш­ной среды операционных лечебных учреждений, далеко не всегда оснащенных принудительной вентиляцией, следует использовать дополнительные профи­лактические средства. Они должны быть направлены на устранение тех причин, которые вызывают загрязнение воздуха, особенно на рабочем месте анестезио­лога.

Исходя из зависимости содержания ингаляционных анестетиков от при­меняемого контура дыхания, некоторые авторы считают эффективным средст­вом защиты использование закрытых контуров с малым газотоком [Дарбинян Т.М. и др., 1986; Bushman J. et al., 1977, и др.]. Однако этот способ не всегда приемлем, и его может применять только опытный анестезиолог.

Более целесообразно применение специальных устройств для отведения выдыхаемой больными газонаркотической смеси от аппаратов ИВЛ и ингаля­ционного наркоза за пределы операционных или предупреждения поступления ее в воздушную среду.

Поглотительные фильтры. Такие фильтры способны адсорбировать не­которые летучие анестетики с помощью активированного угля. Первоначально его использовали для улавливания паров эфира, затем фторотана, метоксифлурана, трихлорэтилена. За рубежом практическое применение получили поглоти­тельные фильтры фирмы «Dreger» (ФРГ) и др.

В 1979 г. во ВНИИ медицинского приборостроения разработаны отечест­венные фильтры-поглотители ФНВ-01 [Трушин А.И., Радаев А.В., 1979]. В ка­честве адсорбента в них также использован активированный уголь, помещен­ный в металлическую коробку.

Поглощающая способность фильтра ФНВ-01 может сохраняться до 5 ч [Колюцкая О.Д. и др., 1979]. Согласно хроматографическим исследованиям ис­пользование фильтра ФНВ-01 обеспечивает полное поглощение фторотана в те­чение 2,5—3 ч, после чего его адсорбирующая способность падает. Для увели­чения времени защитного действия допускается последовательное соединение двух фильтров посредством резиновой манжеты. Значительное количество во­дяных паров в выдыхаемом воздухе снижает адсорбирующую способность и срок действия поглотителя. Поддержанию защитных свойств фильтров способ­ствует хранение их в сухом помещении.

Налаженный в стране серийный выпуск фильтров обеспечил внедрение этого способа защиты медицинского персонала от хронического воздействия фторотана и некоторых других анестетиков. Однако неспособность поглощать газовые анестетики и закись азота — наиболее распространенный анестетик не только в операционных, но и в отделениях реанимации и интенсивной терапии, ограничивает возможность использования этого метода профилактики.

Системы отведения. Более универсальным способом уменьшения за­грязнения воздуха операционных является применение специальных устройств для отведения газонаркотической смеси за пределы операционной. Реализация его осуществляется в виде различных систем отведения кустарного или про­мышленного производства, получивших широкое распространение за рубежом основными элементами таких систем являются специальное устройство для сбора от аппарата выдыхаемой больным газонаркотической смеси или модифи­цированный клапан сброса, соединительные шланги или трубки для отведения собранных газов, иногда дополнительное устройство для выведения анестети­ков наружу [Трекова Н.А., Кожевников В.А., 1979].

Для сбора газонаркотической смеси можно использовать резиновый бал­лон, пластмассовый цилиндр, широкую трубку и другие средства, которые ук­репляют над клапаном сброса наркозно-дыхательного аппарата. Весьма эффек­тивна замена стандартного клапана сброса модифицированным, который позво­ляет при помощи выходного патрубка с одним большим отверстием легко со­брать выдыхаемый воздух в отводящие шланги. Многие модификации клапанов сброса выпускаются серийно различными фирмами. Собранную газонаркотиче­скую смесь можно отводить от аппарата к полу, вентиляционным решеткам, вакуумному отсосу, отверстиям в окне или стене или через специальные устрой­ства на крышу здания.

Системы удаления могут быть пассивными, когда работу по удалению га­зов от наркозного аппарата выполняет пациент, и активными, в которых ис­пользуется отсос или специальное устройство.

Из пассивных способов отведения газонаркотической смеси, не требую­щих реконструктивных переделок в операционных различных лечебных учреж­дений, можно рекомендовать отведение газонаркотической смеси с помощью шлангов. Для его осуществления достаточно иметь несколько гофрированных шлангов (количество их зависит от площади операционных), соединенных меж­ду собой металлическими переходниками и подключенных к собирающему уст­ройству над клапаном сброса или к патрубку выдоха аппарата. При втором ва­рианте подключения клапан сброса закрывается; газоток должен быть равен объему вентиляции. Противоположные концы шлангов должны располагаться как можно дальше от наркозного аппарата или выводиться в предоперацион­ную.

Необходимо иметь в виду, что диаметр шлангов, а также общая их длина могут увеличивать сопротивление на выдохе. Во избежание этого диаметр от­водящего шланга должен быть не менее 22—30 мм, а общая длина их не должна превышать 5—10 м. Следует также помнить о возможном бактериальном за­грязнении соединительных шлангов.

Необходимо предусмотреть наличие сменных шлангов, а используемые подвергать очистке и стерилизации.

На эффективность снижения количества ингаляционных анестетиков в воздушной среде этим способом в значительной степени влияет режим механи­ческой вентиляции помещения. При мощной нерециркуляционной искусствен­ной вентиляции загрязнение воздуха можно снизить на 50—90% [Krapez J. et al., 1980; Davenport D., 1980; Ericson H. et al., 1985]. В тех же случаях, когда объем вытяжного воздуха превышает объем приточного, эффективность очищения воздуха резко снижается.

Рис. 4.1. Схема пассивного отведения газонаркотической смеси от аппарата ИВЛ

1— к вентиляционным решеткам, 2 — к окну, 3 — к отверстию в стене, 4 — в предоперационную

Определенным недостатком этого способа является неизбежное загрязне­ние предоперационной и других соседних помещений. Кроме того, при значи­тельном объеме помещения и возможности отведения газонаркотической смеси лишь к полу операционной концентрация анестетика уменьшается в основном в зоне дыхания анестезиолога, общая же загрязненность воздуха меняется мало. Для предупреждения этого газонаркотическую смесь с помощью шлангов мож­но подводить непосредственно к вентиляционным решеткам, отверстию в окне (рис. 4.1). При строительстве и реконструкции операционных блоков в системе вытяжной вентиляции или стене рекомендуется предусмотреть специальное устройство для присоединения отводящих шлангов. Большую роль играет рас­стояние от аппарата до места выведения газов наружу. Если оно значительно, то даже при достаточном диаметре соединительных трубок требуется определен­ное положительное давление со стороны больного для продвижения газонарко­тической смеси, особенно при высоком газотоке. Это ограничивает возмож­ность применения системы в детской анестезиологии.

Более целесообразно использование системы очищения воздуха с актив­ным выведением анестетиков, собранных в наркозном аппарате. Для эжекции в таких случаях применяют специальные отсосы мощностью не более 20 л/мин или чаще вакуумную систему, которая служит для отсасывания из операцион­ной раны.

частью этой системы с точки зрения безопасности для больного является воз­можная передача отрицательного (реже положительного) давления в дыхатель­ный контур. Предохранительным элементом служит Т-образная втулка для под­сасывания воздуха, вмонтированная в систему.

Следует также иметь в виду, что при использовании общей вакуумной системы органические анестетики могут растворяться в смазочных маслах и оказывать коррозивное действие. Не исключена возможность кумуляции ане­стетических веществ и проявления их неблагоприятного действия на обслужи­вающий персонал. Наконец, не всегда удобно пользоваться вакуумным отсосом одновременно с хирургом. Преодолеть эти недостатки можно путем использо­вания специального отсоса для выведения газов наружу.

Несмотря на указанные особенности и ограничения, способ позволяет снизить содержание любых ингаляционных анестетиков на 80—90% [Zateel N., Sihiila С., 1984; Azzapardi N., 1984; Mulot A. et al., 1987].

Принимая во внимание высокую эффективность систем отведения даже и простом варианте, их следует шире применять в операционных, особенно если отсутствует искусственная вентиляция. Необходимо подчеркнуть, что во вновь разрабатываемых и выпускаемых отечественных аппаратах для ингаляционного наркоза, в частности в «Полинарконе-4», предусмотрено стандартное устройст­во для сбора и отведения газонаркотической смеси.

Немаловажное значение при создании и эксплуатации этих устройств имеет обеспечение безопасности для больного. Дополнительные технические усложнения конструкции аппарата ИВЛ могут создавать условия как для повы­шения давления в дыхательных путях, так и для передачи отрицательного дав­ления в дыхательные пути больного. В наибольшей степени эти факторы потен­циально опасны в педиатрической практике.

В связи с этим в США установлены твердые требования к технической характеристике систем отведения, которые допускают изменения положитель­ного давления в дыхательном контуре не более чем на 5 см вод. ст. при газотоке 75 л/мин, а отрицательного — в пределах 0,5 см вод. ст. [Asar J., 1981]. Для га­рантии безопасности необходимо наличие в системах предохранительных кла­панов. Желательно, чтобы коннекторы и шланги их отличались от используе­мых в аппаратах ИВЛ по диаметру, резервуарные мешки — по цвету и т.д. В настоящее время разрабатывается проект международного стандарта «Системы выведения анестезирующих газов», определяющий требования безопасности больного и предполагающий их дальнейшее совершенствование.

Однако даже при условии оснащения наркозно-дыхательной аппаратуры системами отведения газонаркотической смеси и дальнейшего их совершенст­вования следует помнить, что состояние воздушной среды в операционной за­висит не только от их эффективности, но и от наличия других источников по­ступления летучих анестетиков в воздух.

При проведении ингаляционной анестезии необходимо соблюдать определенные правила: 1) применять эндотрахеальные трубки с манжетками, начи­нать подачу анестетика только после плотного укрепления маски на лице боль­ного или присоединения интубационной трубки к дыхательным шлангам, дольше сохранять ингаляцию кислородно-воздушной смеси перед экстубацией трахеи; 2) при показаниях использовать полузакрытый контур дыхания; 3) не подавать ингаляционные анестетики в оксигенатор с АИКа. С этой же целью при эксплуатации наркозно-дыхательной аппаратуры следует добиваться герме­тичности в местах присоединения редукторов, коннекторов, шлангов, избегать проверки баллонов с закисью азота на наличие в них анестетика путем откры­вания вентиля, аккуратно заполнять испаритель жидким анестетиком и т.д.

Пренебрежение этими правилами отрицательно сказывается на состоянии воздушной среды операционных. В частности, разливание нескольких милли­литров фторотана может свести на нет работу самой совершенной системы от­ведения. В связи с этим необходимо не разграничивать средства технической профилактики от систем выведения или поглотительных фильтров, а применять их в комбинации со средствами принудительной вентиляции.

Значительное место в проблеме достижения чистоты воздушной среды операционной занимает организация контроля содержания анестетиков в ней. Хроматографический метод не отвечает этим целям ввиду длительности опре­деления и необходимости предварительного забора проб воздуха, в которых с течением времени количество анестетика снижается [Austin J. et al., 1981]. Более информативен мониторный контроль за содержанием анестетика с помощью инфракрасных анализаторов и дозиметров в реальном времени [Carlsson P. et al., 1981].

Комплексное использование описанных средств защиты, соблюдение правил техники ингаляционной анестезии, эксплуатации наркозно-дыхательной аппаратуры и постоянный контроль за состоянием воздушной среды позволяют добиться очищения и оздоровления воздуха операционных.

Это подтверждается результатами обследований операционных, прове­денных за рубежом [Wyrobek A. et al., 1981; Salo M. et al., 1984]. В тех клиниках, где операционные помещения имеют высокоэффективную искусственную вен­тиляцию, а наркозно-дыхательная аппаратура оснащена системами отведения, концентрации летучих анестетиков на рабочих местах анестезиологов, хирургов и операционных медицинских сестер не превышают допустимых. Количество случаев нарушения детородной функции у женского персонала этих операцион­ных практически не отличается от установленного среди медицинских работни­ков, не контактирующих с ингаляционными анестетиками.

В плане радикального предупреждения неблагоприятного воздействия ин­галяционных анестетиков на персонал операционных наиболее перспективно внедрение альтернативных методов внутривенной общей анестезии, позволяю­щих полностью исключить применение ингаляционных анестетиков.