Профилактика госпитальной пневмонии
В борьбе за снижение высокой смертности, связанной с госпитальной пневмонией, в настоящее время обращается большее внимание на респираторное оборудование и антибиотикопрофилактику.
Хотя традиционные методы профилактики ГП используются до сих пор, серьезные экономические потери стимулировали стратегические разработки, направленные на ее предупреждение. Общие превентивные меры включают агрессивное лечение текущего заболевания, придание телу возвышенного положения, питательную поддержку, переоценку значения стресс-язвенной профилактики, экстубацию (если есть клинические показания) и адекватное использование антибиотиков. Усиленные превентивные меры особенно необходимы в ОИТ, где респираторный тракт является типичным очагом инфекции. Недавно были проведены исследования различных мероприятий, направленных на сокращение частоты возникновения инфекционных осложнений в ОИТ. Такие процедуры, как адекватная дезинфекция респиратора и селективная деконтаминация, значительно снизили частоту возникновения пневмоний и других инфекций. В то же время другие процедуры, включая перевод пациентов из открытого ОИТ в изоляторы и замену Н2-антагонистов и антацидов сукралфатом, постоянных результатов не дали. Традиционные меры по контролю инфекции в ОИТ, включающие получение госпитальных культур и идентификацию резервуаров заражения в сочетании с практикой мытья рук, направлены на уменьшение распространения инфекции среди пациентов. Перчатки также могут являться эффективной мерой приостановки контактной передачи. Другие меры включают дезинфекцию, изоляцию пациентов, чувствительных к инфекции, чистые отсасывания и обучение персонала правильному уходу. Рекомендации по предупреждению и контролю госпитальной пневмонии представлены в табл. 11.11.Таблица 11.11. Рекомендации по предупреждению госпитальной
пневмонии
• Предоперационные и послеоперационные меры по предупреждению постоперационной пневмонии:
выявление пациентов высокого риска;
лечение респираторных инфекций, удаление респираторного секрета;
обучение персонала терапии, направленной на периодическое расправление легких пациента;
• Тщательное мытье рук
• Применение стерильных жидкостей в распылителях:
правильное использование однодозовых и многодозовых препаратов для респираторной терапии
• Аккуратное поддержание в порядке использующегося терапевтического респираторного оборудования
• Тщательная стерилизация и дезинфекция респираторного оборудования многоразового использования
• Тщательная санация респираторного тракта
• Защита пациентов от других инфицированных пациентов или персонала
Будущие направления профилактики госпитальной пневмонии включают постоянное переворачивание пациентов, использование специальных кроватей для обездвиженных пациентов, профилактическое назначение моноклональных антител, направленное против таких наиболее вирулентных микроорганизмов, как P.
aeruginosa, и активную вакцинацию против наиболее часто встречающихся госпитальных возбудителей у пациентов с высоким риском.Одной из мер предупреждения госпитальной пневмонии является профилактика с помощью антимикробных препаратов. Поскольку госпитальные пневмонии вызываются, прежде всего, эндогенными микроорганизмами, ранние профилактические усилия были направлены на поражение потенциально патогенных микроорганизмов, образующих колонии в ЖКТ, с помощью системных антибиотиков. Однако системная антибиотико-профилактика оказалась не только неэффективной, но и способствовала развитию резистентности микроорганизмов к препаратам. Проводились также исследования аэрозольного введения антимикробных препаратов непосредственно в дыхательные пути как способа предупреждения пневмонии. Аэрозоль полимиксина В или аминогликозиды эндотрахеально оказались малоэффективными в предотвращении образования колоний и последующего инфицирования некоторыми возбудителями. При этом нарастало образование колоний грамотрицательными микроорганизмами, резистентными к профилактическим антимикробным препаратам и показатели смертности не изменялись. Препараты для селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта представлены в табл. 11.12.
Таблица 11. 12. Препараты для селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта
|
Методы селективной деконтаминации основаны на предположении о том, что уничтожение потенциальных возбудителей (грамотрицательных аэробов и дрожжей) в кишечнике, ликвидирует источник инфицирования эндогенными микроорганизмами.
В то же время сохранение нормальной анаэробной флоры поддерживает способность организма предотвращать повышенный рост потенциально патогенных микроорганизмов. Поэтому селективной деконтаминации пищеварительного тракта стали уделять серьезное внимание, как альтернативному методу антибиотикопрофилактики. Местные неабсорбируемые антибиотики применяются в виде пасты или раствора, вводятся в ротоглоточную полость, и могут назначаться орально или через назогастральный зонд, чтобы достичь высокой концентрации в просвете кишечника. Схемы селективного обеззараживания обычно включают комбинации трех неабсорбируемых антибиотиков: полимиксина Е, тобрамицина и амфотерицина В. Во многих исследованиях использовались также парентеральные (например, цефотаксим) или оральные абсорбируемые антибиотики для обеспечения системной профилактики благодаря кишечному обеззараживанию. В 17 исследованиях изучалась эффективность схем предупреждения образования колоний и инфицирования у пациентов ОИТ. Результаты этих исследований указывают на то, что при селективной деконтаминации существенно снижается образование колоний аэробных грамотрицательных бактерий и дрожжей в ротоглотке, респираторном тракте и желудке. Частота образования колоний варьировала в пределах от 8 до 16% у пациентов с мерами по деконтаминации по сравнению с 30-90% у нелеченных пациентов контрольной группы. Селективная деконтаминация также значительно сократила частоту возникновения госпитальных респираторных инфекций. Развитие резистентности среди грамотрицательных бацилл в качестве проблемы не отмечалось.Некоторые пункты селективной деконтаминации требуют пояснений. Она эффективна в отношении грамотрицательных микроорганизмов, но не изменяет уровни образования колоний такими грамположительными микроорганизмами, как стафилококки и энтерококки. Образование колоний грамположительными кокками иногда возрастает, увеличивая частоту возникновения бронхопневмонии, вызванной грамположительными возбудителями.
Добавление к схемам ванкомицина не оказывало влияния на частоту образования грамположительных колоний. В то же время у пациентов терапевтических или хирургических ОИТ при этом наблюдалось несущественное снижение уровня смертности, тогда как у пациентов с травмой снижение было значительным. Это наблюдение может отражать тот факт, что многие из травмированных пациентов не имели серьезного текущего заболевания. Остается нерешенным вопрос об экономическом преимуществе селективной деконтаминации, так как недавно опубликованное исследование продемонстрировало значительность затрат на препараты для деконтаминации.Респираторное оборудование
После публикаций результатов исследований, которые показали, что инфекция может быть вызвана зараженными распыляемыми жидкостями, находящимися в механических респираторах, осознание важности роли респираторного оборудования в развитии ГП возросло. Реконструкция респираторов таким образом, что согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха происходило не в распылителях, а в увлажняющих каскадах, явилось важным шагом в предупреждении ГП. Системы увлажнения могут вызывать значительное скопление жидкости внутри аппарата ИВЛ, зараженной от секрета пациента. Поэтому тщательный уход за оборудованием необходим для того, чтобы уменьшить возникновение инфекции, связанной с этим источником. Необходимо следить за образованием и санацией скоплений секрета и предотвращать обратное поступление этих скоплений. Усиленное образование инфицированного конденсата и его возвращение непосредственно в трахею может значительно повысить риск развития пневмонии. Обучение персонала, направленное на правильную работу с зараженным конденсатом, важно для предотвращения обсеменения рук, поверхностей аппарата и предметов ухода. Для снижении риска возникновения инфекции могут оказаться полезными устройства, снижающие количество конденсата, например подогреваемые дыхательные шланги или клапанные резервуары для его сбора.
Потенциальными источниками инфекции могут быть распылители препаратов, инфицированные из-за рефлюкса конденсата.
Чтобы уменьшить этот риск, распылители между использованиями необходимо промывать и высушивать. Необходим тщательный уход и дезинфекция другого оборудования - мешков, спирометров, шлангов. Перекрестного заражения и предупреждения возникновения ГП можно избежать с помощью использования оборудования только для одного пациента и рационализации частоты смены трубок. Исследования показали, что смена интубационных трубок и шлангов дыхательного контура каждые 48 часов вместо 24 часов, как в настоящее время рекомендуется, не увеличивает частоту образования колоний бактерий и сопровождается сокращением случаев возникновения ГП. Оказалось, что уменьшение количества манипуляций с оборудованием снижает риск инфицирования пациента.Периодически могут появляться улучшенные методы механической вентиляции, поэтому трудно предсказать, каковы перспективы современных методов и аппаратов для поддержки дыхания. Некоторым пациентам по-прежнему может потребоваться эндотрахеальная интубация с сопутствующим ей высоким риском развития ГП. Исследования, касающиеся патогенеза и профилактики пневмонии, связанной с ИВЛ, вероятно, будут направлены на разработку методов снижения образования колоний в респираторном тракте и аппаратах по поддержанию дыхания. Снижение с помощью новых полимеров бактериальной адгезии (прилипания) к респираторным аппаратам и трубкам может оказаться одним из путей уменьшения образования колоний. Покрытие поверхностей трубок антимикробными препаратами или вживление антибиотиков в полимеры также потенциально могут снизить процесс образования колоний в оборудовании.
Еще по теме Профилактика госпитальной пневмонии:
- Пневмонии
- Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях
- СТАФИЛОКОККОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
- ПНЕВМОНИЯ
- Внутрибольничные инфекции и мероприятия по их профилактике
- Острая пневмония
- Вопрос 25 Пневмония
- Послеоперационные осложнения и их профилактика
- Воспаления легких (пневмонии)
- Организация и принципы деятельности отделения (поста) реанимации и интенсивной терапии новорожденных в структуре педиатрического стационара (перинатального центра)
- Врождённые и неонатальные пневмонии
- Острая осложненная пневмония
- Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
- ВЕНТИЛЯЦИОННЫЕ ПНЕВМОНИИ
- Колонизация или бактериальное обсеменение