Полное парентеральное питание

Полное парентеральное питание (ППП) иногда необходимо, но оно, конечно, да­леко не идеальный метод обеспечения питания.

Стоимость ППП для госпитализированных больных часто достигает 150 долла­ров в день, помимо затрат на мониторинг.

Кроме того, вопреки своему названию, ППП не обеспечивает полной питатель­ной поддержки.

Внутривенному питанию недостает протеинов, нуклеиновых кислот, некоторых витаминов, глутамина и других белков, обеспечиваемых энтеральным введением.

Растворы для ППП можно вводить в периферические или центральные вены, и каж­дый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки.

ППП через периферические вены

Одно ППП через периферические вены — само по себе дорогостоящий способ корм­ления пациентов с минимальными потребностями; однако он неприемлем для больных, находящихся в состоянии катаболизма, которым необходима продолжительная полная поддержка.

Сходные белковые растворы используются в составах и для центрального, и для пе­риферического ППП.

Но чтобы избегать флебита, вызванного повышенной осмоляльностью, концентрация глюкозы в составах для периферического ППП ниже, чем в растворах для центрального ППП.

Следовательно, в данном вливаемом объеме составов первого типа содержится меньшее количество калорий.

Если в качестве главного источника калорий не используется жир, может быть необ­ходимо до 7 л в день периферического ППП, чтобы полностью удовлетворить белково-калориевые потребности.

Даже когда примерно 60 % калорий обеспечивают жировые эмульсии, необходимо 3—3,5 л жидкости, чтобы организм получил 2100 кал (3 л глюкозы плюс аминокислоты и 500 мл 20 % раствора липидов).

Таким образом, когда периферическое ППП используется как единственное средство парентерального питания, обычным явлением становится недоедание.

Раздражающие свойства растворов для ППП представляют другую главную пробле­му периферического воздействия.

Высокая осмолярность глюкозы и смесей аминокислот, а также высокое содержание калия в средствах для ППП вызывают флебит.

Примерно у половины пациентов, получающих стандартные растворы (600 моем), он развивается до истечения двух дней.

Поэтому места периферических внутривенных пункций следует изменять по крайней мере через день.

Параллельная инфузия низкоосмоляльного раствора липидов через Y-образный тройник уменьшает риск флебита химической этиологии.

Из-за многочисленных практических проблем периферическое ППП применяется редко.

ППП через центральные вены

Центральному введению ППП присущи все опасности катетеризации крупных сосу­дов.

Чтобы предотвратить случайную инфузию жидкостей в перикард или в плевральную полость, перед началом вливания следует проверить положение конца катетера.

Для снижения риска инфицирования в начале терапии следует использовать новую, специально предназначенную для этой цели систему.

Ясно, что приходится балансировать между риском повторных установок катетера и риском инфицирования, если участки зонда регулярно не заменяются.

Для катетеров многоразового использования, которые устанавливают и применяют для введения других жидкостей, а не ППП, замена зондов примерно через пятидневные интервалы, вероятно, лучше всего уравновешивает эти две опасности.

По-видимому, если при введении катетера соблюдены правила асептики и применя­ется специальная система, приемлем интервал между заменами от 10 до 14 дней.

Когда чрескожный катетер применяется исключительно для ППП, по-видимому, он вообще не нуждается в замене, если он не поврежден и не инфицирован.

Катетеры, предназначенные для ППП, не должны использоваться для медика­ментозной терапии или введения других растворов.

Многократное применение катетеров с тройным просветом нежелательно, потому что их повторные введения увеличивают риск инфекции.

Чтобы предотвратить бактериальный рост в растворах ППП, индивидуальные бу­тылки следует менять не реже чем один раз в сутки.

Оптимальное ведение пациента с катетером для ППП, у которого повысилась темпе­ратура по причине, не связанной с катетеризацией, вызывает споры.

Безопаснее всего в таких случаях удалить катетер, а затем установить его заново на чистом участке.

Замена зондов по проволочному проводнику — гораздо менее приемлемое решение вопроса.

После того как центральный катетер установлен должным образом, вводят высоко­концентрированный раствор (обычно 1400—1800 мосм/л) 5—10 % аминокислот, смешан­ных с 40—50 % глюкозы.

Как правило, 8,5 % раствор аминокислот смешивают с равным объемом D50W или D25W, чтобы получить раствор, содержащий 150—200 ккал/г N2.

Нормальный электролитный состав раствора для ППП включает натрий (40—50 мэкв/л), калий (30— 45 мэкв/л), хлорид (40—220 мэкв/л), фосфат (14—30 мэкв/л), магний (25 мэкв/л), кальций (20 мэкв/л) плюс анион (обычно ацетат), необходимый, чтобы элек­трически сбалансировать раствор.

Состав и концентрация электролитов могут быть изменены в широких пределах в соответствии с потребностями конкретного больного.

Определенные витамины и микроэлементы добавляют к стандартным растворам ППП в разных больницах по-разному.

Смеси с соевым ("Intralipid") или подсолнечным ("Liposyn") маслом обеспечивают дополнительные калории и предотвращают дефицит необходимых жирных кислот.

Эти изоосмолярные растворы жира обеспечивают все необходимые жирные кислоты (линолеиновую, линолевую и олеиновую кислоты).

Всего 500 мл 10 % раствора липидов, вводимого еженедельно, предотвращает дефи­цит необходимых жирных кислот. Растворы жира также служат концентрированным ис­точником калорий, обеспечивая 1,1 ккал/мл 10 % раствора.

В большинстве случаев не более 60 % об. щей ежедневной калорийности нужно обеспечить жирами.

Липиды противопоказаны пациентам с глубокой гиперлипидемией.

Быстрое введение больших объемов липида может вызвать нарушение функции лег­ких или тромбоцитопению.

Добавление небольших количеств гепарина к растворам липида (до 1000 единиц на 1 л) может ускорять клиренс триглицеридов посредством активизации липопротеиновой ли­пазы.

Следует отметить, что растворитель, используемый для растворения седативного анестезиологического средства, пропофола, обеспечивает существенное добавление в ра­цион липидов и калорий.

Мониторинг ППП

Чтобы предотвратить осложнения и добиться цели, с которой вводится ППП, требу­ется тщательный контроль.

Для контроля жидкостного статуса следует ежедневно измерять массу тела больного. (Увеличение массы более чем на 350 г в день, вероятно, будет следствием задержки жид­кости.)

Приступив к ППП, необходимо часто брать пробу на глюкозу, чтобы избежать ги­пергликемии и гиперосмолярности.

Исследование плазмы на липемию через 3—6 ч после внутривенного или перораль­ного введения жиров может подтвердить гиперлипидемию, вызванную добавлением ли­пидов.

По крайней мере дважды в неделю следует проверять электролиты (включая магний, кальций, фосфор), функцию печени, креатинин, протеин и альбумин.

Еженедельное 24-часовое определение мочевины мочи помогает судить о балансе азота.

Осложнения ППП

Частота осложнений парентерального питания уменьшается, когда его применяет опытная бригада, знающая все аспекты ППП и умеющая обращаться с установленными катетерами.

При установке центрального зонда (катетера) для ППП возможны все осложнения, присущие катетеризации центральной вены (например, пневмоторакс или случайная кате­теризация артерии).

К счастью, осложнения, связанные с установкой зонда, встречаются статистически очень редко (менее 5 %).

Если приняты надлежащие меры предосторожности, связанный с катетером сепсис наблюдается менее чем у 3 % пациентов.

Метаболические осложнения характерны для голодавших и плохо питавшихся паци­ентов, у больных диабетом или с нарушенной функцией печени и почек.

Резкое усиление питания, особенно с концентрированной углеводной нагрузкой, мо­жет вызывать серьезный и иногда фатальный синдром переедания.

В этой ситуации декстроза стимулирует чрезмерную секрецию инсулина, который в свою очередь уменьшает выделение натрия и воды почечными канальцами.

Глубокая гиперинсулинемия поддерживает внутриклеточное перемещение фосфата, калия и магния, что иногда приводит к резким нарушениям мышечной функции и сердеч­ной проводимости.

Некоторые свободные жирные кислоты (линолевая, линолеиновая и арахидоновая) считаются незаменимыми, потому что они не могут синтезироваться в организме.

1отребить в незаменимых жирных кислотах легко удовлетворяется 500 мл эмульсии жира (10 %), вводимой -2 раза в неделю.

Дефицита незаменимых жирных кислот также можно избежать, вводя перорально 15—30 мл кукурузного масла каждую неделю.

1ри использовании ПППнередко возникает дефицит витаминов, так как во многих больницах в парентеральные растворы не включают витамины К, В12 или фолиевую ки­слоту.

В целом этого легко избежать: достаточно делать один раз в месяц инъекции вита­мина В12, а витамин К вводить еженедельно.

1отребность в фолиевой кислоте не превышает 1 мг/день, если больному не прово­дят диализ.

Во время длительного применения последнего дефицит микроэлементов, включая цинк, железо, кобальт, йод, медь, селен и хром, может стать причиной повреждения кожи, нарушения иммунитета и других метаболических проблем.

1ри длительном использовании ППП могут появиться боли в костях и увеличиться уровень щелочной фосфатазы, но механизм этих нарушений неизвестен. (Обе ситуации наблюдаются при нормальном уровне витамина D и уменьшенном содержании фосфора в сыворотке.)

Гипофосфатемия встречается приблизительно у 1/3 пациентов, которым начали вво­дить ППП, и особенно вероятна, когда значительное повышение уровня глюкозы в плазме стимулирует осмотический диурез.

Гипофосфатемия смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево и уменьшает гликолиз, но не вызывает очевидной слабости до падения содержания фосфатов ниже 1 мг/дл.

Гемолиз, ухудшенный фагоцитоз и острый некроз скелетных мышц — все это может развиться при сильном снижении уровня фосфата.

Гипомагниемия может проявляться в виде устойчивой гипокальциемии, гипокалиемии или в виде обоих этих состояний.

Гипомагниемия особенно часто встречается у пациентов с панкреатитом и хрони­ческим алкоголизмом.

Умеренное увеличение концентрации глюкозы в плазме (менее чем до 250 мг/дл) желательно, так как оно влияет на накапливание протеина.

Более глубокая гипергликемия, однако, вызывает гиперосмоляльность (вплоть до комы), осмотический диурез и угнетает иммунитет.

Гиперосмоляльность — частое осложнение ППП, когда глюкозу вводят со скоростью выше 0,5 мг/кг/ч, особенно обезвоженным больным.

Выраженная гипергликемия встречается чаще всего у младенцев, больных диабетом или циррозом, у пожилых пациентов и у больных, получающих кортикостероиды.

Чтобы избежать гипергликемии, введение глюкозы должно быть ограничено 5 г/кг в сутки.

Если это окажется неэффективным, к ППП должен быть добавлен инсулин, при уровне глюкозы в плазме выше 250 мг/дл в течение более чем одного дня.

Лучше всего добавить инсулин непосредственно в сосуд с питательной смесью, что­бы согласовать дозировку инсулина со скоростью инфузии раствора. (Гипогликемия более вероятна, когда вводят отдельно инсулин и питательный раствор.)

Чтобы предотвратить гипогликемию, когда ППП прекращено, скорость введения можно сначала медленно снижать примерно до 1 л в сутки.

В следующие 24 ч можно заменить D10W другой инфузионной средой. (Необходи­мость в постепенном снижении ППП, однако, спорна.)

Все чаще у получающих ППП пациентов отмечаются, вероятно, бескаменный холе­цистит и холелитиаз, связанные с уменьшением продукции и выведения желчи.

Симптомы воспаления желчного пузыря возникают у 1/4 пациентов, получающих ППП дольше чем 12 нед, особенно часто возникают у пациентов с нарушением всасыва­ния в тонкой кишке (например, при болезни Крона).

Введение липида усиливает холестаз, препятствуя выделению билирубина печенью.

Ограничение введения липидов менее чем до 2 г/кг в день и поддержание количества калорий и белка в соотношении 200:1 помогают предотвратить эту проблему.

Быстрое вливание аминокислот (особенно гистидина, аланина и глицина) иногда влечет за собой гиперхлоремический ацидоз.

Добавление ацетата к раствору для ППП может предотвратить эти нарушения.

Введение аминокислот также поддерживает желудочную и панкреатическую секре­цию и стимулирует дыхательный центр.

У пациентов, получающих ППП дольше 10 дней, почти всегда отмечается умеренное повышение некоторых печеночных ферментов.

Приблизительно у половины всех пациентов происходит повышение на 50 % содер­жания щелочной фосфатазы и глутаминщавелевоуксусной трансаминазы.

Реже отмечается влияние на уровень глутаминпировиноградной трансаминазы.

Предполагаемая причина — жировая инфильтрация печени.

Высокий уровень инсулина, обусловленный непрерывным вливанием глюкозы, мо­жет нарушить липолиз и усилить синтез триглицеридов, что корригируется уменьшением скорости введения глюкозы.

Нарушение функций печени устраняют (или предотвращают) введением с глюкозой менее 60 д небелковых калорий.

Эти нарушения редко развиваются у больных при отсутствии гипергликемии.

Даже если введение растворов для ППП продолжается, печеночные ферменты через 3 нед обычно возвращаются к норме.