Пневмония

Воспаление легких в большинстве случаев относится к ин­фекционным заболеваниям и вызывается различными возбуди­телями (пневмококки, стафилококки, стрептококки, микоплаз­мы, легионеллы, хламидии, анаэробные микроорганизмы, клебсиеллы, кишечная палочка, вирусы и др.).

Клиническая картина крупозной пневмонии характе­ризуется острым началом с резким повышением температуры до 39—40 °С, сочетающимся с ознобом и потливостью. Одновремен­но появляются головная боль, значительная слабость, вялость. При выраженной гипертермии и интоксикации может наблюдаться це­ребральная симптоматика — сильная головная боль, рвота, оглу­шенность больного или спутанность сознания и даже менингеаль­ные симптомы. Очень рано в грудной клетке на стороне воспале­ния возникает боль. Нередко при пневмонии плевральная реакция выражена настолько сильно, что боль в груди составляет основную жалобу и требует оказания неотложной помощи. Отличительная осо­бенность плевральной боли при пневмонии — ее связь с дыханием и кашлем: резкое усиление при вдохе и кашлевом толчке. В первые дни может появиться кашель с выделением ржавой от примеси эритроцитов мокроты, иногда необильное кровохарканье.

При осмотре нередко обращает на себя внимание вынужденное положение больного: чаще он лежит на стороне воспаления. Лицо обычно гиперемировано, иногда лихорадочный румянец больше выражен на щеке соответственно стороне поражения. Характерна одышка до 30—40 дыханий в 1 мин, сочетающаяся с цианозом губ, раздуванием крыльев носа.

При очаговой пневмонии, часто возникающей у пациентов с хроническим воспалением верхних дыхательных путей и бронхов либо с сердечной недостаточностью и другими тяжелыми заболе­ваниями, симптоматика, как правило, менее выражена: лихорадка до 38—38,5 °С, кашель сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты, возможно появление боли при кашле и глубоком дыхании, объективно выявляются признаки воспаления легочной тка­ни, выраженные в той или иной степени в зависимости от обшир­ности и расположения (глубокого или поверхностного) очага вос­паления, чаще всего выявляется фокус крепитирующих хрипов.

Угрожающее жизни состояние при пневмонии, как крупоз­ной, так и очаговой, может быть обусловлено развитием ослож­нений — септического шока, отека легких, психозов. Обычно шок и отек легких наблюдаются тогда, когда пневмония развивается у пожилых ослабленных больных с тяжелой сопутствующей сер­дечной патологией и нередко недостаточностью кровообращения. Предвестником шока следует считать появление стойкой тахи­кардии, особенно свыше 120 ударов в 1 мин при малом наполне­нии пульса. Развитие шока сопровождается значительным ухуд­шением состояния, появлением резкой слабости, иногда сниже­нием температуры.

Особенно неблагоприятен прогноз при сочетании острой со­судистой недостаточности с нарастающей сердечной слабостью, ведущей к отеку легких. В происхождении отека легких при пнев­монии, помимо сердечной недостаточности, имеет значение ток­сическое повреждение легочных капилляров с повышением со­судистой проницаемости. Об угрозе развития отека легких свидетельствует появление сухих и особенно влажных хрипов над здо­ровым легким на фоне усилившейся одышки и ухудшения состо­яния больного.

Развитие пневмонии у лиц преклонного возраста с сопутству­ющими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эмфизе­мой легких, пневмосклерозом часто требует оказания неотлож­ной помощи, но распознавание пневмонии в ранние сроки бо­лезни у этих пациентов нередко затруднено в связи с отсутствием острого начала, слабовыраженной плевральной реакцией с боля­ми в груди при дыхании, незначительным повышением темпера­туры. Мысль о пневмонии у стариков и ослабленных больных должна возникать в тех случаях, когда без видимых причин зна­чительно снижается активность больного, нарастает слабость, он перестает двигаться, все время лежит, становится безучастным, нередко сонливым, отказывается от еды. Внимательный осмотр выявляет иногда односторонний румянец щеки, сухой язык и все­гда значительную одышку и тахикардию. Аускультация легких обычно обнаруживает фокус звонких влажных хрипов.

Весьма опасна острая пневмония у больных, страдающих хро­ническим алкоголизмом и вообще злоупотребляющих алкоголем. Обычно воспаление легких у них протекает тяжело, с выраженной интоксикацией и нередко осложняется развитием алкогольного психоза — «белой горячки». Психоз сопровождается зрительными и слуховыми галлюцинациями, психическим и двигательным воз­буждением, неправильным поведением, дезориентацией во време­ни и пространстве.

Легочные осложнения пневмонии (экссудативный плеврит, аб­сцедирование и особенно прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса) также требуют оказания неотложной помощи больному. Экссудативный плеврит проявляется отставанием нижней части грудной клетки на поражен­ной стороне при дыхании, выраженной тупостью и ослаблением дыхания на пораженной стороне. Об абсцедировании следует ду­мать в том случае, когда нарастает интоксикация, появляется обильный ночной пот, температура приобретает гектический ха­рактер с суточными размахами до 2 °С и более. Прорыв гнойника в бронх и отхождение большого количества гнойной зловонной мокроты делают диагноз абсцесса легкого очевидным. Резкое ухуд­шение состояния, усиление боли в боку при дыхании, значитель­ное, бурное нарастание одышки, тахикардии, падение артериаль­ного давления могут свидетельствовать о прорыве гнойника в плев­ральную полость и осложнении пневмонии развитием пиопнев­моторакса. Состояние больных с пиопневмотораксом всегда тя­желое. Обычно из-за боли они вынуждены занимать полусидячее положение. Дыхание, кашель и движение резко усиливают боль. Характерна одышка (свыше 40 в 1 мин). Над больной стороной дыхание проводится ослабленным. Перкуссия выявляет коробоч­ный звук над верхними и тупость над нижними отделами легко­го. Пульс частый, малый. АД низкое. Подобная грозная картина плеврального шока требует оказания экстренной помощи.

Обычно пневмония успешно распознается на основании ха­рактерной клинической картины болезни — совокупности легочных, внелегочных ее проявлений и рентгенологической картины. Диагноз воспаления легких на догоспитальном этапе ставится на основании следующих клинических признаков:

1. Легочные — одышка, кашель, выделение мокроты (слизис­той, слизисто-гнойной и др.), боль при дыхании, локальные клинические признаки (притупление перкуторного звука, бронхи­альное дыхание, крепитирующие хрипы, шум трения плевры).

2.

Некоторые особенности клиники позволяют проводить этио­логическую диагностику пневмоний до получения результатов микробиологического исследования. Наиболее часто возбудите­лями «домашних» пневмоний у лиц моложе 60 лет без тяжелой сопутствующей патологии становятся пневмококки, при соответ­ствующей эпидемиологической ситуации — микоплазмы и виру­сы (табл. 7). Больные пожилого возраста, с тяжелыми соматичес­кими заболеваниями и хроническим алкоголизмом особенно под­вержены пневмонии, вызываемой грамотрицательными микро­организмами (клебсиеллами, кишечной палочкой, протеем, энтеробактером), с частым развитием деструкции легочной ткани и образованием абсцессов легкого.

У больных пожилого возраста, страдающих тяжелыми сомати­ческими заболеваниями или выраженным иммунодефицитом, пнев­монии могут протекать атипично. У таких пациентов нередко от­сутствует лихорадка, преобладают внелегочные симптомы (нару­шения со стороны центральной нервной системы и др.), мало вы­ражены или отсутствуют физикальные признаки легочного воспа­ления, затруднена идентификация возбудителя пневмонии.

Важнейшим методом, подтверждающим диагноз пневмонии и уточняющим локализацию очага воспаления, является рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Рентгенологи­ческие признаки воспаления легких появляются позднее клини­ческих, что наряду с особенностями возбудителя и локализации процесса обусловливает случаи «рентгеннегативных» пневмоний.

Дифференциальный диагноз. Распространение бо­лей на верхние отделы живота, сочетание их с болезненностью при пальпации, особенно правого верхнего квадранта живота, уси­ление болей при поколачивании по правой реберной дуге неред­ко затрудняют диагностику пневмонии. Все эти симптомы обус­ловлены вовлечением в воспалительный процесс плевры и раз-

Дифференциально-диагностические признаки некоторых этиологических вариантов пневмоний

дражением заложенных в ней окончаний правого диафрагмально­го и нижних межреберных нервов, участвующих, кроме того, в иннервации верхних отделов передней брюшной стенки и органов брюшной полости.

Лечение. Объем неотложной помощи при пневмонии зави­сит, естественно, от преобладающей симптоматики. При нали­чии тяжелой дыхательной недостаточности показана кислородо­терапия, при упорном изнуряющем кашле — противокашлевые препараты, при плевральных болях — ненаркотические анальге­тики, при выраженной интоксикации — дезинтоксикационная терапия, при инфекционно-токсическом шоке — противошоко­вая терапия (см. часть I, Шок).

Развитие психических нарушений у алкоголиков при пневмо­нии требует применения психотропных средств: седуксена (10 мг внутривенно или внутримышечно, препарат противопоказан при хронических обструктивных заболеваниях легких), галоперидола (1—2 мл 0,5% раствора), аминазина (2 мл 2,5% раствора). Следует учитывать гипотензивное действие аминазина, поэтому его применение при артериальной гипотензии противопоказано. Кроме того, применение психотропных средств противопоказано у па­циентов при остром алкогольном опьянении.

Установление диагноза пневмонии влечет за собой необходи­мость госпитализации больного в терапевтическое отделение больницы, ибо только в условиях стационара можно завершить кли­ническое обследование и провести достаточно интенсивную терапию. Лечение пневмонии на дому оправдано лишь в случаях ее легкого неосложненного течения, при отсутствии каких-либо сомнений в диагнозе. При пневмонии, осложненной сердечной и сосудистой недостаточностью, развитием абсцесса или пиопневмоторакса, требуется немедленная госпитализация больно­го. Больные с неправильным поведением, психическим и двига­тельным возбуждением должны быть под неослабным наблюде­нием медицинского персонала (см. часть II, глава 8, Неотложная помощь при острых психических расстройствах).

В условиях стационара до установления чувствительности воз­будителя к антибиотикам проводится эмпирическая антибактериальная терапия. При тяжелом течении заболевания с выражен­ными физикальными признаками легочного воспаления пневмо­нию расценивают как пневмококковую и применяют пеницил­лин внутримышечно или внутривенно от 6 до 30 млн ЕД в сутки. У больных хроническими неспецифическими заболеваниями лег­ких предпочтителен ампициллин в суточной дозе 4—8 г. У боль­ных хроническим алкоголизмом и тяжелыми соматическими за­болеваниями, а также у пациентов преклонного возраста тера­пию начинают с цефалоспоринов 2-го поколения либо с комби­нации ампициллина с ингибиторами беталактамаз. При билобарных (двудолевых) пневмониях, тяжелом течении с выраженными явлениями интоксикации и неустановленном возбудителе при­меняют комбинацию антибиотиков (полусинтетические пенициллины или цефалоспорины с аминогликозидом — гентамицином или нетромицином), используют фторхинолоны, карбапенемы.