Пневмония

ПАТОГЕНЕЗ

Микроорганизмы, вызывающие пневмонию, обычно проникают в нижние дыхатель­ные пути при попадании секрета из верхних дыхательных путей или при ингаляции инфи­цированных аэрозолей.

В табл. 26.2 указаны наиболее распространенные состояния, которые допускают бы­строе размножение микроорганизмов и приводят к пневмонии. От того, каким путем ин­фекция была получена, и от индивидуальных особенностей пациента во многом зависит, какие именно микроорганизмы обусловили инфекцию.

ТАБЛИЦА 26.1

УСЛОВИЯ СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПРОНИКНО-ВЕНИЮИНФЕКЦИИ В ЛЕГ­КИЕ

Аспирация

Угнетенное сознание

Нарушения глотания

Назогастральные и трахеальные трубки

Гематогенный путь

Бактериемия

Инфицированные аэрозоли

Загрязненные шланги и увлажнитель респиратора

ТАБЛИЦА 26.2

СОСТОЯНИЯ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИЕ РАЗМНОЖЕНИЕ МИКРООРГА­НИЗМОВ В ЛЕГКИХ

Снижение уровня иммунитета

Паренхиматозный некроз

Недостаточность питания

Стероиды и цитотоксические средства

Алкоголь

Диабет

Задержка бронхиального секрета

Ателектаз

Курение

Обструктивное заболевание легких

Нервно-мышечная слабость

Цитотоксические лекарственные средства

Острый респираторный дистресс-синдром

Вирусные инфекции

ДИАГНОЗ

При остром подъеме температуры, одышке и кашле, сопровождающемся гнойной мокротой, есть вероятность бактериальной пневмонии.

В ОИТ поставить правильный клинический диагноз пневмонии может оказаться еще сложнее. Диагноз нозокомиальной пневмонии в ОИТ затруднен по нескольким причинам. Лихорадка и лейкоцитоз — неспецифические признаки, и пациенты часто имеют несколь­ко потенциальных не легочных заболеваний, которые могут объяснить эти явления. Кроме того, рентгенологическая картина легких редко имеет диагностическое значение, потому что инфильтраты пневмонии маскируются ателектазом, аспирационным пневмонитом, инфарктом легких, плевральным выпотом и отеком легких. Наконец, широкое использо­вание антибиотиков исключает возможность выращивания единственного патогенного микроорганизма, и даже когда рост культуры в мокроте положителен, обычно прорастает небольшое число многочисленных колонизирующихся бактерий.

Микроорганизмы, вызывающие пневмонию

Микроорганизмы, вызвавшие пневмонию вне больницы, резко отличаются от тех, которые явились причиной пневмонии, приобретенной в стационаре. Общие причины вне­больничной пневмонии и их клинические взаимодействия показаны в табл. 26.3. Для здо­ровых в других отношениях взрослых наиболее частые возбудители внебольничной пнев­монии — стрептококки, особенно пневмококки, Haemophilus influenzae, микоплазма и разнообразные вирусы. Многие состояния изменяют этот спектр, однако в дополнение к перечисленным микроорганизмам пациенты с хроническим алкоголизмом, диабетом или сердечной недостаточностью склонны к инфицированию микроорганизмами Klebsiella, Legionella, тонкокишечными грамотрицательными видами и, реже, стафилококками.

Когда потенциально этиологическим фактором является аспирация (например, при хроническом алкоголизме, злоупотреблении лекарственными средствами, пора­жении пищевода), в качестве возбудителей становятся более вероятными Bacteroides и другие анаэробы. Staphylococcus aureus нередко растут у больных с постгриппозной пневмонией, а штаммы Pseudomonas и стафилококки — частые этиологические микроор­ганизмы у пациентов с муковисцидозом.

В ОИТ преобладает различный больничный спектр. Грамотрицательные виды (Pseu­domonas aeruginosa, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus и Serratia) вызывают приблизительно 50 % всех пневмоний в ОИТ.

В ОИТ специфический патогенный микроорганизм очень часто идентифицировать не удается, несмотря на хорошие методы взятия пробы и семиотику, совместимую с острой/пневмонией. В этих условиях наиболее вероятны смешанные аэробные и анаэробные инфекции, вызванные микоплазмой, Chlamydia, Legionella и вирусами. Грибковая пневмо­ния (Candida, Aspergillus или Mucor) часто встречается у пациентов с нейтропенией (ме­нее 500 нейтрофилов в 1 мм3), но крайне редка у больных с ненарушенным иммунитетом.

ТАБЛИЦА 26.4___________________________________________________________

НЕОБЫЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ПНЕВМОНИИ

В последнем случае диагностированная грибковая пневмония обычно вызвана гема­тогенными Candida.

ВИЧ-инфицированные больные обладают уникальным набором проблем. Если число Т-клеток CD4 в норме, эти больные восприимчивы к тем же самым микроорганизмам, как и любые другие взрослые в группах риска, приведенных в табл. 26.3. Когда число CD4 снижается, особенно если оно не достигает 200 клеток в 1 мм3, спектры инфицирующих организмов несколько меняются. Хотя еще преобладают обычные патогенные бактерии, все с большей вероятностью можно предполагать в качестве возбудителей Pneumocystis carinii, Mycobactenum tuberculosis, атипичные микобактерии и микозы. Установлена отно­сительная корреляция между числом клеток CD4 и инфицирующим микроорганизмом, но она недостаточно значима, чтобы отказаться от клинической оценки при постановке предположительного диагноза.

Независимо от особенностей больного выбор начальной терапии при бактериальной пневмонии всегда сопровождается некоторой неуверенностью, даже если окрашивание по Граму дает результат, типичный для определенного микроорганизма. Особенности анам­неза могут очень помочь в установлении предполагаемого возбудителя внебольничной пневмонии. Например, внезапный озноб, плеврит и высокая температура у взрослого мо­лодого человека — характерные признаки пневмококковой инфекции. С другой стороны, эти проявления могут быть незаметными у людей в старшей возрастной группе, у которых часто преобладают возбуждение или ступор. Наличие в анамнезе судорожных при­падков, злоупотребления лекарственными средствами, хронического алкоголизма или нарушения глотания заставляет сосредоточить внимание на возможности аспирации. Не­давние путешествия, новые контакты на работе или на отдыхе, болезни родственников помогают выявить необычные микроорганизмы (табл. 26.4). Если частота пульса не увеличивается пропорционально повышению температуры (диссоциация температуры и пульса), можно предположить внутриклеточный патогенез, обусловленный Le­gionella, Mycoplasma, лихорадкой Ку, орнитозом или туляремией. Mycoplasma часто вы­зывает фарингит или конъюнктивит. Вопреки популярному представлению, внелегоч­ные признаки (диарея, заболевания центральной нервной системы) при легионелезе не более часты, чем при другой бактериальной пневмонии. В отличие от внебольничной но­зокомиальная пневмония в анамнезе мало чем помогает диагнозу. Иногда, однако, кожная сыпь, болезненность десен или гнойная жидкость из дренажей помогают сузить круг воз­можных вариантов. Был описан ряд классических рентгеновских особенностей, включая долевое уплотнение без "воздушной бронхографии" (центральная обструкция), расширение междолевых щелей (Klebsiella), инфильтрат с односторонним увеличением прикорневых лимфоузлов (гистоплазмоз, туляремия, туберкулез), распространенные ка­верны (стафилококки, Aspergillus) и последовательное вовлечение нескольких долей легкого (Legionella).

ДИАГНОЗ

Этиологию инфекционного заболевания часто помогает определить анамнез, однако краеугольный камень диагностики — лабораторные исследования. Лейкопения, злове­щий прогностический признак, часто является результатом подавляющих инфекций, осо­бенно вызванных, стафилококком, пневмококком или грамотрицательными микроорга­низмами. Отсутствие смещения лейкоцитарной формулы влево говорит о возможности вируса, микоплазмы или Legionella. Должны быть получены культуры крови и плевраль­ной Жидкости (когда она имеется), и при положительном результате они являются наибо­лее убедительным доказательством причины инфекции. К сожалению, такие анализы час­то дают отрицательный результат даже у тяжелобольных, и проба бронхиального секрета становится основным средством диагностики.

Интенсивность диагностического поиска должна быть пропорциональна тяжести заболевания. Для здорового в других отношениях молодого человека с долевой пневмони­ей и хорошей оксигенацией приемлема эмпирическая терапия, основанная только на определении флоры с окрашиванием по Граму. Однако для больного с септическим со­стоянием, глубокой гипоксемией или для пациента с нарушенным иммунитетом часто важна более систематическая оценка. Правильно выполненная окраска и культура легоч­ного секрета остаются самыми доказательными методами постановки диагноза. При тяжелой внебольничной пневмонии наиболее точный анализ часто получают сразу же по­сле эндотрахеальной интубации, когда форсированный кашель и отсасывание дают воз­можность собрать большое количество мокроты, еще не загрязненной нозокомиальными колониями. Откашливаемая мокрота годится для анализа и посева только при большом соотношении числа воспалительных и эпителиальных клеток. Кроме окраски по Г раму, для выявления Legionella и микобактерии туберкулеза прибегают к реакции прямой им­мунофлюоресценции, которая может позволить поставить немедленный, но не оконча­тельный диагноза/Ингаляция неизотонического аэрозоля, особенно если он генерируется ультразвуковым распылителем, может стимулировать продуктивный кашель у пациентов, которые иначе не смогли бы или не стремились бы откашляться. Если не удается полу­чить адекватное количество мокроты, помогает назотрахеальное отсасывание.

Транстрахеальная аспирация стала чуть ли не запрещенным приемом после появле­ния широкодоступной фибробронхоскопии.

Последняя при условии, что она правильно и по показаниям выполнена, представля­ет собой ценный метод определения легочной инфекции. В целом бронхоскопические процедуры предназначены для тяжелобольных, пациентов с нарушенным иммунодефици­том или не реагирующих на обычную терапию. Если принимается решение произвести бронхоскопию, обоснованными и, по-видимому, взаимодополняющими процедурами сле­дует считать бронхоальвеолярный лаваж и взятие пробы защищенной "щеткой". При вы­делении более 103—104 микроорганизмов в 1 мл инфицирование данной флорой достаточ­но вероятно. Меньшее количество бактерий указывает на пневмонию как на возможный диагноз, но также может быть проявлением частично излеченной бактериальной пневмо­нии. Трансбронхиальную биопсию у больных, которым проводят ИВЛ, обычно не выпол­няют из-за риска пневмоторакса, но, вероятно, стоит попытаться ее сделать, если единст­венная диагностическая альтернатива — открытая или торакоскопическая биопсия легко­го. В этой ситуации риск развития пневмоторакса во время ИВЛ должен быть соотнесен с потенциальной пользой и способностью клинициста быстро распознать и устранить пнев­моторакс. (Важно: после открытой биопсии легкого частота пневмоторакса 100 %.) Кроме того, бывают ситуации, когда диагноз может быть поставлен только с помощью биопсии ткани. Аспирация через трансторакальную иглу часто позволяет получить полноценные пробы, но подвергает пациента сопутствующему риску пневмоторакса и кровотечения. Пациентам с ненарушенным иммунитетом открытая биопсия легкого необходима редко.

Оптимальная диагностическая оценка процесса пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных развивается и значительно видоизменяется различными лечебными учреждения­ми и клиницистами. Для больных с нормальным или минимально сниженным числом кле­ток CD4, средней и умеренной тяжестью заболевания, с анамнезом и клинической карти­ной, не противоречащими острой бактериальной пневмонии, после получения культур по­казана эмпирическая антибактериальная терапия. Для пациентов с уменьшенным числом клеток CD4, прогрессирующей одышкой, неэффективным откашливанием, повышенной лактатдегидрогеназой (ЛДГ) и рентгенограммой с интерстициальными изменениями при­меняют эмпирическую терапию, направленную против Pneumocystis, и внимательное на­блюдение. (Это особенно справедливо в отношении больных, не получающих профилак­тических средств против Pneumocystis.) Если у больного низкое число клеток CD4, тяже­лая гипоксемия, нехарактерные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки или не­обычное воздействие в анамнезе, самое разумное — ранняя бронхоскопия.

При этом одного бронхоальвеолярного лаважа во многих случаях бывает недоста­точно: без трансбронхиальной биопсии слишком часто не удается выявить микозы, мико­бактерии туберкулеза и пневмоцисты. Из-за широкого разнообразия рентгенографических проявлений туберкулеза, вероятно, разумно обеспечить "дыхательную изоляцию всех па­циентов с ВИЧ и патологической рентгенограммой грудной клетки, пока не исключен ту­беркулез.

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимость обеспечения питанием, жидкостью, электролитами и кислородом у больного бактериальной пневмонией общепризнанна, и эти мероприятия широко приме­няются. При выборе антибиотиков следует руководствоваться не только видом подозре­ваемого возбудителя, но также тяжестью заболевания и основными показателями состоя­ния пациента. Так, у больных с заболеванием умеренной тяжести лечение должно быть максимально специфичным, однако начальная терапия ослабленного тяжелобольного включает антибиотики "широкого спектра". Ошибка в критической стадии заболевания может привести к непоправимым последствиям, и все же невозможно охватить все потен­циальные патогенные агенты. Часть из них остается неохваченной, и почти всегда имеется несколько приемлемых комбинаций антибиотиков. Выбор терапии антибиотиками пред­ставляет собой рассчитанный удар по наиболее вероятным возбудителям.

Здоровых в других отношениях пациентов с внебольничной пневмонией неизвестной этиологии и отсутствием выраженной интоксикации с некоторыми оговорками можно ре­комендовать лечить перорально одним ампициллином или эритромицином. Если у боль­ного проявляется интоксикация, начальное лечение включает любую из следующих ком­бинаций: ампициллин плюс офлоксацин; цефалоспорин третьего поколения; пенициллин расширенного спектра действия плюс эритромицин или доксициклин. Надо иметь в виду следующие исключения: если подозревается постгриппозная пневмония или если пациент прибыл из географической области с высоким распространением пенициллинрезистентных пневмококков, следует рассмотреть возможность дополнения (или замены) ванкомицином: у больных с высокой вероятностью аспирации начальным средством выбора явля­ется клиндамицин плюс аминогликозид; внебольничная пневмония у ВИЧ-инфицированных пациентов обсуждается выше.

Поскольку нельзя гарантировать, что будет второй шанс начать правильную тера­пию, для лечения больного с больничной пневмонией и выраженной интоксикацией необ­ходим широкий эмпирический охват. В этой ситуации он должен включать антибиотики против энтеральных грамотрицательных видов (в том числе многочисленные устойчивые микроорганизмы), стрептококков (в том числе пенициллинустойчивые микроорганизмы), стафилококков (в том числе метициллинрезистентные золотистые стафилококки). Незави­симо от результатов анализа с окраской по Граму, эмпирическая терапия критически больных должна включать пенициллин широкого спектра действия плюс аминогликозид или цефалоспорин третьего поколения плюс аминогликозид. Кроме того, нужно серьезно рассмотреть возможность дополнения ванкомицином. (Последний также может ис­пользоваться, чтобы охватить по существу все формы грамположительной аэробной ин­фекции у пациентов с аллергией к пенициллину.) Эритромицин или доксициклин нужно добавить, если имеется атипичное клиническое или рентгенографическое проявление или если сохраняется лихорадка, несмотря на обычную терапию. Больные с высокой степенью инфицирования стафилококками (например, недавний грипп, нейтропения или предполо­жительная окраска мокроты по Граму) должны получить антистафилококковый пе­нициллин или ванкомицин1.

Недавно во многих учреждениях был выявлен метициллинрезистентный ста­филококк как важный патогенный возбудитель инфекции. В таких больницах ванкомицин является средством первой линии.

Поскольку высокоустойчивые бактерии могут передаваться от одного пациента ОИТ другому, необходимы меры, чтобы уменьшить перекрестное заражение. Тщательное мы­тье рук контактирующими между собой пациентами резко уменьшает риск больничной инфекции. Использование латексных перчаток не исключает необходимости мытья рук.

Во время каждой аспирации из дыхательных путей у интубированных больных пер­чатки должны быть надеты на обе руки, чтобы предотвратить заражение персонала герпе­тическими инфекциями и передачу патогенных бактерий. Важно, однако, чтобы эти пер­чатки были сняты перед контактом с другим пациентом.

Одна легочная инфекция заслуживает специального обсуждения — это туберкулез легких. Хотя пациенты могут быть приняты в ОИТ с проявлениями и признаками, типич­ными для туберкулеза легких (кавернозные верхушечные инфильтраты, кахексия, лихо­радка), эти проявления нередко выражены очень слабо. Туберкулез в ОИТ может иметь почти любые клинические или рентгенологические признаки. Кавернозная болезнь легких встречается только немногим чаще, чем милиарная форма распада внутритканевых ин­фильтратов, долевая пневмония, эмпиема, узелковая форма или двусторонний диссемини­рованный инфильтрат, совместимый с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

При подозрении на метициллинрезистентные золотистый или эпидермальный стафилококки (Примеч.

пер.).

У каждого поступившего в ОИТ больного с обусловленной инфекцией дыхательной недостаточностью, особенно у ВИЧ-инфицированных, следует исключить туберкулез. Ес­ли подозрение на туберкулез достаточно обоснованно, нужно как можно быстрее ввести и поддерживать "дыхательную изоляцию", пока не станет очевидной низкая вероятность заражения. В этом не трудно убедиться, исследовав два или больше полноценных мазка мокроты на кислотоустойчивые микроорганизмы. Если пропустить случаи туберкулеза, это повлечет за собой роковые последствия: потенциальную смерть или неизлечимость инфицированного больного и передачу инфекции персоналу и другим больным с нару­шенным иммунитетом.