Пневмония

Статья «Пневмония у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

Пневмония — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний с очаговым поражением респираторных отделов легких и обязательной внутриальвеолярной экссудацией.

Заболеваемость пневмонией увеличивается с возрастом.

Риск летального исхода у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией и тяжелым течением воспаления легких достигает 15—30%.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные возбудители:

¦ пневмококки (Streptococcus pneumoniae) — 30—50%;

¦ гемофильная палочка (Haemophilus influenzae) — до 10%;

¦ атипичные микроорганизмы (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) — 8—30%;

¦ стафилококки (Staphylococcus aureus), клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) - 3-5%.

Патогенетические механизмы проникновения возбудителей пневмонии в легочную ткань:

¦ аэрогенный (воздушно-капельный): вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

¦ бронхогенный: аспирация секрета ротоглотки;

¦ гематогенный (редко лимфогенный): из внелегочного очага инфекции (при сепсисе, эндокардите трикуспидального клапана и др.);

¦ непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (при абсцессе печени и др.) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от условий, в которых развилась пневмония:

¦ внебольничная (амбулаторная);

¦ нозокомиальная (госпитальная);

¦ аспирационная;

¦ у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). По тяжести течения (табл. 4-2).

Таблица 4-2.

Основные критерии тяжести пневмонии КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Критерии тяжести пневмонии	Степень тяжести пневмонии (диагностируется при наличии хотя бы одного из критериев)
	легкая	средняя	тяжелая
Температура тела, °С	До 38	38-39	Выше 39
ЧДД, в минуту	До 25	25-30	Выше 30
ЧСС, в минуту	<90	90-125	>125
АД	Норма	Тенденция к артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.)	Тяжелая артериальная гипотензия (САД <90 мм рт.ст., диастолическое АД <60 мм рт.ст.)
Интоксикация	Нет или не выражена	Умеренная	Выраженная
Осложнения	Нет	Плеврит с небольшим количеством жидкости	Эмпиема плевры, абсцедирование, инфекционно-токсический шок, токсический отек
Декомпенсация	Нет	Невыраженная	Выраженная
сопутствующих заболеваний

Пневмонию следует предполагать, если у пациента остро появляются не менее 3 из нижеперечисленных симптомов:

¦ лихорадка выше 38°С;

¦ появившийся или усилившийся кашель;

¦ слизисто-гнойная или гнойная мокрота;

¦ одышка;

¦ боль в грудной клетке, связанная с дыханием.

Как правило, имеются симптомы общей интоксикации: немотивированная слабость, утомляемость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, сильное потоотделение по ночам. Возможны сопутствующие нереспираторные симптомы: спутанность сознания, боли в верхних отделах живота, диарея.

У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и при скудной аус-культативной симптоматике.

Факторы риска тяжелого течения пневмонии:

¦ возраст >60 лет;

¦ сопутствующая патология: ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, наркомания, хронический алкоголизм, цирроз печени, общая дистрофия, цереброваскулярные за болевания;

¦ Постоянный прием системных и/или цитостатиков.

Осложнения:

¦ острая артериальная гипотензия;

¦ некоронарогенный отек легких (респираторный дистресс-синдром);

¦ инфекционно-токсический шок;

¦ бронхообструктивный синдром;

¦ сепсис;

¦ абсцедирование;

¦ плеврит;

¦ пиопневмоторакс и эмпиема плевры;

¦ инфекционный эндокардит;

¦ поражение ЦНС, миокарда, почек и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

¦ ТЭЛА и инфаркт легкого.

¦ Отек легких.

¦ Новообразования: рак бронха, эндобронхиальные метастазы и др.

¦ Туберкулез легких.

¦ Легочный васкулит.

¦ Острый экзогенный аллергический альвеолит.

¦ Фиброзирующий альвеолит.

¦ Легочное кровотечение.

¦ Аспирация инородного тела.

¦ Поддиафрагмальный абсцесс.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

До приезда бригады СМП:

¦ позвольте больному лечь на спину или на больной бок;

¦ следите, чтобы больной получал достаточное количество жидкости;

¦ при высокой температуре можно дать больному жаропонижающие (парацетамол);

¦ найдите препараты, которые принимает больной и покажите их персоналу СМП;

¦ не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

¦ Когда началось заболевание, сколько времени продолжается?

¦ Как давно и до каких цифр повысилась температура, есть ли озноб, сильная потливость?

¦ Появился/усилился ли кашель, отделяется ли мокрота, какого характера?

¦ Была ли кровь в мокроте, кровохарканье?

¦ Есть ли боль в груди, связана ли она с дыханием, кашлем?

¦ Имеется ли одышка, приступы удушья, «свист» в груди?

¦ Сопутствуют ли нереспираторные симптомы (диарея, тошнота, снижение аппетита и др.)?

¦ Принимал ли больной антибактериальные препараты, в какой дозе, в течение какого времени?

¦ Имеются ли сопутствующие хронические заболевания (ХОБЛ, бронхиальная астма, сахарный диабет, деменция, иммунодефицитные состояния и т.д.)?

¦ Как часто пациент лечился в больнице, когда и по какому поводу?

¦ Какие лекарства он принимает постоянно и принимал ли лекарства для уменьшения симптомов настоящего заболевания?

¦ Уточните наличие аллергии (в т.ч.

лекарственной).

¦ Соберите эпидемиологический анамнез: выезжал ли пациент недавно за пределы города (села и т.п.), куда? Был ли контакт с приезжими из других стран, с людьми с симптомами респираторного заболевания? Есть ли среди окружения люди, заболевшие похожим заболеванием? Есть ли контакт с животными, в том числе грызунами, птицами?

¦ Есть ли у пациента вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя)?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ), кровообращения.

¦ Визуальная оценка может выявить: а бледность кожных покровов;

? акроцианоз;

? герпетические высыпания;

? отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания.

¦ Исследование пульса, аускультация сердца, подсчет ЧСС (тахикардия).

¦ Измерение АД (может быть артериальная гипотензия).

¦ Исследование легких может выявить:

? укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легких;

? усиление бронхофонии и голосового дрожания;

? аускультативно — ослабление дыхания на ограниченном участке, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации.

¦ Измерение температуры (характерна лихорадка >38 °С).

У части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе, в связи с этим уточнение диагноза возможно только при рентгенографии грудной клетки.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Измерение АД.

Лечение

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений пневмонии и определение показаний к госпитализации.

¦ При гипоксии показана ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин.

¦ Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке выше 39 °С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при наличии последних при температуре тела выше 38 °С.

? Парацетамол (обладает анальгетической активностью при болевом синдроме слабой и умеренной выраженности) принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г).

Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят анализ периферической крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью при печеночной и почечной недостаточности, беременности.

¦ Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики.

? Кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (при внутримышечном введении анальгетический эффект развивается через 30 мин); препарат также обладает жаропонижающим эффектом. Не следует сочетать кеторолак с парацетамолом из-за повышения нефротоксичности.

? Лорноксикам принимают внутрь по 8 мг, запивая стаканом воды. Препарат также обладает жаропонижающим эффектом.

¦ При бронхообструкции (свистящее дыхание) показаны бронходилататоры.

? Сальбутамол ингаляционно 1—2 дозы (100—200 мкг) аэрозоля или через небулайзер (2,5—5 мг). При выраженной бронхообструкции рас смотреть целесообразность системного введения глюкокортикоидов.

¦ При тяжелой пневмонии и артериальной гипотензии (АД <90/60 мм рт.ст.) начать восполнение потери жидкости (при повышении температуры на 1°С количество жидкости в организме уменьшается на 500 мл/сут).

? 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

? 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия.

? Внимание, не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.

¦ При сохраняющейся артериальной гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.

? Допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кг х мин), но не более 1520 мкгДкгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2—11 капель в минуту). Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо посте пенное снижение скорости введения.

Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков.

¦ Постоянный контроль функции дыхания и сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД).

¦ Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

¦ Тяжелая пневмония или развитие осложнений являются показанием к экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии, транспортировка больного на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса), предпочтительно лежа на больном боку.

¦ Среднетяжелая пневмония у лиц старше 60 лет и/или с факторами риска — целесообразна госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение.

¦ Социальные показания: невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных предписаний в домашних условиях.

Пациенты в стабильном состоянии, с нетяжелой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

¦ Амбулаторное проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, общего анализа крови и, по возможности, биохимического исследования крови (мочевина, креатинин, аминотрансферазы, электролиты).

¦ Консультация и наблюдение участкового терапевта.

¦ В связи с тем, что рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального препарата, следует назначить пероральный прием антибиотика:

? нетяжелая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний — амоксициллин или макролиды (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны);

? нетяжелая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями — «защищенные» аминопенициллины или цефуроксим (альтернативные препараты — респираторные фторхинолоны).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

¦ Применение глюкокортикоидов для повышения АД не обосновано и повышает риск развития тяжелых септических осложнений.

¦ Назначение иммуномодуляторов, биогенных стимуляторов, витаминов, антигистаминных ЛС нецелесообразно в связи с отсутствием доказательств их эффективности.

¦ Курсовое лечение НПВС нецелесообразно, потому что данные препараты следует назначать на ограниченный период времени до достижения жаропонижающего и/или аналгезирующего эффекта.

¦ Не следует рекомендовать прием следующих антибактериальных ЛС:

? гентамицина — аминогликозиды неактивны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей;

? ампициллина внутрь — низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75—93%);

? ко-тримоксазола — высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов.

¦ Не следует рекомендовать прием нистатина с профилактической целью, включая лиц с иммуносупрессией (неэффективен), потому что это приводит к дополнительным побочным эффектам терапии и необоснованным экономическим затратам.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ Парацетамол, таблетки по 50 мг, 100 мг, 200 мг, 500 мг.

? Дети: суточную дозу назначают в 3—4 приема. Максимальная суточная доза зависит от массы тела:

—до 6 мес (до 7 кг) — 350 мг;

—до 1 года (до 10 кг) — 500 мг;

—до 3 лет (до 15 кг) — 750 мг;

—до 6 лет (до 22 кг) — 1000 мг;

—до 12 лет (до 40 кг) — 2000 мг.

? Взрослые: 500 мг внутрь с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1000 мг). Максимальная суточная доза 4000 мг.

¦ Кеторолак, ампулы по 1 мл (30 мг/мл).

? Дети: до 16 лет безопасность и эффективность не установлены.

? Взрослые: 30 мг в/м или в/в медленно (вводить не менее 15 с). Максимальная разовая доза 60 мг. Максимальная суточная доза 90 мг.

¦ Лорноксикам (например, ксефокам*), таблетки по 8 мг.

? Дети: до 18 лет безопасность и эффективность не установлены.

? Взрослые: 8 мг внутрь, запивая стаканом воды.

¦ Сальбутамол (например, вентолин*) аэрозоль для ингаляций дозированный (100 мкг/доза).

? Дети: по 100 мкг (важно соблюдать технику ингаляции или применять через небулайзер).

? Взрослые: по 100-200 мкг (важно соблюдать технику ингаляции).

¦ Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

? Дети: в/в в дозе 4-6 (максимально 10) мкгДкгхмин). Применять с осторожностью.

? Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкгДкгхмин).

Алгоритм неотложной помощи при пневмонии представлен на рис. 4-2.

Рис. 4-2.

Алгоритм неотложной помощи при пневмонии

. ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Острый гнойный плеврит (экссудативный плеврит) — воспаление плевры с образованием гнойного экссудата. Характерные клинические проявления:

¦ резкие боли в соответствующей половине грудной клетки;

¦ повышение температуры до 38,5—39 °С;

¦ дыхательная недостаточность;

¦ кашель с выделением гнойной мокроты.

При осмотре выявляют симптомы интоксикации, ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки, при перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — резкое ослабление дыхания (чаще оно вовсе не проводится).

Все больные с гнойным плевритом должны быть госпитализированы. При тяжелом состоянии — в отделение интенсивной терапии.

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — скопление гноя в плевральной полости. Начало острой эмпиемы плевры маскируют симптомы первичного заболевания. В течение 2—3 сут быстро развиваются симптомы, характерные для тяжелой гнойной инфекции и экссудативного плеврита:

¦ боли в соответствующей половине грудной клетки при дыхании и кашле;

¦ температура тела 39-40 °С (суточные колебания 2-4 °С), возможен озноб;

¦ одышка. Когда гнойный процесс переходит на ткани грудной клетки, боль в боку усиливается, возникают припухлость тканей и флюктуация (чаще всего в подмышечной области), образуется кожный свищ.

При прорыве гнойной полости (из легкого, печени и т.д.) в плевру возможна симптоматика плеврального шока:

¦ резкая боль;

¦ одышка;

¦ сердечно-сосудистая недостаточность.

Если в области дефекта висцеральной плевры образуется клапанный механизм, наблюдается клиническая картина напряженного пневмоторакса.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха усиливается кашель, резко увеличивается количество выделенной мокроты, соответствующей по своему характеру содержимому плевральной полости. При формировании бронхоплеврального свища достаточного диаметра гнойный экссудат отходит при определенном положении больного.

В начале острой эмпиемы обнаруживают:

¦ ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки при дыхании;

¦ при перкуссии — укорочение звука над зоной расположения экссудата;

¦ при аускультации — дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается;

¦ выбухание и болезненность в области межреберных промежутков.

При прорыве эмпиемы в просвет бронха:

¦ грудная клетка на стороне эмпиемы отстает в акте дыхания;

¦ при перкуссии — в нижних отделах звук укорочен, верхняя граница тупости соответствует линии Дамуазо, при пиопневмотораксе уровень верхней границы тупости горизонтальный;

¦ при аускультации — дыхание ослаблено, у верхней границы экссудата может прослушиваться шум трения плевры.

Все больные с подозрением на эмпиему плевры должны быть госпитализированы в зависимости от тяжести состояния в отделение интенсивной терапии, хирургическое или терапевтическое отделения.

Абсцесс легкого — патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления под действием неспецифических возбудителей.

В начале заболевания (до вскрытия абсцесса в бронх, в среднем первые 7—10 дней) у больных наблюдают:

¦ высокую, иногда гектическую температуру;

¦ озноб, повышенную потливость;

¦ боли в грудной клетке;

¦ признаки интоксикации;

¦ сухой или малопродуктивный кашель;

¦ одышку и тахикардию.

При физикальном обследовании:

¦ ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки на «больной» стороне, особенно при значительном объеме абсцесса или его субплевральной локализации;

¦ при перкуссии — укорочение звука над зоной абсцесса;

¦ при аускультации — жесткий оттенок дыхания, часто крепитирующие хрипы, иногда шум трения плевры; над другими отделами легких не редко выслушивают разнокалиберные сухие и влажные хрипы. При наличии выпота в плевральной полости дыхание резко ослаблено или вообще может отсутствовать;

¦ при надавливании и постукивании по грудной клетке в проекции формирующегося гнойника — выраженная болезненность (симптом Крюкова).

После вскрытия абсцесса в бронх отмечают:

¦ обильное отхождение гнойной мокроты «полным ртом», нередко с неприятным запахом, иногда с примесью крови и зловонным запахом, не исключено легочное кровотечение;

¦ снижение температуры;

¦ уменьшение интоксикации;

¦ улучшение самочувствия.

При физикальном обследовании:

¦ при перкуссии — полость в легком;

¦ при аускультации — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Пациентов экстренно госпитализируют в отделение интенсивной терапии или отделение торакальной хирургии.

<< | >>

↑

Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Пневмония:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio