<<
>>

Питание больных с внутричерепными кровоизлияниями

Основной целью нутритивной поддержки больных с геморрагическим инсультом является обеспечение организма донаторами энергии (углево­ды и липиды) и пластического материала (аминокислоты) для компенса­ции гиперметаболических и гиперкатаболических расстройств.

У всех пациентов с геморрагическим инсультом, находящихся в кри­тическом состоянии, возникает синдром гиперкатаболизма — гиперме­таболизма, который характеризуется дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм-катаболизм». Они выражаются в увеличении по­требности в донаторах энергии и пластического материала, росте энерго­потребности, развитии патологической толерантности тканей организма к «обычным» нутриентам. В результате у больных формируется выражен­ная белково-энергетическая недостаточность.

Основным принципом нутритивной поддержки больных с геморра­гическим инсультом, находящихся в критическом состоянии, является обеспечение ранней нутритивной поддержки, соответствующей потреб­ностям больного в белке и энергии. Поступление питательных субстра­тов в составе сбалансированных по калорийности и содержанию белка смесей позволяет предупредить развитие белково-энергетической недо­статочности и ускорить реабилитацию больных.

Энергетические потребности больных с геморрагическим инсультом, находящихся в критическом состоянии, составляют 20-25 ккал/кг массы тела в сутки. Однако у части пациентов энергопотребность повышает­ся и составляет 25-35 ккал/кг массы тела. Для точной оценки энергопо­требности больных используют метод непрямой калориметрии. Данная методика основана на оценке потребления кислорода и выделения угле­кислоты. После определения данных параметров за известный отрезок времени проводят расчет реальной энергопотребности больного, а также респираторного коэффициента. Респираторный коэффициент представ­ляет собой отношение выделенной углекислоты к потребленному кис­лороду и в норме составляет 0,75-0,85.

По динамике данного показателя можно оценить, какой из субстратов (белки, жиры или углеводы) ис­пользуется организмом в данный момент для обеспечения энергией. При преимущественном расходе углеводов респираторный коэффициент по­вышается, а жиров, наоборот, снижается. При отсутствии метабологра­фа энергетические потребности пациентов рассчитывают по формулам, однако расчетные величины часто не отражают реальной ситуации, так как масса тела пациентов варьирует в зависимости от объема жидкости в организме, а во многих отделениях реанимации в принципе невозможно определить вес больных.

У больных с геморрагическим инсультом потребность в белке со­ставляет 1-2 г/кг массы тела. Для точного расчета потребности в белке анализируют баланс азота или концентрацию короткоживущих белков в плазме крови (транстирретин, ретиносвязывающий белок). Считают, что 1 г выделенного азота соответствует распаду 6,25 г белка и 25 г мышечной массы. Необходимо стремиться к достижению нулевого или положитель­ного азотистого баланса.

Баланс азота (г/сут) = введенный белок (г)/6,25 — азот мочевины (г) — 4

Азот мочевины (г/сут) = мочевина (ммоль/сут) х 0,033

Расчет баланса азота позволяет дифференцированно подходить к на­значению различных смесей для энтерального питания, в зависимости от количества содержащегося в них белка (Табл. 5).

Таблица 5

Содержание белка в различных жидких смесях для энтерального питания
Белок (г) Название смеси
Нутрикомп

Ликвид

Стандарт

Нутри-

комп

Ликвид

Энергия

Ну-

тризон

Энергия

Нутризон

стандарт

Диазон Фрезубин

Оригинал

Фрезубин ВП Энергия
В 100 мл

смеси

3, 43 5,1 6 4,0 4,3 3,8 7,5
В 2000

мл смеси

68,6 102 120 80 86 76 150

Питание можно осуществлять как энтерально, так и парентерально.

Преимуществами энтерального питания перед парентеральным явля­ются меньший риск развития гипергликемии и инфекционных ослож­нений. Для проведения энтерального питания устанавливают назо- или орогастральный зонд. При неэффективности гастрального варианта питания более 2-х суток проводят установку тонкокишечного зонда. В таком случае для питания больных следует использовать специальные полуэлементные смеси. При необходимости длительного энтерального зондового питания более 4-х недель возможно наложение гастростомы.

Важно отметить, что раннее начало энтеральной нутритивной под­держки является надежной профилактикой возникновения стресс-язв желудочно кишечного тракта. Помимо раннего назначения энтераль­ного питания эффективным средством профилактики стресс-язв ЖКТ является использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Од­нако применение Н2-гистаминоблокаторов сопряжено с повышенным риском колонизации микроорганизмов в исходно стерильном желудке. В настоящее время помимо блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин 150 мг в/в 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки, Фамотидин 40 мг 1 раз в сутки) используют ингибиторы протонной помпы (Омепрозол 20 мг 2 раза в сутки).

При невозможности осуществления или недостаточности энтераль­ного питания проводят частичное или полное парентеральное питание. По современным представлениям парентеральное питание в обязатель­ном порядке должно включать в себя комбинацию раствора глюкозы, аминокислот и жировую эмульсию. Важно знать, что для усвоения одно­го грамма азота необходимо 150 небелковых ккал. В настоящее время су­ществуют специальные смеси «три-в-одном», в которых имеется комби­нация всех этих компонентов в составе одного пакета.

Особое место в структуре лечебного питания больных, находящихся в критическом состоянии, занимают препараты, способные оказывать влияние на выраженность воспалительного процесса, так называемое «иммунное» питание. К ним относят питательные смеси, содержащие ю-3 жирные кислоты и глутамин.

Использование глутамина в составе парентерального питания способствует снижению летальности и коли­чества инфекционных осложнений. В настоящее время помимо внутри­венной формы глутамина (Дипептивен) существует специальная смесь для энтерального питания, содержащая значительное количество этого иммунонутрицевтика (Интестамин).

Важной проблемой интенсивной терапии больных с геморрагическим инсультом является коррекция уровня глюкозы в плазме крови.

Гипергликемия отмечается у большинства больных с геморрагиче­ским инсультом независимо от наличия предшествующего диабета. Этот феномен называют стрессовой гипергликемией. Стойкая гипергликемия в остром периоде геморрагического инсульта напрямую связана с тя­жестью состояния больного и указывает на неблагоприятный прогноз. Появление современных методов нейромониторинга позволило суще­ственно расширить представления о влиянии концентрации глюкозы в артериальной крови на церебральный метаболизм.

По нашим данным у части пациентов артериальная гипергликемия не сопровождается повышением содержания глюкозы в веществе мозга, а агрессивная коррекция гипергликемии может приводить к выраженному снижению концентрации глюкозы как в «пораженном», так и условно «ин­тактном» веществе головного мозга. При анализе исходов заболевания у обследованных больных мы отметили, что в острейшем периоде коматоз­ного состояния концентрация глюкозы в «пораженном» веществе мозга у умерших больных и пациентов, перешедших в вегетативное состояние, была достоверно ниже аналогичного показателя у больных, выздоровев­ших без неврологического дефицита. Полученные данные согласуются с результатами исследований, показавших, что низкая концентрация глюкозы в веществе головного мозга коррелирует с плохим прогнозом заболе­вания у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Таким образом, коррекция гипергликемии у больных с внутричереп­ными кровоизлияниями должна проводиться с большой осторожностью, так как агрессивная инсулинотерапия может привести к гипогликемии и ухудшить состояние головного мозга.

У больных с геморрагическим инсультом следует стремиться к под­держанию уровня гликемии 8-10 ммоль/л. При концентрации глюкозы в плазме крови 10 ммоль/л и выше вводят 4-8 ЕД инсулина п/к с последую­щим мониторингом уровня гликемии 4-6 раза в день в течение 2-3 дней. При персистирующей гипергликемии более 8-10 ммоль используют по­стоянное внутривенное введение инсулина. Инфузию инсулина начина­ют со скорости 2-4 ЕД/ час. В дальнейшем скорость и дозу вводимого препарата подбирают индивидуально, ориентируясь на уровень глике­мии. Для поддержания нормогликемии и максимально раннего отказа от применения инсулина рекомендуется ограничить экзогенное введение глюкозы и использовать специальные смеси для энтерального питания (типа Диабет).

Следует отметить, что искусственное питание необходимо проводить не только в остром периоде заболевания или повреждения головного мозга, но и при реабилитации больных с внутричерепными кровоизлия­ниями. В реабилитационном периоде постепенно прекращают зондовое питание и начинают кормить больных через рот. Для этого используют специальные гиперкалорические смеси с высоким содержанием белка (Нутридринк, Кальшейк). В отличие от зондовых смесей для питания, в такие препараты добавлены различные вкусовые добавки.

<< | >>
Источник: Лекции. мастер-класс по нейроанестезиологии и нейрореаниматологии. 2009

Еще по теме Питание больных с внутричерепными кровоизлияниями:

  1. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
  2. АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДРУГИЕ ФОРМЫ АРТЕРИОСКЛЕРОЗА
  3. НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ; БОЛЕЗНИ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА И ГИПОТАЛАМУСА
  4. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
  5. АЛИМЕНТАРНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  6. П
  7. Общие принципы консервативного лечения
  8. Закрытая черепно мозговая травма
  9. Вегето-сосудистая дистония. Синкопальные состояния. Этиология. Диагностические критерии. Клиника. Лечение.
  10. Лечение больных с ТЭЛА
  11. Острая почечная недостаточность
  12. Механические повреждения
  13. Травма головы
  14. Питание больных с внутричерепными кровоизлияниями
  15. Менингиты и менингоэнцефалиты, вызванные вирусом эпидемического паротита
  16. Острые кишечные инфекции