Питание больных с внутричерепными кровоизлияниями
Основной целью нутритивной поддержки больных с геморрагическим инсультом является обеспечение организма донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты) для компенсации гиперметаболических и гиперкатаболических расстройств.
У всех пациентов с геморрагическим инсультом, находящихся в критическом состоянии, возникает синдром гиперкатаболизма — гиперметаболизма, который характеризуется дисрегуляторными изменениями в системе «анаболизм-катаболизм». Они выражаются в увеличении потребности в донаторах энергии и пластического материала, росте энергопотребности, развитии патологической толерантности тканей организма к «обычным» нутриентам. В результате у больных формируется выраженная белково-энергетическая недостаточность.
Основным принципом нутритивной поддержки больных с геморрагическим инсультом, находящихся в критическом состоянии, является обеспечение ранней нутритивной поддержки, соответствующей потребностям больного в белке и энергии. Поступление питательных субстратов в составе сбалансированных по калорийности и содержанию белка смесей позволяет предупредить развитие белково-энергетической недостаточности и ускорить реабилитацию больных.
Энергетические потребности больных с геморрагическим инсультом, находящихся в критическом состоянии, составляют 20-25 ккал/кг массы тела в сутки. Однако у части пациентов энергопотребность повышается и составляет 25-35 ккал/кг массы тела. Для точной оценки энергопотребности больных используют метод непрямой калориметрии. Данная методика основана на оценке потребления кислорода и выделения углекислоты. После определения данных параметров за известный отрезок времени проводят расчет реальной энергопотребности больного, а также респираторного коэффициента. Респираторный коэффициент представляет собой отношение выделенной углекислоты к потребленному кислороду и в норме составляет 0,75-0,85.
По динамике данного показателя можно оценить, какой из субстратов (белки, жиры или углеводы) используется организмом в данный момент для обеспечения энергией. При преимущественном расходе углеводов респираторный коэффициент повышается, а жиров, наоборот, снижается. При отсутствии метаболографа энергетические потребности пациентов рассчитывают по формулам, однако расчетные величины часто не отражают реальной ситуации, так как масса тела пациентов варьирует в зависимости от объема жидкости в организме, а во многих отделениях реанимации в принципе невозможно определить вес больных.У больных с геморрагическим инсультом потребность в белке составляет 1-2 г/кг массы тела. Для точного расчета потребности в белке анализируют баланс азота или концентрацию короткоживущих белков в плазме крови (транстирретин, ретиносвязывающий белок). Считают, что 1 г выделенного азота соответствует распаду 6,25 г белка и 25 г мышечной массы. Необходимо стремиться к достижению нулевого или положительного азотистого баланса.
Баланс азота (г/сут) = введенный белок (г)/6,25 — азот мочевины (г) — 4
Азот мочевины (г/сут) = мочевина (ммоль/сут) х 0,033
Расчет баланса азота позволяет дифференцированно подходить к назначению различных смесей для энтерального питания, в зависимости от количества содержащегося в них белка (Табл. 5).
Таблица 5
Содержание белка в различных жидких смесях для энтерального питания
|
Питание можно осуществлять как энтерально, так и парентерально.
Преимуществами энтерального питания перед парентеральным являются меньший риск развития гипергликемии и инфекционных осложнений. Для проведения энтерального питания устанавливают назо- или орогастральный зонд. При неэффективности гастрального варианта питания более 2-х суток проводят установку тонкокишечного зонда. В таком случае для питания больных следует использовать специальные полуэлементные смеси. При необходимости длительного энтерального зондового питания более 4-х недель возможно наложение гастростомы.Важно отметить, что раннее начало энтеральной нутритивной поддержки является надежной профилактикой возникновения стресс-язв желудочно кишечного тракта. Помимо раннего назначения энтерального питания эффективным средством профилактики стресс-язв ЖКТ является использование блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Однако применение Н2-гистаминоблокаторов сопряжено с повышенным риском колонизации микроорганизмов в исходно стерильном желудке. В настоящее время помимо блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (Ранитидин 150 мг в/в 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки, Фамотидин 40 мг 1 раз в сутки) используют ингибиторы протонной помпы (Омепрозол 20 мг 2 раза в сутки).
При невозможности осуществления или недостаточности энтерального питания проводят частичное или полное парентеральное питание. По современным представлениям парентеральное питание в обязательном порядке должно включать в себя комбинацию раствора глюкозы, аминокислот и жировую эмульсию. Важно знать, что для усвоения одного грамма азота необходимо 150 небелковых ккал. В настоящее время существуют специальные смеси «три-в-одном», в которых имеется комбинация всех этих компонентов в составе одного пакета.
Особое место в структуре лечебного питания больных, находящихся в критическом состоянии, занимают препараты, способные оказывать влияние на выраженность воспалительного процесса, так называемое «иммунное» питание. К ним относят питательные смеси, содержащие ю-3 жирные кислоты и глутамин.
Использование глутамина в составе парентерального питания способствует снижению летальности и количества инфекционных осложнений. В настоящее время помимо внутривенной формы глутамина (Дипептивен) существует специальная смесь для энтерального питания, содержащая значительное количество этого иммунонутрицевтика (Интестамин).Важной проблемой интенсивной терапии больных с геморрагическим инсультом является коррекция уровня глюкозы в плазме крови.
Гипергликемия отмечается у большинства больных с геморрагическим инсультом независимо от наличия предшествующего диабета. Этот феномен называют стрессовой гипергликемией. Стойкая гипергликемия в остром периоде геморрагического инсульта напрямую связана с тяжестью состояния больного и указывает на неблагоприятный прогноз. Появление современных методов нейромониторинга позволило существенно расширить представления о влиянии концентрации глюкозы в артериальной крови на церебральный метаболизм.
По нашим данным у части пациентов артериальная гипергликемия не сопровождается повышением содержания глюкозы в веществе мозга, а агрессивная коррекция гипергликемии может приводить к выраженному снижению концентрации глюкозы как в «пораженном», так и условно «интактном» веществе головного мозга. При анализе исходов заболевания у обследованных больных мы отметили, что в острейшем периоде коматозного состояния концентрация глюкозы в «пораженном» веществе мозга у умерших больных и пациентов, перешедших в вегетативное состояние, была достоверно ниже аналогичного показателя у больных, выздоровевших без неврологического дефицита. Полученные данные согласуются с результатами исследований, показавших, что низкая концентрация глюкозы в веществе головного мозга коррелирует с плохим прогнозом заболевания у больных с внутричерепными кровоизлияниями.
Таким образом, коррекция гипергликемии у больных с внутричерепными кровоизлияниями должна проводиться с большой осторожностью, так как агрессивная инсулинотерапия может привести к гипогликемии и ухудшить состояние головного мозга.
У больных с геморрагическим инсультом следует стремиться к поддержанию уровня гликемии 8-10 ммоль/л. При концентрации глюкозы в плазме крови 10 ммоль/л и выше вводят 4-8 ЕД инсулина п/к с последующим мониторингом уровня гликемии 4-6 раза в день в течение 2-3 дней. При персистирующей гипергликемии более 8-10 ммоль используют постоянное внутривенное введение инсулина. Инфузию инсулина начинают со скорости 2-4 ЕД/ час. В дальнейшем скорость и дозу вводимого препарата подбирают индивидуально, ориентируясь на уровень гликемии. Для поддержания нормогликемии и максимально раннего отказа от применения инсулина рекомендуется ограничить экзогенное введение глюкозы и использовать специальные смеси для энтерального питания (типа Диабет).
Следует отметить, что искусственное питание необходимо проводить не только в остром периоде заболевания или повреждения головного мозга, но и при реабилитации больных с внутричерепными кровоизлияниями. В реабилитационном периоде постепенно прекращают зондовое питание и начинают кормить больных через рот. Для этого используют специальные гиперкалорические смеси с высоким содержанием белка (Нутридринк, Кальшейк). В отличие от зондовых смесей для питания, в такие препараты добавлены различные вкусовые добавки.
Еще по теме Питание больных с внутричерепными кровоизлияниями:
- ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
- АТЕРОСКЛЕРОЗ И ДРУГИЕ ФОРМЫ АРТЕРИОСКЛЕРОЗА
- НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ; БОЛЕЗНИ ПЕРЕДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА И ГИПОТАЛАМУСА
- СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
- АЛИМЕНТАРНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
- П
- Общие принципы консервативного лечения
- Закрытая черепно мозговая травма
- Вегето-сосудистая дистония. Синкопальные состояния. Этиология. Диагностические критерии. Клиника. Лечение.
- Лечение больных с ТЭЛА
- Острая почечная недостаточность
- Механические повреждения
- Травма головы
- Питание больных с внутричерепными кровоизлияниями
- Менингиты и менингоэнцефалиты, вызванные вирусом эпидемического паротита
- Острые кишечные инфекции