<<
>>

Перемежающаяся принудительная вентиляция легких

Широко используемым методом BBJI является перемежающаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ), называемая в зарубежной литературе Intermittent mandatory ventilation (IMV). ППВЛ была предложена в 1955 г.
V. О. Bjork и С. G. Engstrom. Клиническое применение ее было начато J. В. Downs и соавт. (1971), в отечественной практике она впервые была применена В. В. Алекси-Месхишвили и А. П. Николюком (1981). Сущность метода заключается в следующем: больной дышит самостоятельно через контур респиратора, но через заданные промежутки времени осуществляется один аппаратный вдох с заданным дыхательным объемом или давлением (рис. 15.1). В современных респираторах, как правило, используется система, позволяющая синхронизировать начало аппаратного вдоха с началом очередной дыхательной попытки больного, т. е. синхронизированная ППВЛ, или СППВЛ (Synchronized IMY - SIMY, Intermittent Demand Ventilation — IDV или Intermittent Assisted Ventilation — LAV). Обычно задается частота принудительных вдохов в минуту и аппарат автоматически подстраивается под очередной вдох с небольшим дрейфом во времени. В любом случае основная задача ППВЛ — поддержка минутного объема дыхания, а не каждого вдоха.

Цикл СППВЛ состоит из двух фаз. Первая (управляемая) фаза — принудительный вдох, вызванный инспираторным усилием больного. После его завершения начинается фаза самостоятельного дыхания. Во время этой фазы пациент может дышать самостоятельно или с заранее установленной поддержкой давлением на вдохе. В современных аппаратах, если респиратор в начале управляемой фазы "не почувствует" дыхательных усилий пациента, в конце этой же фазы будет произведен принудительный вдох, затем произойдет смена фазы на самостоятельное дыхание.



Режим перемежающейся принудительной вентиляции легких



Рис.
15.1.

Режим перемежающейся принудительной вентиляции легких

. Теоретические (а) и реальные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях.

Во время ППВЛ больной выполняет работу дыхания в промежутках между принудительными вдохами, а также во время попытки вдоха, запускающей триггер. Следовательно, работа дыхания при ППВЛ зависит от частоты самостоятельных и принудительных вдохов, а также от чувствительности триггера. Естественно, чем чаще принудительные вдохи, тем меньше работа дыхания, выполняемая больным [Santak В. et al., 1991; Kirby R. R, 1994].

Инспираторная попытка пациента приводит в действие управляющий вентиль или путем создания разности давлений (СППВЛ, включаемая давлением), или путем влияния на газовый поток (СППВЛ, включаемая посредством изменения потока газа). Величина принудительного вдоха может быть установлена путем заранее заданного объема (регулируемый объем) или с помощью заранее определенного давления (регулируемое давление). Наложение принудительных вдохов после выбора частоты и объема ИВЛ может производиться на любом уровне ПДКВ, который устанавливают также заранее. Самостоятельные вдохи пациента могут происходить без дальнейшей поддержки или с помощью произвольно выбранной поддержки давлением (сочетание ППВЛ + ВПД).

При управлении с помощью триггера потока (flow by) респиратор улавливает требуемый пациентом поток в начале самостоятельного вдоха. Как только эта величина превысит заранее установленный порог, аппарат осуществляет принудительный вдох.

При ППВЛ используют "рампообразную" кривую потока, позволяющую респиратору быстро "подхватить" вдох больного. По понятным причинам не следует допускать снижения давления в дыхательных путях во время попытки вдоха ниже атмосферного, поэтому, как и при вентиляции с поддержкой давлением, во время ППВЛ следует обязательно использовать ПДКВ, которое в современных аппаратах поддерживается автоматически регулируемым потоком газа, подаваемым в дыхательные пути.
Это также облегчает самостоятельный вдох и уменьшает работу дыхательных мышц даже в период "молчания" триггера. Кроме того, показано, что снижение давления во время периодов самостоятельного дыхания ниже атмосферного может у ряда больных вызвать отек легких [Navarrete- Navarro P. et al, 1989].

Во время ППВЛ частота дыхания и продолжительность фаз дыхательного цикла определяются как частотой дыхания больного, так и частотой принудительных вдохов аппарата. Зная установленное число последних и видя на мониторе частоту дыхания, можно легко определить, сколько самостоятельных вдохов в минуту делает сам больной:

частота самостоятельных вдохов = частота дыхания — установленная частота принудительных вдохов.

Этот параметр является одним из главных при мониторинге ППВЛ. Одной из основных задач ППВЛ считается облегчение перевода больного с ИВЛ на спонтанное дыхание [Левшанков А. И. и др., 1992; Лихванцев В. В., Смирнова В. И., 1993; Douglas М. Е., Downs J. В., 1980, и др.]. При применении ее "в чистом виде" более благоприятные результаты получены у больных, которым ИВЛ была начата в связи с вентиляционной дыхательной недостаточностью, гиповентиляцией, нарушением функции дыхательных мышц [Лескин Г. С, Кассиль В. Л., 1995]. В виде единственного самостоятельного режима респираторной поддержки ППВЛ применяют относительно редко.

Сочетание режимов поддержки дыхания давлением и перемежающейся принудительной вентиляции легких



Рис. 15.2.

Сочетание режимов поддержки дыхания давлением и перемежающейся принудительной вентиляции легких

. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях.

а — в начале перехода с ИВЛ на ВВЦ б — после адаптации к режиму ВВЛ

Метод ППВЛ легко сочетается с другими способами ВВЛ, особенно эффективно его сочетание с поддержкой вентиляции давлением.
Это позволяет дозированно управлять участием больного в акте дыхания и, следовательно, работой, которую затрачивает пациент на вентиляцию легких. Как правило, именно с этого сочетания чаще всего и начинают переход от ИВЛ к ВВЛ. Каждый самостоятельный вдох больного сопровождается поддержкой давлением, и на этом фоне с заданной частотой происходит аппаратный вдох (рис. 15.2). Таким образом, для ППВЛ характерно:

— частота дыхания определяется больным, но ее может регулировать и врач;

— минутный объем вентиляции складывается из МОД самостоятельного дыхания и МОД принудительных вдохов;

— работу дыхания больного можно регулировать, меняя частоту принудительных вдохов;

— метод легко совместим с поддержкой вентиляции давлением.

Переход от ИВЛ к ППВЛ даже при ПДКВ 8—12 см вод.ст. сопровождается снижением давления в плевральных полостях и обоих предсердиях [Navarrete-Navarro P. et al., 1989], повышением сердечного выброса на 15 %, снижением диастолического и среднего давления в легочной артерии, а также общепериферического и общелегочного сосудистого сопротивления. Легочный венозный шунт снижается на 21 %, на 16 % повышается Ра02 и на 10 % транспорт 02 [Цховребов С. В., Герег В. В., 1987]. Интересно, что при переходе от ИВЛ с ПДКВ 5 см вод.ст. к ППВЛ с таким же уровнем ПДКВ авторы отметили увеличение РаС02 с 36,3 до 41,6 мм рт.ст., но при повышении ПДКВ до 8—12 см вод.ст. РаС02 вновь снижалось до 37,4 мм рт.ст.

Ряд исследований показал, что при переходе от ИВЛ или триггерной ВВЛ к ППВЛ у большинства больных уменьшается степень респираторного алкалоза и в то же время им не требуется применения больших доз седативных препаратов [Kirby R. R., 1994]. Однако не установлено достоверной разницы в продукции С02, потреблении кислорода и работе дыхания между ИВЛ и ППВЛ [Groeger J. С. et al., 1989].

В принципе СППВЛ может быть применена вместо полностью управляемой вентиляции легких как метод ИВЛ с регулируемым объемом в качестве основного способа респираторной поддержки, а также в качестве метода постепенного прекращения последней.

Применение СППВЛ в качестве основного метода респираторной поддержки дает по меньшей мере одно теоретическое преимущество по сравнению с методами с управляемыми объемом или давлением.
Оно состоит в синхронизации принудительных вдохов с инспираторными попытками больного. С возрастанием доли самостоятельных дыхательных усилий и с уменьшением доли принудительной вентиляции легких по методу СППВЛ это преимущество получает все большее значение. Кроме того, было показано, что по сравнению с полностью управляемой ИВЛ при СППВЛ создается более низкое среднее давление в дыхательных путях, происходит улучшение внутрилегочного распределения газа и предупреждение атрофии и дискоординации мышц [Sassoon С. S. Н., 1994]. Однако эти данные не нашли подтверждения в более поздних исследованиях.

Существует мнение, что применение синхронизированной ППВЛ — наилучший способ постепенного прекращения респираторной поддержки, пригодный для больных с любыми формами дыхательной недостаточности [Jounieaux V. et al., 1994], однако с этим трудно согласиться. Получены данные, что процесс "отлучения" от респиратора методом СППВЛ занимает более длительное время, чем при применении ВПД [Butler R. et al., 1999]. Установлено, что при большой частоте принудительных вдохов эффект "тренировки дыхательных мышц" не достигается [Imsand С. et al, 1994], а быстрое снижение частоты аппаратных циклов резко повышает работу дыхания больного, что может не соответствовать его возможностям [Brochard L. et al, 1994; Esteban A. et al., 1995]. По нашему опыту, удовлетворительные результаты прекращения респираторной поддержки при помощи режима СППВЛ "в чистом виде" были получены в основном у больных с вентиляционными формами острой дыхательной недостаточности, которым ИВЛ была начата в связи с альвеолярной гиповентиляцией.

Следует отметить, что СППВЛ обеспечивает наиболее плавный переход от искусственной к вспомогательной вентиляции легких. В клинической практике мы обычно начинаем с сочетанного использования СППВЛ и поддержки давлением. Если ИВЛ проводили с ПДКВ, уровень последнего сохраняем, если ПДКВ не использовали, повышаем давление в конце вьщоха до 7—8 см вод.ст. Вначале частоту принудительных вдохов устанавливаем равной частоте вентиляции во время ИВЛ.
Если больной был хорошо адаптирован к режиму вентиляции, самостоятельные вдохи не появляются. Практически продолжается ИВЛ. Затем начинаем постепенно снижать частоту принудительных вдохов. На каком-то этапе появляются попытки самостоятельных вдохов, в ответ на которые респиратор подает в дыхательные пути поток газа в режиме поддержки давлением и через заданные промежутки времени производит принудительный вдох с объемом, равным VT при предыдущей ИВЛ. Далее постепенно, каждые 30—40 мин, уменьшаем на 2 цикла в минуту частоту принудительных вдохов, увеличивая тем самым удельный вес самостоятельного дыхания в обеспечении минутной вентиляции легких. При этом, как уже отмечалось, за больным должен быть установлен самый строгий контроль. Об этом уже достаточно говорилось в предыдущей главе, но вопрос настолько важен, что считаем нужным повторить: увеличение частоты самостоятельного дыхания, участие вспомогательных мышц, общее беспокойство, снижение Sp02no данным пульсоксиметрии, ухудшение механических свойств легких — показания к увеличению частоты принудительных вдохов или возвращению к ИВЛ.

Если частоту принудительных вдохов без ущерба для больного удается снизить до 3—4 в минуту, далее можно идти двумя путями: вообще отказаться от ППВЛ и начать постепенно снижать задаваемое давление поддержки, как описано в главе 14, или начать снижение давления поддержки до 0, а затем, если состояние больного остается стабильным, продолжать урежение принудительных вдохов до 1 в 2 мин. После 1—2 ч такой вентиляции можно переходить к СДППД. Впрочем, бывают исключения. У больной с тяжелой формой ботулизма, осложнившегося сепсисом, которой ИВЛ проводили в течение 37 сут, процесс прекращения ИВЛ с помощью указанных методов занял 12 сут, причем в течение последних 3 дней частота принудительных вдохов при ППВЛ без поддержки давлением составляла 4 в минуту, а на ночь приходилось увеличивать ее до 6—8 мин и добавлять поддержку давлением 10— 12 см вод.ст.

В другом наблюдении у больного 66 лет после операции по поводу рака пищевода развилась тяжелая дыхательная недостаточность, вызванная двусторонней пневмонией. После 8 сут ИВЛ состояние больного начало улучшаться, и мы сочли возможным перейти на режим ППВЛ + ВПД. Однако, когда частоту принудительных вдохов довели до 10 в минуту и у больного появилось самостоятельное дыхание, он начал активно сопротивляться каждому принудительному вдоху. Мы были вынуждены исключить режим ППВЛ и продолжали только поддержку давлением. Прекращение респираторной поддержки заняло 6 сут.

Следует подчеркнуть, что при проведении ППВЛ противопоказано применение любых препаратов, угнетающих самостоятельное дыхание (седативные, наркотические средства и др.). Несоблюдение этого правила может привести к развитию гиперкапнии с непредсказуемыми последствиями [Kirby R., 1994].

Клинический опыт показал, что существенных различий между ППВЛ и синхронизированной ППВЛ (IMV и SIMV) выявить не удается [Кассиль В. Л., 1993]. При правильно подобранном режиме больные не замечают разницы, хотя принудительный вдох может совпасть со спонтанным выдохом. Никаких различий в параметрах газообмена и гемодинамики также не отмечено.

Как уже отмечалось в главе 4, в последние годы четко прослеживается тенденция как можно раньше переходить от ИВЛ к BBJI, что имеет свои обоснования. Сочетанное применение ППВЛ с ВПД лучше всего, на наш взгляд, позволяет решить эту задачу.

Режим ППВЛ с поддержанием заданной минутной вентиляции

Весьма перспективной модификацией является ППВЛ с принудительным поддержанием заданной минутной вентиляции (Extended mandatory minute volume — EMMV), что позволяет избежать гиповентиляции легких. При этом режиме врач устанавливает предел МОД, ниже которого суммарный уровень вентиляции (сумма минутных объемов самостоятельного и принудительного дыхания) не должен снижаться. Когда у больного наступает выраженное урежение самостоятельного дыхания или оно становится слишком поверхностным, респиратор автоматически увеличивает частоту принудительных вдохов до тех пор, пока суммарный МОД не станет на 1 л/мин, или на 10 %, больше заданного уровня безопасности. Если же спонтанный МОД больного начинает увеличиваться, аппарат также автоматически урежает принудительные вдохи; если минутный объем спонтанного дыхания становится больше заданного, принудительные вдохи вообще прекращаются. В последнем случае может возникнуть определенная опасность: микропроцессор респиратора анализирует именно МОД, а не каждый дыхательный объем.

При значительной частоте самостоятельного дыхания, даже при малых дыхательных объемах, МОД может сильно возрасти и респиратор при включенном режиме EMMY прекратит респираторную поддержку. Следовательно, во время применения данного метода необходим мониторинг вентиляционных параметров. Предотвратить снижение альвеолярной вентиляции, связанное с тахипноэ, можно, используя сочетание режима EMMY с поддержкой давлением.

<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Перемежающаяся принудительная вентиляция легких:

  1. Режимы вентиляции
  2. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
  3. ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ИВЛ
  4. РЕЖИМЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
  5. Искусственная вентиляция (ИВЛ)
  6. Особенности патофизиологии вспомогательной вентиляции легких
  7. Традиционная искусственная вентиляция легких
  8. Двухфазная вентиляция легких в режиме ВВЛ
  9. Пропорциональная вспомогательная вентиляция легких
  10. Перемежающаяся принудительная вентиляция легких
  11. Искусственная вентиляция легких при ОРДС
  12. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
  13. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
  14. Вспомогательная ИВЛ