Переломы ребер и грудины
Во время травмы грудной клетки у пожилых людей с менее эластичной грудной стенкой переломы ребер повреждают периферические отделы легких. Напротив, большая гибкость стенок грудной клетки у молодых пациентов обеспечивает непосредственную передачу силы удара внутригрудным органам без переломов ребер.
У таких пациентов чаще происходит отрыв ребер от грудины, но повреждения обоих типов вызывают идентичные физиологические изменения.Переломы ребер, наиболее типичная форма повреждений грудной клетки, обычно происходят в ее середине (с V по IX ребро) по задней подмышечной линии (место максимального напряжения). Вышележащие ребра повреждаются реже благодаря, большей прочности и защите плечевым поясом и ключицами. Поэтому перелом верхних ребер свидетельствует об очень сильном ударе и должен наводить на мысль о повреждении главных дыхательных путей и крупных сосудов. С другой стороны, гибкость нижних ребер делает их повреждение менее вероятным, так что перелом нижних (с IX по XI) ребер указывает на необычайно сильное местное воздействие и вероятность параллельного повреждения печени, почек или селезенки. Число подвергшихся перелому ребер в целом коррелирует с силой удара, риском тяжелых внутренних повреждений и наступлением смерти пострадавшего. Описание происшествия и клиническая оценка могут увеличить подозрение на перелом ребер, но даже когда он присутствует, перелом может не подтверждаться обычным рентгеновским снимком. (На первоначальном обзорном снимке грудной клетки не видно до половины всех переломов ребер.) Переломы нескольких ребер, располагающиеся по прямой линии, обычно возникают от воздействия твердых предметов. Повреждения, сопровождающиеся кашлем, наиболее часто встречаются при переломах с VI по IX ребро по задней подмышечной линии. Хотя такие переломы причиняют значительную боль, они обычно не сопровождаются смещением и трудно выявляются.
Для диагностики иногда требуется сканирование костей.Перелом ребер часто приводит к повреждению прилегающих тканей, когда сместившиеся концы или отломки ребер вызывают разрыв или ушиб легких, пневмоторакс и гемоторакс. Так как давление в межреберных и внутренних грудных артериях близко к давлению в аорте, разрывы этих сосудов могут сопровождаться массивным гемотораксом. Связанные с переломом ребер боли часто обусловливают ограничение движений, гиповентиляцию, накопление секрета и ателектазирование — осложнения, при которых помогают адекватная аналгезия наркотическими средствами или блокада межреберных нервов. Под влиянием переломов нескольких ребер в двух или более местах появляются свободно перемещающиеся нестабильные фрагменты стенки грудной клетки, известные под названием "плавающие сегменты", или "ставни". Насильственное смещение также может стать причиной разрушения хрящевых соединений, приводящего к патологической подвижности грудины. Выявление этой патологии должно привлечь внимание к возможной закрытой (тупой) травме сердца.
Переломы грудины обычно встречаются в случае аварий автомашин, двигавшихся на большой скорости, когда не пользующиеся ограничителями водители ударяются о рулевую колонку или когда автомобильные плечевые ограничители используются без ремней безопасности. Жалобы на боль и чувствительность при пальпации являются показаниями к рентгенографии в боковой проекции. Иногда диагноз можно поставить, нащупав "ступеньку" из двух скошенных сегментов грудины. Хотя перелом грудины может привести к дыхательной недостаточности и задержать ее прекращение из-за болей и изменения механики стенок грудной клетки, наибольшая опасность данного повреждения заключается в возможной травме сердца и бронхов. Увеличение внутриполостного давления
Резкий подъем давления в грудной полости может вызвать разрыв любой наполненной воздухом или жидкостью структуры. Утечка содержимого из поврежденного пищевода бывает причиной медиастинита или эмпиемы плевры.
Разрыв альвеол вызывает пневмоторакс, пневмомедиастинум или легочное кровотечение. Внезапное увеличение давления в брюшной полости может повредить диафрагму и переместить содержимое брюшной полости в грудную клетку. Наибольшему риску подвергается не защищенная печенью левая половина диафрагмы. Аналогичным образом, травмирующий удар по грудной клетке может повредить растянутый желудок или наполненный мочевой пузырь.РАЗРЫВАЮЩИЕ СИЛЫ
Все внутригрудные структуры в различной степени связаны со смежными тканями. Следовательно, разрывающие усилия, вызываемые движением различных органов, могут быть причиной повреждений внутренних органов или сосудов. Наиболее серьезное повреждение в результате действия этого механизма — разрыв аорты, однако под действием разрывающих сил, вызванным внезапным замедлением, возникают и повреждения трахеобронхиального дерева. Прямой удар или резкое замедление способны привести к разрыву легочных микрососудов и ушибу легких.
Если кровотечение из этих сосудов настолько велико, что способствует накоплению жидкости в определенном месте, образуется внутрилегочная гематома.
НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
При большинстве травм грудной клетки применяют кислород, анальгетики, изменение жидкости и дренирование плевральной полости. Последняя необходима только в 15— 20 % всех случаев. Начальная терапия сводится к элементарным мерам, т. е. обеспечению проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Если есть сомнения в проходимости дыхательных путей или стабильности центральной регуляции дыхания, показана интубация трахеи. ИВЛ начинают в случае нарушенной функции дыхательного центра, гипоксемии или когда боль или расстройство механики стенок грудной клетки препятствуют адекватной самостоятельной вентиляции. После выслушивания грудной клетки для подтверждения адекватности и симметрии проведения дыхательных шумов следует сделать рентгенограмму грудной клетки портативным рентгеновским аппаратам для выявления пневмоторакса и повреждений внутриполостных сосудов.
Гипотония при повреждениях грудной полости обычно является результатом гиповолемии, поэтому требуется раннее введение двух катетеров большого диаметра в периферические вены. Во время их введения следует взять пробу крови для определения содержания электролитов, креатинина, гематокрита, факторов коагуляции, для токсикологического исследования и совместимости крови. Когда можно канюлировать поверхностные вены, необходимость центральной венозной катетеризации становится сомнительной: эквивалентные или даже большие объемы жидкости можно ввести через достаточно широкие периферические катетеры, а в напряженной обстановке травматологического отделения существует реальный риск ятрогенных осложнений. Г иповолемия может быть следствием повреждения сосудов с низким давлением (легочных или системных вен) или системных сосудов с высоким давлением. Кровотечение из вен часто прекращается самостоятельно, в то время как артериальное кровотечение обычно требует хирургического лечения. Гипотензия не всегда бывает следствием гиповолемии, пневмоторакс и тампонада сердца также вызывают гипотензию, частично из-за создающихся препятствий венозному возврату крови к сердцу. Следует поэтому уделять постоянное внимание набуханию шейных вен и симметрии дыхательных движений обеих половин грудной клетки.
Поскольку у пострадавших от травмы грудной клетки часто встречаются тяжелые повреждения других областей, для их диагностики необходимо внимательно осмотреть голову, позвоночник и живот.
ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ
Проблемы пневмоторакса и баротравмы подробно рассматриваются в главе 8.
Еще по теме Переломы ребер и грудины:
- ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
- Стандарт СЛМР
- Травмы и ранения груди
- Повреждение грудной клетки и органов грудной полости
- Первичное обследование пострадавшего в приемном отделении
- Транспорт и обмен кислорода при травматической болезни
- Травма груди
- Механические повреждения
- Острая дыхательная недостаточность
- ОСТАНОВКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЫХАНИЯ
- Алгоритм реанимационных мероприятий
- Переломы ребер и грудины