Патогенез вентиляционной недостаточности

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Вентиляционная недостаточность — это неспособность поддерживать такую ско­рость элиминации СО2, которая позволяла бы сохранять устойчивый рН без механической поддержки, утомления дыхательных мышц или невыносимой одышки1.

Определяющим признаком вентиляционной недостаточности было предложено считать увеличение РаСО2 до уровня выше 50 мм рт.ст., однако она может развиться, даже когда РаСО2 падает ниже своей хронической величины (которая может превышать 50 мм рт. ст.). Например, умеренный метаболический ацидоз может истощить резервы дыхания у больного с квадриплегией, тяжелой обструкцией дыхательных путей или ост­рым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Подобным же образом гипокапниче­ский (газовый) алкалоз может нарушать "нормальные" величины рН и РаСО2, если венти­ляционная недостаточность развивается у больного, утомленного астматическим кризом. Наоборот, многие больные легко переносят хронический уровень РаСО2 выше 50 мм рт. ст. без декомпенсации.

Вентиляционную недостаточность, или вентиляционные нарушения (veniilatory failure), не следует смешивать с дыхательной недостаточностью (respiratory insufficiency), которая означает невозможность обеспечить нормальные РаО2 и РаСО2 без повышенной работы дыхания или механической (респираторной) поддержки {Примеч. пер.).

МЕХАНИЗМЫ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Венозная кровь доставляет СО2 к легким, где в норме она диффундирует в альвео­лярное пространство.

ПРИЧИНЫ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Обструкция дыхательных путей

Обструкция верхних дыхательных путей

Экстраторакальных

Внутригрудных

Функциональная (сонное апноэ)

Обструкция нижних дыхательных путей

Астма

ХОЗЛ

Стеноз бронхов (трансплантация, травма, опухоль)

Мышечная слабость

Скелетные мышцы

Общая слабость

Нервно-мышечные нарушения

Квадриплегия

Миопатия

Паралич диафрагмы

Функциональные причины

Перераздувание легких

Лекарственные средства, электролитные нарушения

Неэффективность дыхательных мышц

Деформация грудной клетки

Хронические

Кифосколиоз

Торакопластика

Острые

Пневмоторакс

Гидроторакс

Нестабильная грудная стенка

Перераздувание легких

Нарушения центральной регуляции

Внутренние

Врожденные

Хроническая нагрузка (ожирение, тяжелая обструкция дыхательных путей)

Преклонный возраст

Эндокринные нарушения

Внешние

Лекарственные средства, снотворные

Сонное угнетение

Метаболический алкалоз

Дефицит питания

Кислород восполняется, а СО2 элиминируется под влиянием действия мышц грудной клетки. Движение нового (свежего) воздуха в неперфузируемые группы альвеол и из них не в состоянии способствовать элиминации СО2.

В норме дыхательный центр управляет работой дыхательных мышц пропорциональ­но метаболическим запросам, чтобы поддержать рН внутри узких пределов. Несоответст­вие функции "дыхательного насоса" уровню, необходимому для предотвращения острой задержки СО2, вызывает клинические проявления вентиляционной недостаточности. Что­бы поддерживать эффективную вентиляцию, соответствующий сигнал сначала должен быть послан от мозга к дыхательным мышцам. Затем мышцы должны сократиться с адекватной силой и координацией, чтобы создать колебания плеврального давления, ко­торые обеспечивают продвижение потока воздуха. Работа дыхания зависит от сопротив­ления потоку газа и потребности в минутной вентиляции. Три главных механизма вызы­вают дыхательную недостаточность или способствуют ей: нарушение центральной регу­ляции дыхания, неэффективные мышечные сокращения и чрезмерная рабочая нагрузка в связи с увеличением работы дыхания (табл. 25.1). Первые симптомы дыхательного пере­напряжения или утомления мышц — активное участие вспомогательных и добавочных дыхательных мышц, тахипноэ, тахикардия, повышенное потоотделение и парадоксальные, дискоординированные движения грудной или брюшной стенок. На поздних стадиях забо­левания дыхание становится аритмичным или приобретает судорожный характер.