Паралич

Расстройство произвольных движений, вызванное наруше­нием иннервации мышц, может проявиться отсутствием или нарушением спонтанных движений или снижением мышечной силы. Последнее может выражаться в невозможности выпол­нять движение при сопротивлении руки врача либо длительно удерживать определенную позу (например, вытянутые руки или поднятые ноги) в пробе Барре.

Мышечную силу принято оценивать по 5-балльной системе: 5 — нормальная мышечная сила, 4 — сила снижена, но больной осуществляет активные движения, преодолевая сопротивление руки врача, 3 — больной способен осуществлять движения про­тив гравитации, но не против сопротивляющейся руки, 2 — боль­ной не способен противодействовать гравитации, 1 — возмож­ны минимальные активные движения, 0 — активные движения отсутствуют. Термины «паралич» и «плегия» означают полное отсутствие активных движений, термин «парез» — частичную по­терю мышечной силы. Приставка «геми-» означает вовлечение только правых или только левых конечностей, «пара» — верх­них или, чаще, нижних конечностей, «тетра» — всех четырех конечностей. Выделяют 2 основных типа параличей: централь­ный (связанный с поражением центральных двигательных ней­ронов, тела которых залегают в моторной зоне коры, а длинные аксоны следуют в составе пирамидного тракта к передним ро­гам спинного мозга) и периферический (связанный с пораже­нием периферических двигательных нейронов, тела которых за­легают в передних рогах спинного мозга, а аксоны следуют в составе корешков, сплетений, нервов к мышцам). В острой ста­дии различение центрального и периферического пареза бывает затруднено, так как в обоих случаях наблюдаются гипотония мышц и снижение рефлексов, и лишь в последующем, как пра­вило (но не всегда), появляются характерные для центрального пареза спастичность, гиперрефлексия и клонусы.

Гемипарез обычно имеет центральный характер и возникает при поражении головного мозга. Остро развившийся гемипарез может быть проявлением инсульта, энцефалита, кровоизлияния в опухоль, черепно-мозговой травмы, абсцесса мозга, паразитарной инфекции, рассеянного склероза, мигренозной ауры. После парциального эпилептического припадка может некоторое время сохраняться послеприпадочный паралич Тодда.

Парапарез центрального характера чаще всего возникает при поражении грудного отдела спинного мозга. В этом случае парапарезу сопутствуют тазовые нарушения и расстройства чув­ствительности, часто поднимающиеся с нижних конечностей на туловище. Выявление уровня нарушения чувствительности на туловище позволяет уточнить пораженный сегмент спинного моз­га. При развитии нижнего парапареза следует в первую очередь исключить сдавление спинного мозга (см. главу 6). Другими причинами поражения спинного мозга могут быть сосудистые, демиелинизирующие заболевания, нейросифилис, саркоидоз. Нельзя забывать, что причиной нижнего парапареза может быть также двустороннее поражение парасагиттальной зоны голов­ного мозга, иннервирующей нижние конечности: при ишемии в бассейне передней мозговой артерии, тромбозе верхнего сагит­тального синуса, опухоли, гидроцефалии. В пользу поражения головного мозга будут свидетельствовать сонливость, угнетение сознания, спутанность, когнитивные нарушения, эпилептичес­кие припадки, а также отсутствие уровня нарушения чувстви­тельности на туловище.

Одной из нередких причин остро развивающегося вялого ниж­него парапареза является сдавление конского хвоста грыжей межпозвонкового диска или метастатической опухолью.

Острый центральный тетрапарез чаще бывает проявлением поражения ствола (например, при инсульте, энцефалите, васкулите), на что указывают признаки дисфункции черепных не­рвов (двоение, дизартрия, дисфагия), либо верхнешейного от­дела спинного мозга (например, вследствие атлантоаксиально­го подвывиха при ревматоидном артрите). Остро развившийся периферический тетрапарез может быть проявлением полимио­зита, миастении, токсической или метаболической миопатии, в частности алкогогольной миопатии или периодического па­ралича (см. главу 6), полиневропатии (например, синдрома Гийена—Барре, дифтерийной или порфирийной полиневропатии), полиомиелита. Тетрапарез часто сопровождается параличом дыхательных мышц и в силу этого является неотложным со­стоянием.

Монопарез чаще бывает связан с поражением периферичес­кой нервной системы (радикулопатией, плексопатией, невропатией). В этом случае слабость распространяется на мышцы, ин­нервирующиеся определенным корешком, сплетением или не­рвом, и сопровождается снижением чувствительности и болевым синдромом. Если боль и нарушение чувствительности отсутству­ют, то парез может быть вызван поражением передних рогов. Реже монопарез бывает проявлением поражения центральных мото­нейронов. Остро развивающийся центральный монопарез обыч­но бывает следствием эмболического коркового инфаркта, пре­имущественно вовлекающего зону руки, реже ноги в моторной коре. Часто его бывает трудно отличить от периферического па­реза, особенно в первые сутки, когда признаки центрального па­реза (гиперрефлексия, синкинезии, спастичность) еще отсутству­ют.

Бульбарный паралич — синдром, характеризующийся слабос­тью мышц, иннервируемых двигательными ядрами IX, X, XII черепных нервов, лежащими в продолговатом мозге. Проявляет­ся главным образом слабостью мышц мягкого неба, гортани, глотки, языка, клинически выражающейся в нарушении артикуля­ции (дизартрия), приглушенности или носовом оттенке голоса (дисфония), нарушении глотания (дисфагия). При осмотре могут выявляться провисание и неподвижность при фонации мягкого неба (на стороне поражения), отклонение язычка в здоровую сто­рону, снижение глоточного рефлекса, парез подбородочно-язычной мышцы (мышцы языка) с отклонением языка в сторону по­ражения, атрофия и фасцикуляции в языке.

Причиной остро развившегося бульбарного паралича чаще всего бывают вертебробазилярный инсульт, энцефалит, синдром Гийена—Барре, дифтерийная полиневропатия, миастения, ботулизм, полимиозит. При одностороннем поражении нервов следует все­гда исключать опухоль основания черепа. Следует помнить о воз­можности развития изолированной дисфонии вследствие паралича мышц гортани при поражении левого возвратного нерва в области грудной клетки — при аневризме аорты, расширении ле­вого предсердия, увеличении лимфоузлов средостения, опухоли средостения.

Острое развитие бульбарного синдрома — состояние, обычно требующее экстренного вмешательства. Непосредственная угро­за жизни при бульбарном параличе связана с нарушением прохо­димости дыхательных путей, в связи с чем может потребоваться интубация. Быстро нарастающий бульбарный паралич — основа­ние для перевода больного в отделение реанимации.

Острое развитие гемиплегии или тетраплегии у молодой жен­щины, особенно после стресса и в тех случаях, когда убедитель­ные причины для этого состояния не находятся, заставляет поду­мать о возможности истерии.