ОЦЕНКА И ПОДДЕРЖКА ПИТАНИЯ
ПОЧЕМУ ВАЖНО ОБЕСПЕЧИТЬ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ
В отделениях интенсивной терапии неотложные проблемы гемодинамики и дыхания часто отвлекают внимание от поддержки питания.
Однако недоедание может оказаться решающим фактором, ухудшая иммунитет, снижая онкотическое давление плазмы, сокращая мышечную силу, нарушая центральную регуляцию дыхания и задерживая заживление ран.
Исследования, доказавшие улучшение показателей, отражающих полноценность питания (например, концентрации белков в плазме или числа лимфоцитов), и интуитивное стремление врачей обеспечить тяжелобольных питанием способствовали созданию целой промышленности парентерального питания.
И все же очень мало данных достоверно свидетельствует, что какой-либо пищевой режим сам по себе улучшает результаты лечения пациентов в критических состояниях.
Выявлены и существенные осложнения, сопутствующие проведению парентерального питания, особенно когда оно осуществляется после длительных периодов голодания.
ПОЧЕМУ ВОЗДЕРЖИВАЮТСЯ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ПИТАТЕЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ
Желудочно-кишечный тракт тяжелобольных пациентов обычно плохо функционирует или недоступен, поэтому часто требуется внутривенная питательная поддержка, которая может быть чревата осложнениями и расходами.
Нужно отметить, что "пища", которую пациенты получают в виде энтеральных или парентеральных препаратов, мало похожа на обычную.
Это особенно справедливо в отношении полного парентерального питания (ППП), в котором отсутствуют клетчатка, некоторые витамины, нуклеиновые кислоты, ряд белков и микроэлементы.
Таким образом, ППП можно лишь условно назвать "полным питанием".
Кроме того, организм больных с нестабильной гемодинамикой, гипоксией или выраженным катаболизмом, особенно при сепсисе, неэффективно использует питательные вещества, получаемые в любой форме.
Даже если пищевой субстрат мог бы полностью использоваться тканями тяжелобольных, общая высокая вероятность выживания и краткое пребывание большинства пациентов в отделении интенсивной терапии (в среднем 3—4 дня) вызывают серьезное сомнение относительно способности любой формы питания улучшить выживание или сократить длительность пребывания.
Современная практика позволяет врачам этих отделений задерживать начало парентерального питания на срок от 2 до 4 дней.
Противоречивые мнения о том, кто должен получать питательную поддержку и когда она должна начинаться, неразрешимы с помощью современных научных данных; поэтому терапевтические директивы должны быть гибкими и основываться скорее на логических рассуждениях, чем на фактах.
ОТБОР ПАЦИЕНТОВ
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Получая глюкозу, тиамин и воду, большинство больных благополучно переносят лишение белка и калорий в течение одной недели или больше, прежде чем дополнительное питание становится необходимым.
Однако бывают пациенты, которых, вероятно, нужно рассматривать как НУЖдающихся в "ранней" поддержке даже при отсутствии ее очевидных преимуществ.
Не следует надолго откладывать парентеральное питание у пациентов, которые:
а) характеризуются явной недостаточностью питания при поступлении в отделение интенсивной терапии;
б) имеют патологический диетологический анамнез;
в) будут лишены нормального питания в течение длительного периода;
г) отличаются высокой потребностью в калорийном питании (например, при ожогах, сепсисе, травмах или больших хирургических операциях);
д) подвержены высоким потерям белка (например, при использовании кортикостероидов или тетрациклина, невротическом синдроме или свищах желудочно-кишечного тракта).
Пациенты, которым предстоит кратковременное пребывание в отделении интенсивной терапии, почти всегда могут обойтись без парентерального питания.
К ним относятся больные с передозировкой простых лекарственных средств, с обострением астмы и госпитализированные для послеоперационного мониторного контроля.
Нет смысла обеспечивать полное парентеральное питание и умирающему пациенту, хотя по этому вопросу высказываются разные точки зрения.
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Комплексная оценка питания предусматривает антропометрические измерения, клинический анамнез в отношении состояния питания больного и лабораторные критерии.
Иногда полезны точные показатели статуса питания, но хорошую рабочую оценку обеспечивает простой клинический и диетологический анамнез: история потери массы тела, анализ диеты и знание основного заболевания.
Из общедоступных клинических сведений о статусе питания нужнее всего, вероятно, клинический анамнез.
Можно с уверенностью говорить о недостаточности питания у пациентов, потерявших 5 % массы тела за 1 мес или более 10 % массы тела за 6 мес перед поступлением.
Абсолютный показатель лимфоцитов менее 1200 или менее 800 клеток в 1 мм3 указывает соответственно на умеренную и тяжелую недостаточность питания, однако, естественно, число лимфоцитов теряет смысл как индекс питания у больных с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или с гематологическим злокачественным заболеванием и для пациентов, подвергающихся химиотерапии.
Широко распространено мнение, что, поскольку альбумин обычно имеет длительный период полураспада (примерно 18 дней), дефицит питания вызывает гипоальбуминемию лишь через несколько недель.
В отношении больных в отделениях интенсивной терапии это не подтверждается, поскольку сосудистая проницаемость для белка резко увеличивается, во время тяжелой болезни печень прекращает производить альбумин и содержание внеклеточной воды часто возрастает.
Совместное воздействие этих процессов должно вызвать гипоальбуминемию за несколько дней.
Еще быстрее может снизиться концентрация белка в плазме во время интенсивного катаболического стресса.
Трансферрин и связывающий тиреоид глобулин (ТСГ) являются более чувствительными и точными индикаторами пищевого истощения, так как их период полувыведения короче, чем у альбумина.
Но эти протеины также подвержены утечке из сосудистого русла и разбавлению кристаллоидами при восстановлении ОЦК.
Содержание комплементов и антропометрические измерения — ненадежные показатели статуса питания.
В отсутствие гипотиреоза или нефроза выраженное снижение холестерина в плазме определенно указывает на недостаточность калорий.
Жар, сепсис, опухоли, ВИЧ-инфекция и иммунодепрессанты лишают достоверности реакцию антигенной кожной пробы.
Таким образом, для больных в критическом состоянии не существует достоверного лабораторного индикатора пищевого статуса.
После того как принято решение обеспечить дополнительное питание, нужно ответить на четыре основных вопроса.
1. Каков будет способ питания?
2. Сколько калорий требуется?
3. Сколько белка необходимо?
4. Есть ли особые соображения, имеющие отношение к основному заболеванию пациента?
ОЦЕНКА ПИЩЕВЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ КАЛОРИИ
Первый шаг в расчете необходимого питания — это оценка энергетических потребностей пациента (потребности в калориях).
Существует три основных метода такой оценки:
а) использование стандартной прогностической формулы, основанной на данных о поле, росте и массе тела пациента;
б) прямое измерение потребления кислорода и выделения двуокиси углерода;
в) простое предположение, основанное на массе тела.
Формулы для вычисления потребности в калориях (основные затраты энергии — ОЗЭ) часто усложнены, что иллюстрируется формулой Гарриса—Бенедикта (Harris— Benedict):
ОЗЭ (мужчины) = 66 + (13,7 х масса) + (5 х рост) — (6,8 х возраст)
ОЗЭ (женщины) = 655 + (9,6 х масса) + (1,8 х рост) — (4,7 х возраст).
Масса и рост выражаются соответственно в килограммах и сантиметрах.
При всей своей сложности эти формулы требуют поправок на дополнительную нагрузку.
Упитанный минимально активный пациент должен получить 1,25 х ОЗЭ.
Больному в состоянии выраженного анаболизма может потребоваться до 1,75 х ОЗЭ.
Прикроватная непрямая калориметрия (измерение метаболизма) обеспечивает прямое измерение расхода калорий за время определения (обычно 15—20 мин).
Затраты энергии в покое (ЗЭП) устанавливают, используя уравнение Вейра (Weir) (см. ниже) посредством измерения потребления кислорода (VO2), продукции двуокиси углерода (VCO2) и минутной вентиляции (Ve).
Суточные ЗЭП = [(VO2) x 3,94 + (VCO2) х 1,П] х 1440.
VO2 и VCO2 выражаются в литрах в минуту.
Точность определения ЗЭП в большой степени зависит от надлежащей остановки и калибровки измерительного прибора и от спокойного состояния пациента.
Эти расчеты значительно менее надежны для больных, получающих FiO2 более 0,5.
Калориметрия обеспечивает только "моментальный снимок" расхода калорий, часто прерывает уход за больным, дорого стоит и не всегда доступна.
Измерения ЗЭП иногда целесообразны у пациентов, которые с трудом "отлучаются" от ИВЛ, переедают, и для страдающих ожирением или отечных больных, а также для тех, у кого масса в момент госпитализации не позволяет точно подсчитать энергетические потребности.
Хотя такие детальные расчеты, как описано выше, иногда оказываются полезными, потребность в калориях обычно адекватно определяется на основании общего состояния больного и дефицита массы тела.
Простое обеспечение в сутки от 25 до 35 ккал/кг удовлетворит большинство пациентов. Сильно возбужденному больному может потребоваться в Два или три раза больше (рис. 16.1).
Источники калорий
Приблизительно 80 % всех калорий должно быть доставлено небелковыми источниками.
Как правило, глюкоза обеспечивает от 1/2 до 1/3 этого общего количества (2—4 г/кг в сутки), а остальное поступает в организм за счет жиров.
Точные пропорции глюкозы и жиров не имеют решающего значения.
Однако должно быть введено по крайней мере 100— 150 небелковых калорий на 1 г азота (25—35 кал на 1 г белка), чтобы исключить использование аминокислот в качестве источника энергии.
Некоторое количество глюкозы требуется для процессов, экономящих протеины, и для снабжения тканей, которым обязательно требуется глюкоза (например, головной мозг).
Однако когда скорость введения глюкозы превышает 7 мг/кг/мин, глюкоза в значительной степени преобразуется в жир, приводя к потенциальным осложнениям переедания (перегрузка объема, гипергликемия, увеличение продукции СО2 и накопление жира в печени).
Белок
После оценки потребностей в калориях должно быть рассчитано количество нужного белка.
Для этого, как и при вычислении энергетических потребностей, можно пользоваться простым или сложным методом.
Наиболее трудный и точный метод включает измерение ежедневного выделения азота с мочой: путем сбора мочи за 24 ч определяют выделенный за сутки азот, а затем к полученным данным добавляют количество немочевых потерь азота. (Вычисление баланса азота описано ниже, в разделе "Показатели адекватного питания".)
Естественно, этот метод связан с большими временными затратами, дорогостоящ и трудновыполним в отделениях интенсивной терапии, где больные часто не выделяют мочу, а собранная моча бывает утеряна, пролита или время сбора указывается неточно.
К счастью, в большинстве случаев подходят простые приближенные расчеты.
В норме взрослым требуется 0,5—1,0 г на 1 кг белка в сутки, а больной в отделении интенсивной терапии потребляет в среднем 1,5 г/кг в сутки (рис. 16.2).
Соответствующее количество потребленного азота можно рассчитать, разделив количество белка (в граммах) на 6,25.
Дополнительное питание обеспечивают аминокислоты, из которых внутри клеток повторно формируются структурные белки и ферменты.
Обеспечение избытка аминокислот вряд ли целесообразно, потому что аминокислоты сами по себе не накапливаются.
Таким образом, избыточная пища требует окисления и выделения этих веществ в виде мочевых отходов азота. (У большинства больных анаболизм и накапливающие белок процессы не увеличиваются благодаря введению протеина в количествах, больших чем 1,5 г/кг в сутки.)
Помимо нормальных путей катаболизма, большие потери протеина могут также происходить при его выделении с мочой (например, при нефротическом синдроме), с хирургическими дренажами или плевральными дренажными трубками (особенно при хилотораксе).
Классическое разделение аминокислот на "незаменимые" и "заменимые" искусственно. Гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан и валин рассматриваются как незаменимые аминокислоты, но для больных в критическом состоянии, вероятно, все аминокислоты — "условно незаменимые".
Глютамин, аланин и аспартат, возможно, единственные "не незаменимые" аминокислоты.
Липиды
Введение некоторых липидов требуется для того, чтобы предотвратить возможное возникновение (в течение нескольких недель) дефицита незаменимых жирных кислот.
Минимальная ежедневная потребность в этих кислотах оценивается величиной между 3 и 20 г — количеством, легко обеспечиваемым введением всего 5 % калорий в виде жира.
Обычные суточные дозы липида находятся Б диапазоне от 0,5 до 2,0 г/кг.
Липиды также являются богатым источником калорий в малом объеме.
Более низкий дыхательный коэффициент, наблюдаемый при окислении жиров, по сравнению с углеводами указывает, что жиры производят меньше СО2 для любого данного количества введенных калорий.
Для эффективного метаболизма жиров требуется хорошая функция печени, поэтому липиды не являются оптимальным источником калорий для пациентов с печеночной недостаточностью.
Витамины и микроэлементы
Витамины и микроэлементы служат антиоксидантами и играют ключевую роль внутриклеточных катализаторов ферментативных и сопровождающихся выделением энергии реакций.
Выявлено более десятка витаминов и микроэлементов, необходимых для нормальной функции клеток, причем известно, что в плазме пациентов, находящихся в критическом состоянии, содержание этих веществ часто изменено.
У большинства больных жирорастворимые витамины (К, Е, D, А) в целом менее подвержены острым изменениям, вызванным тяжелыми заболеваниями, благодаря тому, что их запасы в организме сравнительно велики.
Содержание этих витаминов бывает уменьшено у пациентов, страдающих от длительного голодания или нарушения всасывания, и у больных, которых лечили антибиотиками широкого спектра действия,
Препаратами варфарина или желчегонными средствами.
Концентрации водорастворимых витаминов (С, производных фолиевой кислоты и других сложных витаминов группы В), напротив, в условиях недоедания быстро снижаются (витамин В12 — исключение из этого правила).
ТАБЛИЦА 16.1 КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИТОМ ВИТАМИНОВ
В табл. 16.1 приведен перечень клинических состояний, при которых возникает дефицит определенных витаминов.
Изолированному дефициту микроэлементов — меди, цинка, селена, хрома, марганца и молибдена сопутствуют специфические синдромы, полное обсуждение которых выходит за рамки этой книги.
Даже при скудном парентеральном питании существенный дефицит перечисленных элементов встречается редко.
К счастью, все коммерчески доступные питательные смеси (и теперь по существу все растворы для парентерального питания) содержат по крайней мере суточные минимальные дозы витаминов и микроэлементов, что исключает недостаток этих питательных веществ.
Еще по теме ОЦЕНКА И ПОДДЕРЖКА ПИТАНИЯ:
- Искусственное лечебное питание
- Оценка общественного здоровья населения и анализ состояния здоровья
- Психологическая поддержка творчески одаренных школьников и учащихся с проблемами
- Организация профессионального самовоспитания военнослужащих
- Формы и методы воспитания военнослужащих-женщин
- Военно-профессиональные традиции ВМФ в системе боевой подготовки и воинского воспитания на корабле
- Мотивация и самооценка
- Оценка состояния питания
- Парентеральное питание
- ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИе
- Мониторинг нутритивной поддержки
- Выгоды от грудного вскармливания, не связанные с питанием
- ОЦЕНКА И ПОДДЕРЖКА ПИТАНИЯ
- Элементы оценки у постели больного
- Питание
- ОСНОВЫ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ