<<
>>

ОЦЕНКА И ПОДДЕРЖКА ПИТАНИЯ

ПОЧЕМУ ВАЖНО ОБЕСПЕЧИТЬ ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

В отделениях интенсивной терапии неотложные проблемы гемодинамики и дыхания часто отвлекают внимание от поддержки питания.

Однако недоедание может оказаться решающим фактором, ухудшая иммунитет, сни­жая онкотическое давление плазмы, сокращая мышечную силу, нарушая центральную ре­гуляцию дыхания и задерживая заживление ран.

Исследования, доказавшие улучшение показателей, отражающих полноценность пи­тания (например, концентрации белков в плазме или числа лимфоцитов), и интуитивное стремление врачей обеспечить тяжелобольных питанием способствовали созданию целой промышленности парентерального питания.

И все же очень мало данных достоверно свидетельствует, что какой-либо пищевой режим сам по себе улучшает результаты лечения пациентов в критических состояниях.

Выявлены и существенные осложнения, сопутствующие проведению паренте­рального питания, особенно когда оно осуществляется после длительных периодов голо­дания.

ПОЧЕМУ ВОЗДЕРЖИВАЮТСЯ ОТ ПРИМЕНЕНИЯ ПИТАТЕЛЬНОЙ ПОДДЕРЖ­КИ У ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ

Желудочно-кишечный тракт тяжелобольных пациентов обычно плохо функциониру­ет или недоступен, поэтому часто требуется внутривенная питательная поддержка, кото­рая может быть чревата осложнениями и расходами.

Нужно отметить, что "пища", которую пациенты получают в виде энтеральных или парентеральных препаратов, мало похожа на обычную.

Это особенно справедливо в отношении полного парентерального питания (ППП), в котором отсутствуют клетчатка, некоторые витамины, нуклеиновые кислоты, ряд белков и микроэлементы.

Таким образом, ППП можно лишь условно назвать "полным питанием".

Кроме того, организм больных с нестабильной гемодинамикой, гипоксией или вы­раженным катаболизмом, особенно при сепсисе, неэффективно использует питательные вещества, получаемые в любой форме.

Даже если пищевой субстрат мог бы полностью использоваться тканями тяжело­больных, общая высокая вероятность выживания и краткое пребывание большинства па­циентов в отделении интенсивной терапии (в среднем 3—4 дня) вызывают серьезное со­мнение относительно способности любой формы питания улучшить выживание или со­кратить длительность пребывания.

Современная практика позволяет врачам этих отделений задерживать начало парен­терального питания на срок от 2 до 4 дней.

Противоречивые мнения о том, кто должен получать питательную поддержку и ко­гда она должна начинаться, неразрешимы с помощью современных научных данных; по­этому терапевтические директивы должны быть гибкими и основываться скорее на логи­ческих рассуждениях, чем на фактах.

ОТБОР ПАЦИЕНТОВ

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Получая глюкозу, тиамин и воду, большинство больных благополучно переносят лишение белка и калорий в течение одной недели или больше, прежде чем дополнитель­ное питание становится необходимым.

Однако бывают пациенты, которых, вероятно, нужно рассматривать как НУЖдающихся в "ранней" поддержке даже при отсутствии ее очевидных преимуществ.

Не следует надолго откладывать парентеральное питание у пациентов, которые:

а) характеризуются явной недостаточностью питания при поступлении в отделение интенсивной терапии;

б) имеют патологический диетологический анамнез;

в) будут лишены нормального питания в течение длительного периода;

г) отличаются высокой потребностью в калорийном питании (например, при ожогах, сепсисе, травмах или больших хирургических операциях);

д) подвержены высоким потерям белка (например, при использовании кортико­стероидов или тетрациклина, невротическом синдроме или свищах желудочно-кишечного тракта).

Пациенты, которым предстоит кратковременное пребывание в отделении интенсив­ной терапии, почти всегда могут обойтись без парентерального питания.

К ним относятся больные с передозировкой простых лекарственных средств, с обо­стрением астмы и госпитализированные для послеоперационного мониторного контроля.

Нет смысла обеспечивать полное парентеральное питание и умирающему пациенту, хотя по этому вопросу высказываются разные точки зрения.

КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексная оценка питания предусматривает антропометрические измерения, кли­нический анамнез в отношении состояния питания больного и лабораторные критерии.

Иногда полезны точные показатели статуса питания, но хорошую рабочую оценку обеспечивает простой клинический и диетологический анамнез: история потери массы тела, анализ диеты и знание основного заболевания.

Из общедоступных клинических сведений о статусе питания нужнее всего, вероятно, клинический анамнез.

Можно с уверенностью говорить о недостаточности питания у пациентов, потеряв­ших 5 % массы тела за 1 мес или более 10 % массы тела за 6 мес перед поступлением.

Абсолютный показатель лимфоцитов менее 1200 или менее 800 клеток в 1 мм3 ука­зывает соответственно на умеренную и тяжелую недостаточность питания, однако, есте­ственно, число лимфоцитов теряет смысл как индекс питания у больных с вирусом имму­нодефицита человека (ВИЧ) или с гематологическим злокачественным заболеванием и для пациентов, подвергающихся химиотерапии.

Широко распространено мнение, что, поскольку альбумин обычно имеет длительный период полураспада (примерно 18 дней), дефицит питания вызывает гипоальбуминемию лишь через несколько недель.

В отношении больных в отделениях интенсивной терапии это не подтверждается, поскольку сосудистая проницаемость для белка резко увеличивается, во время тяжелой болезни печень прекращает производить альбумин и содержание внеклеточной воды час­то возрастает.

Совместное воздействие этих процессов должно вызвать гипоальбуминемию за не­сколько дней.

Еще быстрее может снизиться концентрация белка в плазме во время интенсивного катаболического стресса.

Трансферрин и связывающий тиреоид глобулин (ТСГ) являются более чувствитель­ными и точными индикаторами пищевого истощения, так как их период полувыведения короче, чем у альбумина.

Но эти протеины также подвержены утечке из сосудистого русла и разбавлению кри­сталлоидами при восстановлении ОЦК.

Содержание комплементов и антропометрические измерения — ненадежные пока­затели статуса питания.

В отсутствие гипотиреоза или нефроза выраженное снижение холестерина в плазме определенно указывает на недостаточность калорий.

Жар, сепсис, опухоли, ВИЧ-инфекция и иммунодепрессанты лишают достоверности реакцию антигенной кожной пробы.

Таким образом, для больных в критическом состоянии не существует достоверного лабораторного индикатора пищевого статуса.

После того как принято решение обеспечить дополнительное питание, нужно отве­тить на четыре основных вопроса.

1. Каков будет способ питания?

2. Сколько калорий требуется?

3. Сколько белка необходимо?

4. Есть ли особые соображения, имеющие отношение к основному заболеванию пациента?

ОЦЕНКА ПИЩЕВЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ КАЛОРИИ

Первый шаг в расчете необходимого питания — это оценка энергетических потреб­ностей пациента (потребности в калориях).

Существует три основных метода такой оценки:

а) использование стандартной прогностической формулы, основанной на данных о поле, росте и массе тела пациента;

б) прямое измерение потребления кислорода и выделения двуокиси углерода;

в) простое предположение, основанное на массе тела.

Формулы для вычисления потребности в калориях (основные затраты энергии — ОЗЭ) часто усложнены, что иллюстрируется формулой Гарриса—Бенедикта (Harris— Benedict):

ОЗЭ (мужчины) = 66 + (13,7 х масса) + (5 х рост) — (6,8 х возраст)

ОЗЭ (женщины) = 655 + (9,6 х масса) + (1,8 х рост) — (4,7 х возраст).

Масса и рост выражаются соответственно в килограммах и сантиметрах.

При всей своей сложности эти формулы требуют поправок на дополнительную на­грузку.

Упитанный минимально активный пациент должен получить 1,25 х ОЗЭ.

Больному в состоянии выраженного анаболизма может потребоваться до 1,75 х ОЗЭ.

Прикроватная непрямая калориметрия (измерение метаболизма) обеспечивает пря­мое измерение расхода калорий за время определения (обычно 15—20 мин).

Затраты энергии в покое (ЗЭП) устанавливают, используя уравнение Вейра (Weir) (см. ниже) посредством измерения потребления кислорода (VO2), продукции двуокиси уг­лерода (VCO2) и минутной вентиляции (Ve).

Суточные ЗЭП = [(VO2) x 3,94 + (VCO2) х 1,П] х 1440.

VO2 и VCO2 выражаются в литрах в минуту.

Точность определения ЗЭП в большой степени зависит от надлежащей остановки и калибровки измерительного прибора и от спокойного состояния пациента.

Эти расчеты значительно менее надежны для больных, получающих FiO2 более 0,5.

Калориметрия обеспечивает только "моментальный снимок" расхода калорий, часто прерывает уход за больным, дорого стоит и не всегда доступна.

Измерения ЗЭП иногда целесообразны у пациентов, которые с трудом "отлучаются" от ИВЛ, переедают, и для страдающих ожирением или отечных больных, а также для тех, у кого масса в момент госпитализации не позволяет точно подсчитать энергетические по­требности.

Хотя такие детальные расчеты, как описано выше, иногда оказываются полезными, потребность в калориях обычно адекватно определяется на основании общего состояния больного и дефицита массы тела.

Простое обеспечение в сутки от 25 до 35 ккал/кг удовлетворит большинство пациен­тов. Сильно возбужденному больному может потребоваться в Два или три раза больше (рис. 16.1).

Источники калорий

Приблизительно 80 % всех калорий должно быть доставлено небелковыми источни­ками.

Как правило, глюкоза обеспечивает от 1/2 до 1/3 этого общего количества (2—4 г/кг в сутки), а остальное поступает в организм за счет жиров.

Точные пропорции глюкозы и жиров не имеют решающего значения.

Однако должно быть введено по крайней мере 100— 150 небелковых калорий на 1 г азота (25—35 кал на 1 г белка), чтобы исключить использование аминокислот в качестве источника энергии.

Некоторое количество глюкозы требуется для процессов, экономящих протеины, и для снабжения тканей, которым обязательно требуется глюкоза (например, головной мозг).

Однако когда скорость введения глюкозы превышает 7 мг/кг/мин, глюкоза в значи­тельной степени преобразуется в жир, приводя к потенциальным осложнениям переедания (перегрузка объема, гипергликемия, увеличение продукции СО2 и накопление жира в пе­чени).

Белок

После оценки потребностей в калориях должно быть рассчитано количество нужного белка.

Для этого, как и при вычислении энергетических потребностей, можно пользоваться простым или сложным методом.

Наиболее трудный и точный метод включает измерение ежедневного выделения азо­та с мочой: путем сбора мочи за 24 ч определяют выделенный за сутки азот, а затем к по­лученным данным добавляют количество немочевых потерь азота. (Вычисление баланса азота описано ниже, в разделе "Показатели адекватного питания".)

Естественно, этот метод связан с большими временными затратами, дорогостоящ и трудновыполним в отделениях интенсивной терапии, где больные часто не выделяют мо­чу, а собранная моча бывает утеряна, пролита или время сбора указывается неточно.

К счастью, в большинстве случаев подходят простые приближенные расчеты.

В норме взрослым требуется 0,5—1,0 г на 1 кг белка в сутки, а больной в отделении интенсивной терапии потребляет в среднем 1,5 г/кг в сутки (рис. 16.2).

Соответствующее количество потребленного азота можно рассчитать, разделив ко­личество белка (в граммах) на 6,25.

Дополнительное питание обеспечивают аминокислоты, из которых внутри клеток повторно формируются структурные белки и ферменты.

Обеспечение избытка аминокислот вряд ли целесообразно, потому что аминокисло­ты сами по себе не накапливаются.

Таким образом, избыточная пища требует окисления и выделения этих ве­ществ в виде мочевых отходов азота. (У большинства больных анаболизм и накапливаю­щие белок процессы не увеличиваются благодаря введению протеина в количествах, боль­ших чем 1,5 г/кг в сутки.)

Помимо нормальных путей катаболизма, большие потери протеина могут также происходить при его выделении с мочой (например, при нефротическом синдроме), с хирургическими дренажами или плевральными дренажными трубками (особенно при хилотораксе).

Классическое разделение аминокислот на "незаменимые" и "заменимые" искусст­венно. Гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан и валин рассматриваются как незаменимые аминокислоты, но для больных в критическом состоянии, вероятно, все аминокислоты — "условно незаменимые".

Глютамин, аланин и аспартат, возможно, единственные "не незаменимые" амино­кислоты.

Липиды

Введение некоторых липидов требуется для того, чтобы предотвратить возможное возникновение (в течение нескольких недель) дефицита незаменимых жирных кислот.

Минимальная ежедневная потребность в этих кислотах оценивается величиной меж­ду 3 и 20 г — количеством, легко обеспечиваемым введением всего 5 % калорий в виде жира.

Обычные суточные дозы липида находятся Б диапазоне от 0,5 до 2,0 г/кг.

Липиды также являются богатым источником калорий в малом объеме.

Более низкий дыхательный коэффициент, наблюдаемый при окислении жиров, по сравнению с углеводами указывает, что жиры производят меньше СО2 для любого данно­го количества введенных калорий.

Для эффективного метаболизма жиров требуется хорошая функция печени, поэтому липиды не являются оптимальным источником калорий для пациентов с печеночной не­достаточностью.

Витамины и микроэлементы

Витамины и микроэлементы служат антиоксидантами и играют ключевую роль внутриклеточных катализаторов ферментативных и сопровождающихся выделением энер­гии реакций.

Выявлено более десятка витаминов и микроэлементов, необходимых для нормальной функции клеток, причем известно, что в плазме пациентов, находящихся в критическом состоянии, содержание этих веществ часто изменено.

У большинства больных жирорастворимые витамины (К, Е, D, А) в целом менее под­вержены острым изменениям, вызванным тяжелыми заболеваниями, благодаря тому, что их запасы в организме сравнительно велики.

Содержание этих витаминов бывает уменьшено у пациентов, страдающих от дли­тельного голодания или нарушения всасывания, и у больных, которых лечили антибио­тиками широкого спектра действия,

Препаратами варфарина или желчегонными средствами.

Концентрации водорастворимых витаминов (С, производных фолиевой кислоты и других сложных витаминов группы В), напротив, в условиях недоедания быстро снижа­ются (витамин В12 — исключение из этого правила).

ТАБЛИЦА 16.1 КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ДЕФИЦИ­ТОМ ВИТАМИНОВ

В табл. 16.1 приведен перечень клинических состояний, при которых возникает де­фицит определенных витаминов.

Изолированному дефициту микроэлементов — меди, цинка, селена, хрома, марганца и молибдена сопутствуют специфические синдромы, полное обсуждение которых выхо­дит за рамки этой книги.

Даже при скудном парентеральном питании существенный дефицит перечисленных элементов встречается редко.

К счастью, все коммерчески доступные питательные смеси (и теперь по существу все растворы для парентерального питания) содержат по крайней мере суточные минималь­ные дозы витаминов и микроэлементов, что исключает недостаток этих питательных ве­ществ.

<< | >>
Источник: Марини Д., Уиллер А.. Медицина критических состояний. Книга 1. 2002

Еще по теме ОЦЕНКА И ПОДДЕРЖКА ПИТАНИЯ:

  1. Искусственное лечебное питание
  2. Оценка общественного здоровья населения и анализ состояния здоровья
  3. Психологическая поддержка творчески одаренных школьников и учащихся с проблемами
  4. Организация профессионального самовоспитания военнослужащих
  5. Формы и методы воспитания военнослужащих-женщин
  6. Военно-профессиональные традиции ВМФ в системе боевой подготовки и воинского воспитания на корабле
  7. Мотивация и самооценка
  8. Оценка состояния питания
  9. Парентеральное питание
  10. ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИе
  11. Мониторинг нутритивной поддержки
  12. Выгоды от грудного вскармливания, не связанные с питанием
  13. ОЦЕНКА И ПОДДЕРЖКА ПИТАНИЯ
  14. Элементы оценки у постели больного
  15. Питание
  16. ОСНОВЫ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ