Оценка функционального состояния основных систем организма и предоперационная коррекция нарушенных функций

Сердечно-сосудистая система. Сердечно-сосудистые заболевания значи­тельно повышают риск общей анестезии и операции, требуют точной предопе­рационной диагностики, патогенетического лечения с участием анестезиолога и терапевта, правильного выбора метода анестезии, тщательного мониторного на­блюдения и соответствующей терапии этих заболеваний во время и после опе­рации.

При опросе больного анестезиолог выясняет наличие или отсутствие одышки, болей и перебоев в области сердца при физической нагрузке и в покое, отеков на ногах, повышенного артериального давления, инфаркта миокарда в анамнезе, ранее проводившегося лечения сердечно-сосудистыми средствами.

Комплекс диагностических исследований состояния сердечно-сосудистой системы зависит от результатов первичного обследования. При благоприятных результатах опроса, осмотра, ЭКГ и измерения артериального давления анесте­зиолог этим и ограничивается. При выявлении нарушений и заболеваний необ­ходимо обследование в специализированном отделении функциональной диаг­ностики. В клинических учреждениях плановой хирургии для определения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у гериатрических пациентов, больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью и аритмиями сердца применяются пробы с оценкой реакции ЭКГ на дозированную физическую (велоэргометрия) и фармакологическую (нитрогли­церин, калий, бета-адреноблокаторы и др.) нагрузки.

С диагностической целью используется также нагрузка кровяного русла объемом. При недостаточности кровообращения быстрое внутривенное введе­ние даже небольших объемов жидкости (200—400 мл в течение 10 мин) вызы­вает подъем ЦВД, что указывает на необходимость медикаментозного поддер­жания сердечной деятельности и осторожного подхода к инфузионной терапии [Стручков В.И. и др., 1977; Долина О.А. и др., 1983; Савченко В.Б. и др., 1983].

Исчерпывающие сведения о предоперационном состоянии гемодинамики дает прямой термодилюционный метод, позволяющий установить у больных со скрытой недостаточностью кровообращения тип его нарушений (нормо-, гипо- или гиперкинетический, гиповолемический) [Рябов Г.А., Серегин Ю. С., 1983] и провести патогенетическую коррекцию. Этот метод применяется в специализи­рованных, преимущественно кардиологических учреждениях, как и ряд других специальных методов: эхокардиография, фонокардиография, ангиография с зондированием полостей сердца и магистральных сосудов. Большое диагности­ческое значение имеет поликардиографический анализ фазовой структуры сис­толы в условиях физической нагрузки [Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986]. У больных с сердечно-сосудистой недостаточностью важную дополни­тельную информацию дает исследование газового состава крови (гипоксемия), КОС (ацидоз), электролитов крови (К+, Na+, Ca2+) на фоне терапии сердечными гликозидами, диуретиками, препаратами калия.

Гипертоническая болезнь. Наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием, приводящим к осложнениям и смертельным исходам на разных этапах хирургического лечения, является гипертоническая болезнь. Са­мые типичные ее осложнения: инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, сердечно-сосудистая недостаточность, почечная недостаточ­ность. Новейшие исследования советских и зарубежных кардиологов показы­вают, что вероятность осложнений и смертельных исходов в связи с гипертони­ческой болезнью значительно уменьшается при своевременном медикаментоз­ном лечении больных с гипертонусом сосудов (диастолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.). У больных, не получавших перед операцией гипо­тензивных средств, во время общей анестезии и операции значительно чаще, чем у подготовленных больных, развиваются резкое падение и повышение ар­териального давления, ишемия миокарда, аритмии сердца.

Важным условием эффективности предоперационной антигипертензив­ной терапии является медикаментозное устранение отрицательного эмоцио­нального фактора, связанного с предстоящей операцией и обследованием, не­редко проводимым инвазивными методами. Это достигается применением ма­лых доз транквилизаторов бензодиазепинового ряда (10—15 мг в сутки в пере­счете на диазепам). У больных с транзиторной формой гипертонии или впервые выявленным повышением артериального давления нормализация его достигает­ся с помощью дибазола, папаверина и эуфиллина в общепринятых дозах. Лече­ние длительно страдающих гипертонической болезнью целесообразно продол­жать привычными для них антигипертензивными средствами.

Необходимо иметь в виду анестезиологический аспект терапии препара­тами раувольфии (резерпин). Действие этих препаратов основано на блокаде центральных моноаминергических структур мозга. Наступающее при длитель­ном лечении истощение запасов моноаминов в ЦНС ГКудрин А.Н., 1977] ос­ложняет течение общей анестезии на основе наркотических анальгетиков, эф­фект которых плохо проявляется при недостатке моноаминов в адренергических структурах ЦНС. Следствием этого является нестабильное течение общей анестезии с резкими колебаниями гемодинамики. Вместе с тем в предоперацион­ном периоде не всегда есть возможность перейти на другие антигипертензивные средства, поскольку препараты этого типа дают кумулятивный эффект и харак­теризуются длительным последействием (более 10 дней).

Более целесообразна антигипертензивная терапия центральными адренопозитивными средствами типа клофелина (индивидуальная доза от 0,1 до 0,3 мг в сутки), дополнительные преимущества которых заключаются в присущем им седативном эффекте и способности потенцировать действие наркотических анальгетиков [Игнатов Ю.Д. и др., 1986; Зайцев А.А. и др., 1986], что создает благоприятный фон для проведения общей анестезии. Антигипертензивную те­рапию следует продолжать до вечера накануне операции. Проводить ее во вре­мя операции при условии полноценной премедикации и правильного выбора метода анестезии и инфузионной терапии обычно не требуется.

Для предоперационной подготовки молодых больных гипертонической болезнью, устойчивых к действию распространенных антигипертензивных средств, могут быть использованы бета-адреноблокаторы (анаприлин в суточ­ной дозе 20—80 мг), дающие особенно хороший эффект при повышенном сим­патическом тонусе [Метелица В.И., 1980]. В случае применения диуретиков в предоперационном периоде необходимы контроль и коррекция гиповолемии и гипокалиемии. При длительно существующей гипертонической болезни, трудно поддающейся лечению, необходимо уточнить состояние почек.

Ишемическая болезнь сердца. Хроническая коронарная недостаточность, нередко с перенесенными ранее инфарктами миокарда, является распростра­ненным сопутствующим заболеванием у больных хирургического профиля, рез­ко повышающим риск общей анестезии и операции. Благодаря успехам клини­ческой фармакологии имеется реальная возможность предоперационной кор­рекции коронарного кровотока и поддержания адекватного его уровня во время анестезии и операции и в послеоперационном периоде. Эта цель может быть достигнута только при комплексном подходе, предусматривающем наряду со специальной коронаролитической терапией множество других факторов: устра­нение предоперационного психоэмоционального стресса, коррекцию сопутст­вующей сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипертензии, аритмии сердца, правильный выбор метода анестезии (высокая эффективность, устранение рефлексов, стимулирующих деятельность сердца и сосудистый то­нус, снижение потребления миокардом кислорода), хорошо контролируемую инфузионную терапию, предотвращение развития резких гипо- и гипертензив­ных реакций.

При хронической ИБС плановая операция может быть назначена при ус­ловии достижения на фоне проводимого лечения стабильной компенсации ко­ронарного кровообращения по данным клинического и электрокардиографиче­ского исследований. Противопоказано выполнение плановых хирургических вмешательств у больных, перенесших инфаркт миокарда в течение последних 6 мес, ввиду риска повторного инфаркта. Отступление от этого правила допусти­мо только при операциях, выполняемых по жизненным показаниям.

Внимательный опрос и осмотр больного имеют не меньшее значение, чем ЭКГ, нормальная картина которой не исключает наличия стеноза коронарных артерий. Точность электрокардиографической диагностики значительно возрас­тает при использовании пробы с дозированной велоэргометрической нагрузкой, которая считается положительной при снижении сегмента ST более чем на 1 мм [Larsen R., 1985]. Однако трактовку этой пробы следует проводить с учетом клинического состояния больного, принимая во внимание определенный про­цент ложноположительных и ложноотрицательных проб.

На практике анестезиологу приходится проводить анестезию у больных с различной степенью тяжести (классом) ИБС — от легкой, проявляющейся толь­ко при сильных и длительных нагрузках, до тяжелой, характеризующейся боля­ми в покое [Сумароков А.В., Моисеев В.С., 1986]. В последнем случае речь мо­жет идти о выполнении операций только по жизненным показаниям, превы­шающим противопоказания, связанные с высокой вероятностью повторного инфаркта.

Медикаментозная предоперационная подготовка больных ИБС базируется на использовании средств, устраняющих чрезмерные психоэмоциональные ре­акции (транквилизаторы), способствующих экономной работе миокарда, сни­жению частоты сердечных сокращений и потребления им кислорода (антагони­сты кальция типа верапамила внутрь по 40—80 мг 3 раза в сутки, бета- адреноблокаторы типа анаприлина внутрь по 10 мг 4 раза в сутки), улучшаю­щих коронарное кровообращение (многочисленная группа нитратов, папаверин по 1—2 мл 2% раствора 3 раза в сутки) и реологические свойства крови (ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен), а при необходимости — антиаритмических средств [Метелица В.И., 1980; Ольбинская Л.И., Литвицкий П.Ф., 1986].

Чаще всего больным ИБС, особенно перенесшим ранее инфаркт миокар­да, длительно проводят назначенную кардиологом привычную терапию. Ее сле­дует продолжать в предоперационном периоде, в день операции и в послеопе­рационном периоде, применяя дополнительно транквилизаторы, антиагреганты и антикоагулянты (профилактическая гепаринизация). Бета-адреноблокаторы, используемые вплоть до дня операции в сочетании с премедикацией, дающей мощный седативный эффект, способствуют предотвращению стимуляции по­раженного сердца в связи с предоперационным эмоциональным стрессом. От­мена бета-адреноблокторов перед операцией опасна развитием синдрома отме­ны, проявляющегося резким подъемом артериального давления и приступами стенокардии.

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность любого происхо­ждения требует предоперационной коррекции во избежание развития острой недостаточности кровообращения во время операции или в ближайшем после­операционном периоде. При наличии клинических признаков сердечно­сосудистой недостаточности (отеки, расширение сердца, увеличение печени) обязательным условием является предоперационная дигитализация (дигоксин по 0,25—1 мг в сутки, целанид по 1—2 мг в сутки в 3 приема) в сочетании с применением диуретиков (гипотиазид в суточной дозе 25—50 мг) и препаратов калия (калия хлорид по 1 г 3—4 раза в сутки), динамическим контролем ЭКГ, электролитов крови и КОС для своевременного выявления и коррекции нару­шений, связанных с передозировкой дигиталиса и потерей электролитов с мо­чой. Передозировке сердечных гликозидов способствуют гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз, гипоксемия, сопутствующая почечная недостаточность. Признаки передозировки: появление желудочковой экстрасистолии, тахикар­дии, мерцания или трепетания предсердий, атриовентрикулярной блокады, уз­лового ритма. При профилактике и устранении дигиталисных аритмий эффек­тивен дифенин (300—600 мг в сутки внутрь). Применение сердечных гликозидов в отсутствие отчетливых признаков сердечной недостаточности, в том числе у гериатрического контингента больных, не оправдано, так как резко ограничи­вает способность сердца в критических ситуациях реагировать компенсаторной тахикардией, часто приводит к передозировке.

Подготовка к кардиохирургическим операциям больных с пороками серд­ца описана в соответствующем разделе.

Аритмии сердца. Аритмии — часто встречающееся нарушение сердеч­ной деятельности, требующее коррекции в предоперационном периоде во избе­жание острых расстройств кровообращения во время и после операции.

Наименее опасна желудочковая экстрасистолия, встречающаяся в любом, в том числе молодом, возрасте. Редкие желудочковые экстрасистолы регистри­руются часто и многими исследователями рассматриваются как вариант нормы. Частая экстрасистолия (свыше 5 экстрасистол в минуту), особенно би- или тригеминия, указывает на наличие стойкого патологического очага возбуждения в миокарде и требует специального лечения. Одним из наиболее эффективных средств лечения желудочковых аритмий является лидокаин (начальная доза 1— 1,5 мг/кг внутривенно под контролем артериального давления и ЭКГ, общая до­за не более 200 мг). Лидокаин лучше проявляет свое действие при одновремен­ном применении препаратов калия: аспаркама (панангин), калия аспаргината, калия хлорида до 3—5 г внутрь в сутки. Прием новокаинамида также эффекти­вен (по 0,25—0,5 г 3 раза в сутки внутрь), но сопровождается более значитель­ной артериальной гипотензией.

Суправентрикулярные аритмии опасны возможностью нарушений дея­тельности сердца при переходе предсердной экстрасистолии в тахисистолическую форму мерцания предсердий. В связи с этим даже при единичных пред­сердных экстрасистолах проводят предоперационную подготовку препаратами калия и антагонистами кальция или бета-адреноблокаторами. Эти препараты особенно эффективны при тахисистолической форме мерцательной аритмии. У больных с сердечной недостаточностью такие антиаритмические средства сле­дует применять с осторожностью, чтобы не усугубить ее. Бета-адреноблокаторы ввиду присущего им бронхоконстрикторного действия противопоказаны боль­ным бронхиальной астмой и астмоидным бронхитом.

Различные виды нарушений проводимости сердца встречаются нередко, но большей частью не представляют серьезной опасности и не требуют специ­альной предоперационной подготовки. В случаях умеренной синусовой бради­кардии (50—60 в минуту) и блокады ветвей предсердно-желудочкового пучка специальную подготовку обычно не проводят. В премедикацию обязательно включают атропин в общепринятой дозе. При выборе метода анестезии исклю­чают средства с отчетливым ваготропным действием, например фторотан.

Больные с полным поперечным блоком, слабостью синусового узла, рез­кой брадикардией и явлениями сердечно-сосудистой недостаточности должны быть консультированы кардиохирургом для решения вопроса о применении временной электрокардиостимуляции на период общей анестезии и операции.

Система дыхания и газообмен. При опросе и осмотре больного выявля­ются основные симптомы респираторных заболеваний: кашель, повышенная секреция в дыхательных путях, одышка, хрипы, явления бронхоспазма при ау­скультации, акроцианоз. Риск анестезии и послеоперационных легочных ос­ложнений особенно велик при обструктивных респираторных заболеваниях, со­провождающихся бронхоспазмом, повышенной секрецией, одышкой при нагрузке, цианозом, а также у длительно курящих. Желтый или зеленоватый цвет мокроты является признаком инфекции дыхательных путей и требует бактерио­логического исследования мокроты, определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам и назначения соответствующей терапии для профилактики послеоперационной пневмонии. Дополнительную информацию дает рентгенологическое исследование легких.

Наиболее широко применяемым, простым и неинвазивным методом оцен­ки функции дыхания является спирография, позволяющая определить объемы и резервы дыхания, степень легочной недостаточности. Этот метод должен быть применен у всех больных с признаками респираторных нарушений и, независи­мо от этого, у всех больных перед торакальными вмешательствами. Важнейшие показатели спирограммы: дыхательный объем (ДО), частота дыхания (ЧД), ми­нутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), потребление кислорода, коэффици­ент использования кислорода, максимальная вентиляция легких (МВЛ), резерв­ные объемы вдоха и выдоха. В специальных руководствах [Шик Л.Л., Канаев Н.Н., 1980] приведена характеристика объемов и резервов дыхания в норме и при различных степенях дыхательной недостаточности.

В целом по спирограмме можно достаточно точно определить степень об­структивных изменений, ориентируясь на наиболее важные показатели резервов дыхания — ЖЕЛ и резервные объемы. Необходимо иметь в виду, что дыхатель­ные объемы зависят не только от состояния легких, но и от эластичности груд­ной клетки, функции дыхательной мускулатуры, подвижности диафрагмы, ко­торые могут нарушаться при ряде внелегочных заболеваний, нередко являю­щихся объектом хирургического лечения. Обструктивное поражение легких приводит к снижению ЖЕЛ и увеличению ЧД. Расчет должной ЖЕЛ для взрос­лых производят с учетом роста, возраста и пола больного.

У мужчин ЖЕЛ = (0,052 • Р) - (0,028 • В) - 3,20,

у женщин: (0,049 - Р) - (0,019 XХВ) — 3,76,

где Р — рост, см, В — возраст, годы [Канаев Н.Н., 1980].

Наибольшее клиническое значение имеют показатели механики дыхания, т.е. динамические легочные объемы, определяемые с учетом временного факто­ра. ФЖЕЛ (индекс Тиффно) представляет собой динамический показатель гра­фической регистрации форсированного выдоха (после максимального вдоха) в течение 1—3 с. Для эффективного кашля показатель ФЖЕЛ должен не менее чем в 3 раза превышать ДО (норма 7 мл/кг). В норме в течение 1-й секунды происходит выдох 75—85% ЖЕЛ, а в течение последующих 2 с — всей осталь­ной ее части. Больному с обструкцией дыхательных путей для этого требуется более длительное время. При предоперационном значении ФЖЕЛ менее50% нормы (1,75—2 л) послеоперационная дыхательная недостаточность развивается у 30% больных [Larsen R., 1985]. В случае выявления обструктивного пораже­ния легких целесообразна повторная регистрация спирограммы после введения бронходилататора (атропин, эфедрин) для определения эффективности фармакологической коррекции. Увеличение спирографических показателей более чем на 15% расценивается как положительная реакция.

В специализированных учреждениях проводится более полное исследова­ние функции легких. Для изучения механики дыхания используют метод пневмотахографии, позволяющий определить объемную скорость дыхания и при па­раллельной регистрации кривой внутригрудного давления измерить растяжи­мость, эластическое сопротивление легких и работу дыхания. Бронхиальную проходимость оценивают с помощью комплекса показателей, включающих аэ­родинамическое сопротивление дыхательных путей, определяемое методом общей плетизмографии, ряд спирографических показателей (объем форсиро­ванного вдоха за 1 с, индекс Тиффно, МВЛ), а также данные анализа кривой по­ток — объем максимального выдоха [Зильбер А.П., 1984; Путов Н.В. и др., 1987].

Оценку регионарных функций легких, характеризующих вентиляционно-перфузионные отношения — ВПО (Va/Qc), производят с помощью радиоизо­топных методов [Зильбер А.П., 1971]. ВПО отражает отношение альвеолярной вентиляции за 1 мин (Va) к количеству крови, протекающей за 1 мин через ле­гочные капилляры (Qc). В норме эта величина равна 0,8. При значительной фи­зической нагрузке у здорового человека она может возрастать до 3,0 и более, тогда как при вентиляционной дыхательной недостаточности не происходит не­обходимого повышения альвеолярной вентиляции и адекватного увеличения ВПО, что сопровождается артериальной гипоксемией и гиперкапнией. Величи­на Va/Qc может значительно изменяться также при нарушениях распределения вентиляции и кровотока, когда вентилируются некровоснабжаемые и кровоснабжаются невентилируемые альвеолы. В связи с этим при характеристике ВПО необходимо учитывать также внутрилегочное шунтирование, объем кровотока по невентилируемым альвеолам и физиологическое мертвое пространст­во, т.е. объем вентиляции некровоснабжаемых альвеол [Шик Л.Л., 1980].

Содержание в крови оксигемоглобина определяют с помощью неинвазив­ных фотоэлектрических датчиков, методом капнографии регистрируют содер­жание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, определяют альвеолярную кон­центрацию его и при параллельной записи спирограммы вычисляют объем ана­томического мертвого пространства [Путов Н.Н. и др., 1978]. Важную диагно­стическую роль играет реакция дыхания на физическую нагрузку, требующую повышения энергетических потребностей организма и сопровождающуюся на­пряжением всех звеньев системы дыхания. Оценка этой реакции производится путем сопоставления динамики потребления кислорода, вентиляции, гемодинамики, газов и КОС крови при одновременном расчете энергозатрат [Канаев Н.Н., 1980].

Одной из важнейших функций является диффузионная способность лег­ких (ДСЛ) — показатель скорости диффузии газов через альвеолярно­капиллярную мембрану. Нормальная величина ДСЛ, измеренная методом ус­тойчивого состояния, составляет: (16,75- Р) — (0,16- В) мл/(мин- мм рт. ст.-1), где Р — рост, м; В — возраст, годы. Методы исследования ДСЛ основаны на оп­ределении объема газа, поглощаемого кровотоком в единицу времени, по отно­шению к альвеолярно-капиллярному градиенту парциального давления этого газа [А.П. Зильбер, 1984]. В качестве тест-газа чаще всего используют 0,05% окись углерода (СО), быстро поглощаемую гемоглобином. Для расчета ДСЛ не­обходимо знать среднее давление СО в альвеолах (Рсо) и количество СО, пере­шедшее из легких в кровь.

где V— объем скорости транспорта газа, АР — разность парциального давления газа по обе стороны мембраны. ДСЛ показывает, сколько миллилитров газа проходит через альвеолярно-капиллярную мембрану в минуту при разности парциального давления 1 мм рт.ст. У здорового человека в покое ДСЛ составля­ет 20 мл в минуту на 1 мм рт. ст. Наиболее частая причина снижения ДСЛ — диссеминированные процессы в легких, сопровождающиеся уплотнением аль­веолярно-капиллярных мембран. Нарушения ДСЛ неизбежно развиваются при критических состояниях, сопровождающихся синдромом шокового легкого, ос­новным проявлением которого служит интерстициальный отек, а следователь­но, уплотнение альвеолярно-капиллярных мембран.

Нарушения легочного газообмена являются неизбежным следствием серьезных заболеваний легких. Клинически состояние газообмена оценивают по данным напряжения кислорода и углекислоты в артериальной, венозной, капил­лярной крови и показателям КОС. Уровень Ра02 зависит от напряжения кисло­рода во вдыхаемой смеси, состояния диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану, ВПО и уровня PV02, а последнее — в свою очередь от потребления кислорода тканями, производительности сердца, Ра02 и состояния диссоциации оксигемоглобина. Артериальная гипоксемия (PaO2 ниже 75 мм рт. ст.) развивается при нарушениях в указанных звеньях, причем с возрастом про исходит «физиологическое» снижение Рао2 У больных старше 70 лет Pa2i около 65 мм рт. ст. рассматривается как нижняя граница нормы. При хронических обструктив­ных заболеваниях легких развивается нарушение ВПО, ведущее к гипоксемии, повышению легочного сосудистого сопротивления и вследствие этого — к раз­витию легочного сердца. В таких условиях риск общей анестезии и операции сильно возрастает.

Уровень Ра02 зависит от продукции углекислого газа тканями и альвео­лярной вентиляции, непосредственно связанной с работой дыхания. Последняя в свою очередь обусловлена растяжимостью легких, сопротивлением дыханию, его глубиной и частотой. У больных с рестриктивной патологией растяжимость легких снижена, поэтому дыхание происходит малыми объемами с высокой частотой. При хронических обструктивных заболеваниях, характеризующихся повышенным дыхательным сопротивлением, дыхание редкое и глубокое. По­степенное увеличение работы дыхания в обоих случаях приводит к утомлению дыхательной мускулатуры и развитию вентиляционной дыхательной недостаточности с гиперкапнией и дыхательным ацидозом. Хроническая гиперкапния (Расо2 выше 45 мм рт. ст.) характеризуется снижением чувствительности мозго­вых рецепторов и физиологического ответа на повышение напряжения углеки­слого газа, вовлечением в процесс компенсаторного метаболического механиз­ма (ретенция бикарбоната почками).

Хроническая гиперкапния является фактором риска, особенно если пред­стоит торакальная операция.

Своевременная предоперационная диагностика нарушений функции лег­ких и соответствующая их коррекция являются основой профилактики после­операционных легочных осложнений (пневмония, ателектазы, бронхоспазм). Прекращение курения перед операцией приводит к быстрому снижению уровня карбоксигемоглобина в крови и должно быть обязательным условием, посколь­ку улучшение функции дыхания и дренажа трахеобронхиального дерева насту­пает спустя несколько недель [Larsen R., 1985]. Лечение инфекции дыхательных путей антибиотиками проводят с учетом бактериологического исследования мокроты и чувствительности микрофлоры. При нарушении бронхиальной проходимости, связанном с хроническими обструктивными заболеваниями, назна­чают бронходилататоры, средства, лизирующие мокроту и облегчающие ее от­хождение, а также дыхательную гимнастику. В специализированных учрежде­ниях при необходимости проводят трахеобронхиальную санацию через бронхо­скоп. При хроническом легочном сердце показаны предоперационный постель­ный режим, оксигенотерапия, осторожное применение диуретинов, эуфиллина. Дигитализация больных с легочным сердцем может быть опасной, так как у них легко развиваются гипоксемия и респираторный ацидоз (особенно во время операции), в условиях которых возрастает риск интоксикации дигиталисом.

У больных с ограниченными легочными резервами и особенно с наруше­ниями газообмена в премедикацию не следует включать средства дыхательно­депрессорного и бронхоконстрикторного действия (наркотические анальгети­ки). При хронической обструктивной патологии рутинное применение атропина опасно в связи с опасностью сгущения мокроты и ухудшением ее транспорта [Larsen R., 1985].

Функция печени и почек. При анамнестических указаниях на ранее пе­ренесенные заболевания печени или почек осмотр и рутинный комплекс биохи­мических исследований следует дополнить специальными исследованиями, по­зволяющими уточнить функциональное состояние этих органов.

Дополнительное исследование функций печени проводят у больных, пе­ренесших гепатит, тяжелую форму малярии, а также у длительно злоупотреб­лявших алкоголем (хронический гепатит-цирроз). Наряду с традиционным оп­ределением показателей билирубина наиболее информативна оценка активно­сти клеточных ферментов крови, характеризующих степень повреждения пече­ночных клеток при гепатите и нарушении пассажа желчи (лактатдегідрогеназа, аланинтрансфераза, щелочная фосфатаза), уровней протромбина, белка и его фракций, отражающих состояние синтетической функции печени. При умерен­ных нарушениях функций печени проводят предоперационную подготовку: назначают диету с ограничением жиров и преобладанием углеводов и белков (диета № 5), инфузии глюкозы с инсулином. Суточный рацион должен содер­жать 100—200 г белков, 80 г жиров и 450—600 г углеводов, энергетическая ценность такого рациона составляет 13—15 МДж (3000—3500 ккал).

Медикаментозное лечение, направленное на улучшение обмена печеноч­ных клеток, включает применение витаминов группы В и С, кокарбоксилазы (50— 150 мг в сутки), глутаминовой кислоты (1—1,5 г в сутки), связывающей аммиак, способствующей его выведению с мочой и участвующей в синтезе АТФ [Подымова С.Д., 1984]. При активном гепатите показан длительный курс лечения гормональными кортикостероидными и другими препаратами. Выпол­нение плановых операций в этих условиях опасно, так как может развиться ост­рая печеночная недостаточность. У больных с печеночной недостаточностью, к которой присоединяется и почечная, при показаниях к операции в предопераци­онном периоде могут потребоваться более интенсивные мероприятия, вклю­чающие форсированный диурез и даже экстракорпоральную детоксикацию.

Даже незначительное нарушение функции почек (легкая азотемия, сниже­ние концентрационной способности почек, умеренная анемия) вызывает повы­шение чувствительности организма к неблагоприятным воздействиям, в частно­сти к гиповолемии и общей анестезии. Состояние хронической почечной недос­таточности с картиной азотемии, изогипостенурии, полиурии (гипонатриемия, гиперхлоремия, гипокалиемия), нарастающей анемии резко повышает риск лю­бого оперативного вмешательства с применением общей анестезии.

У больных с нарушением функции почек наряду с общим анализом мочи и биохимическим определением азотистых шлаков проводят исследование кон­центрационной способности почек (проба Зимницкого), состояния фильтрации и реабсорбции (проба Реберга—Тареева), КОС, содержания электролитов крови (К+, Na+, C1-, Са 2+). При инфекции мочевых путей (пиелонефрит, цистит, урет­рит) уточняют масштабы воспалительного процесса (проба Нечипоренко), идентифицируют микрофлору и ее чувствительность к антибактериальным препаратам для проведения адекватной предоперационной терапиию.

Риск еще более возрастает у больных в состоянии уремии (олигоанурия, гиперкалиемия, гипергидратация, артериальная гипертония, энцефалопатия, ме­таболический ацидоз, анемия). При ограничении функции почек со снижением фильтрации более чем на 50%, повышении содержания мочевины и креатинина выше верхней границы нормы плановое оперативное вмешательство без пред­варительной подготовки недопустимо. С целью снижения азотемии (распад белков) показаны диета, богатая углеводами (до 5 г/кг в сутки), лучше с преоб­ладанием фруктозы, витамины группы В. Для улучшения почечного кровотока применяют эуфиллин по 10 мл 2,4% раствора 3—4 раза в сутки. При гиперкалиемии свыше 5,5 ммоль/л и азотемии проводят форсированный диурез (маннитол в дозе 1 г/кг, лазикс — 2—3 мг/кг), коррекцию водно-электролитного ба­ланса и КОС. Г емотрансфузия в виде эритроцитарной массы допускается только при резкой анемии. Вопрос о плановой операции может быть решен положи­тельно лишь при условии благоприятного результата лечения, строгого контро­ля и коррекции важнейших показателей функции почек во время и после опера­ции, применения общей анестезии, при которой не повреждается паренхима и не ограничивается кровоток почек (нейролептаналгезия, кетамин, натрия оксибутират). При тяжелой почечной недостаточности плановые хирургические операции недопустимы, а экстренные выполняются в сочетании с указанными выше интенсивными мероприятиями, в случае необходимости с последующим гемодиализом [Рябов Г.А. и др., 1983].

Нервная система. Путем опроса и осмотра больного анестезиолог выяс­няет такие важные симптомы, как ранее перенесенные параличи или парезы и их остаточные явления, периодически возникающие судорожные припадки, го­ловная боль, плохой сон, повышенная психоэмоциональная возбудимость или подавленность, психическая неадекватность, что может потребовать дополни­тельного привлечения специалистов (невропатолог, психиатр) для решения во­проса о предоперационной подготовке, а иногда и о допустимости выполнения операции в условиях соматического стационара. Особое значение имеют забо­левания, связанные с длительным приемом нейротропных препаратов, способ­ных осложнить течение общей анестезии.

Цереброваскулярная недостаточность у больных пожилого возраста, осо­бенно перенесших ранее нарушения мозгового кровообращения по ишемиче­скому или геморрагическому типу и страдающих гипертонической болезнью, требует в предоперационном периоде исключения фактора эмоционального стресса (транквилизаторы), продолжения обычной терапии, направленной на нормализацию уровня артериального давления, мозгового кровообращения и реологических свойств крови. Непосредственная премедикация должна обеспе­чить глубокую седацию (см. раздел «Премедикация») и стабильный уровень артериального давления. Показана профилактическая гепаринизация (5000 ЕД ге­парина подкожно за 2 ч до операции) [Ферстрате М., Фермилен Ж., 1986].

Э п и л е п с и я — заболевание, не представляющее большого риска при правильном проведении премедикации и наркоза. Обычно проводится постоян­ная поддерживающая терапия противосудорожными средствами, которые сле­дует применять непосредственно до дня операции. Обязательным условием яв­ляется включение в премедикацию транквилизатора бензодиазепинового ряда (диазепам в дозе 0,15 мг/кг внутримышечно в ночь накануне операции, за 2 ч и за 40 мин до начала наркоза). Остальные компоненты премедикации применяют по показаниям. Транквилизатор, оказывающий мощное противосудорожное действие, предотвращает спонтанный приступ эпилепсии и свойственную нар­котическим препаратам фазу судорожного возбуждения ЦНС, облегчая переход к толерантной стадии общей анестезии. У больных эпилепсией следует избегать применения общих анестетиков, способных вызывать конвульсивные явления (кетамин, пропанидид, натрия оксибутират, фентанил в больших дозах), хотя на фоне развившегося приступа эти препараты, напротив, дают противосудорож­ный эффект [Рачков Б.М., Федоренкова Ф.А., 1978; Myslobodsky М. S. et al., 1980; Sutterlin Rv., 1982].

Болезнь Паркинсона опасна осложнениями при ее медикаментозном ле­чении, основанном на применении предшественника норадреналина L-ДОФА, а также антихолинергических (холиноблокирующих) средств, уменьшающих ха­рактерную для этого заболевания недостаточность адренергических структур мозга [Кудрин А.Н., 1977; Харкевич Д.А., 1987]. Постоянный прием L-ДОФА может быть причиной нарушений ритма сердца и артериальной гипотензии во время общей анестезии, поэтому за несколько дней до операции целесообразно отменить лечение, несмотря на усиление выраженности симптомов паркинсо­низма. Эффективными и безопасными средствами премедикации являются сно­творные (накануне операции) и транквилизатор (в день вмешательства). Из схе­мы премедикации и общей анестезии следует исключить нейролептики (дроперидол) из-за возможной провокации ими экстрапирамидных явлений у таких больных.

Следует указать на особые преимущества использования кетамина при болезни Паркинсона. При диазепам-кетаминовой анестезии с самостоятельным дыханием (без миорелаксации) у гериатрических больных с сопутствующей бо­лезнью Паркинсона мы наблюдали полное прекращение дрожательных явлений в период действия кетамина, а иногда и в течение многих часов после анесте­зии. Вероятно, это обусловлено центральным адренергическим эффектом кета­мина, аналогичным таковому L-ДОФА.

Демиелинизирующие заболевания ЦНС. Наиболее тяжелое из них — рассеянный склероз, сопровождающийся атрофией мышц, миотониями, сниже­нием массы тела, дыхательной недостаточностью, склонностью к эпилептиче­ским приступам, чрезмерной лабильности вегетативной нервной системы. Учи­тывая это, не следует проводить у таких больных спинальную анестезию, при­менять анестетики с выраженными конвульсивными свойствами (кетамин, пропанидид, энфлуран). Осторожно надо использовать и деполяризующие миорелаксанты [Беляков В.А., 1983]. Вместе с тем опасных осложнений общей ане­стезии, в том числе при тимэктомии как одном из методов лечения этого тяже­лого заболевания, не описано. Необходимо иметь в виду, что часто таким боль­ным проводится постоянное лечение АКТГ и кортикостероидами, поэтому во время и после операции необходима соответствующая заместительная терапия.

У больных порфирией, характеризующейся недостатком выработки пече­нью субстанции X, ответственной за нормальную миелинизацию нервных волокон, опасно применять гепатотоксичные общие анестетики (прежде всего бар­битураты, фторотан) [Беляков В.А., 1983], а также деполяризующие миорелаксанты из-за возможности развития экстремальной гиперкалиемии и остановки сердца.

Методом выбора является многокомпонентная общая анестезия с исклю­чением указанных выше компонентов и применением, начиная с этапа индук­ции, антидеполяризующих релаксантов.

Миастения как основное заболевание, по поводу которого выполняется операция (тимэктомия), или как сопутствующая патология при хирургических заболеваниях требует специальной предоперационной подготовки, определен­ной тактики общей анестезии и послеоперационной интенсивной терапии. Пла­новые хирургические операции у больных с миастенией можно выполнять только при условии хорошей компенсации мышечного тонуса на фоне адекват­ной антихолинэстеразной и стероидной терапии, достаточной компетенции анестезиолога-реаниматолога в этой специальной области и наличия необходимых условий для обеспечения длительной ИВЛ и соответствующей интенсивной те­рапии в случае развития миастенического криза (см. главу 34)

Заболевание генетической природы опасно развитием тяжелого ослож­нения общей анестезии — злокачественной гипертермии, связанной с патологи­ей мембран мышечных клеток. Для распознавания его в предоперационном пе­риоде большое значение имеет выяснение анамнестических данных о тяжелых или смертельных осложнениях общей анестезии у кровных родственников больного. Биохимически выявляется значительное повышение уровня креатинфосфокиназы в плазме [Larsen R., 1985]. При общей анестезии с деполяризую­щими миорелаксантами может развиваться синдром злокачественной гипертер­мии. Наиболее безопасны регионарная анестезия и бензодиазепины. В послед­нее время проводятся исследования по определению эффективности дантролена с целью профилактики и лечения злокачественной гипертермии.

Эндокринная система. Среди эндокринных заболеваний наиболее опас­ны для хирургического больного сахарный диабет, нарушения функции щито­видной железы и надпочечников.

Сахарный диабет. Длительное заболевание диабетом приводит к много­образным патологическим процессам в организме: атеросклерозу, ангиопатиям, полиневропатиям, снижению сопротивляемости инфекциям, медленному за­живлению ран. При нарушениях коррекции диабета возникают такие тяжелые осложнения, как острая гипо- и гипергликемия с кетоацидозом и гиперосмоляр­ной комой.

Существуют две основные формы сахарного диабета: инсулинозависи­мый, корригируемый инсулином и диетой, и инсулинонезависимый, корриги­руемый диетой и назначаемыми внутрь антидиабетическими препаратами.

Несмотря на многообразие предоперационной тактики у больных инсули­нозависимым диабетом, существуют некоторые общепринятые принципы.

Главные из них: большая опасность гипо-, чем гипергликемии, обязательный переход на наиболее управляемое лечение простым инсулином за 5—7 дней до операции [Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987], обеспечение динамического контроля уровня глюкозы крови в день операции каждые 4 ч, а при необходи­мости чаще. В связи с опасностью гипогликемии представляются мало оправданными методики введения больным инсулина натощак перед операцией в расчете на последующую гипергликемическую реакцию, связанную с операци­онной травмой.

Более целесообразны схемы предоперационного введения глюкозы с ин­сулином [Рябов Г.А., 1984; Larsen R., 1985] в сочетании с эффективной премедикацией, полностью устраняющей эмоциональный стресс. Утром в день опе­рации начинают внутривенное введение натощак 10% раствора глюкозы с та­ким расчетом, чтобы в течение суток больному постепенно было трижды введе­но по 500 мл этого раствора. Инсулин можно вводить подкожно и внутривенно капельно или непрерывно с помощью автоматического дозатора. Подкожное введение инсулина осуществляют тотчас после начала инфузии глюкозы (1/3— 1/2 обычной утренней дозы в зависимости от исходного содержания сахара в крови). В дальнейшем вводят подкожно через 4—6 ч с учетом содержания глю­козы в крови: при уровне ее ниже 8,1 ммоль/л (150 мг на 100 мл) инсулин не вводят, при 8,1 — 10,8 ммоль/л (150—200 мг на 100 мл) вводят 8—12 ЕД инсу­лина, при 10,8—16,2 ммоль/л (200—300 мг на 100 мл) — 12—16 ЕД, при 16,2— 21,6 ммоль/л (300—400 мг на 100 мл) — 16—20 ЕД. При постоянной внутри­венной инфузии инсулина скорость его введения устанавливают из расчета 2/3 обычной для больного суточной дозы в течение 24 ч под контролем уровня гли­кемии. Внутривенно инсулин не следует вводить в смеси с растворами глюкозы. Для этой цели пригодны малые объемы изотонических растворов кристаллои­дов и альбумина.

После малых хирургических операций вечером больному можно дать пи­щу и снова перейти к уменьшенным дозам привычного для больного депо инсулина.

При легкой степени диабета, корригируемой диетой, и приеме внутрь антидиабетических средств, как и больным инсулинозависимым диабетом, в день операции натощак вводят глюкозу по описанной выше схеме и контролируют уровень гликемии. Антидиабетические средства, назначаемые внутрь, должны быть отменены накануне операции, так как их действие может продолжаться до 50 ч и способствовать развитию гипогликемии. При уровне глюкозы ниже 16,2 ммоль/л лучше обойтись без применения инсулина, чтобы предотвратить обра­зование антител к нему; это может иметь значение при необходимости инсули­нотерапии в будущем [Larsen R., 1985]. При более значительном повышении уровня глюкозы инсулин применяют по обычным правилам короткое время.

Недостаточность функции коры надпочечников со снижением про­дукции кортикостероидных гормонов может быть следствием поражения органа каким-либо патологическим процессом, подавления естественной функции ко­ры надпочечников в результате длительного приема кортикостероидных препа­ратов или иметь вторичное происхождение на почве недостаточности функции передней доли гипофиза. Синдром надпочечниковой недостаточности характе­ризуется артериальной гипотонией, гипонатриемией, гиперкалиемией, слабо­стью, уменьшением массы тела, низкой устойчивостью к стрессовым воздейст­виям. Во избежание тяжелых осложнений во время операции необходима под­готовка к ней: устранение гиповолемии, гипонатриемии и гиперкалиемии, тера­пия глюкокортикоидами в суммарной дозе до 300 мг гидрокортизона в день операции с последующим постепенным снижением ее на протяжении несколь­ких дней до полной отмены. При выборе метода анестезии необходимо избегать применения общих анестетиков, значительно подавляющих функцию коры надпочечников: этомидата, фентанила и других наркотических анальгетиков в больших дозах [Stuttmann R., Allolio В., 1985].

Феохромоцитома - катехоламинпродуцирующая опухоль хромаффинной ткани надпочечников, характеризующаяся резкой артериальной гипертензией, тахикардией, головной болью, проливным потом. Выполнение каких-либо опе­раций у этих больных, в особенности удаление самой опухоли без специальной подготовки, связано с чрезвычайно высоким риском. Симптоматическое лече­ние обычными антигипертензивными средствами эффекта не дает. Предопера­ционную подготовку проводят блокаторами а-адренорецепторов типа фентоламина. Начальные дозы составляют 20—30 мг, эффективные для стабилизации артериального давления — 60—200 мг в сутки. Для уменьшения выраженности тахикардии и нарушений ритма сердца показаны также бета-адреноблокаторы: анаприлин 80-200 мг в сутки [Метелица В.И., 1980].

Гипертиреоз, диагностированный у больного, подлежащего плановому оперативному вмешательству, должен быть устранен в предоперационном пе­риоде путем медикаментозной терапии во избежание развития опасного для жизни больного интра- или послеоперационного тиреотоксического криза. По­казаны препараты, тормозящие синтез тиреотропного гормона гипофиза: дийодтирозин (по 0,05 г 2-3 раза в сутки) и калия йодид (по 0,005 г 2—3 раза в сутки), мерказолил, тормозящий синтез гормона в щитовидной железе (по 0,01 г 3—4 раза в сутки) [Кудрин Н.А., 1977]. Для нормализации деятельности сердца применяют бета-адреноблокаторы (анаприлин по 20—60 мг в сутки в 4 приема). Назначать операцию следует только после достижения эутиреоидного состоя­ния. Такое лечение может продолжаться более месяца, поэтому лучше перево­дить больного в хирургический стационар уже после подготовки. Для предот­вращения редких гипердинамических реакций кровообращения в связи с общей анескмией и операцией необходимы мощная премедикация (см раздел «Премедикация») и высокоэффективная общая анестезия (в сочетании с местной инфильтрационной анестезией в случае выполнения операции на самой железе).

Гипотиреоз, сопровождающийся общим снижением обменных процессов, слабостью, апатией, снижением сердечной деятельности (артериальная гипотен­зия, брадикардия), анемией, требует предоперационного лечения препаратами гормонов щитовидной железы до достижения эутиреоидного состояния. При­меняют тиреоидин в дозе 0,2 г 3 раза в сутки или более быстро действующий трийодтиронина гидрохлорид в дозе 10—30 мкг в сутки с постепенным повышением ее до 40—60 мкг [Кудрин А.Н., 1977]. Хорошая коррекция гипотиреоза позволяет избежать острой недостаточности кровообращения во время опера­ции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Ожирение. Избыточная масса тела является источником повышенного операционного риска, приводя прежде всего к нарушению функции сердечносо­судистой и дыхательной систем. Различают четыре степени первичного (али­ментарного) ожирения: I степень — избыточная масса тела превышает нор­мальную на 15—29%, II — на 30—49%, III — на 50—100%, IV — более 100% [Беюл Е.А. и др., 1986]. Ожирению свойственны артериальная гипертензия, ле­вожелудочковая недостаточность, ограниченные резервы кровообращения, сниженная функциональная остаточная емкость легких, нарушение процессов диффузии, артериальная гипоксемия, плохая переносимость нагрузок, часто возникающий сахарный диабет. В этих условиях значительно возрастает часто­та интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых, легочных и тромбоэмбо­лических осложнений. У чрезмерно полных лиц болевые пороги почти вдвое ниже, чем у людей с нормальной массой тела, что связывают с дефицитом у них эндогенных опиатов [Pradalier A. et al., 1980]. Это является дополнительным ос­ложняющим фактором при проведении анестезии. В предоперационном перио­де необходимы активный режим, дыхательная гимнастика с сеансами оксигена­ции и вспомогательной ИВЛ, нормализация сосудистого тонуса (антигипертен­зивная терапия), профилактическая антитромботическая терапия (применение дезагрегантов, профилактическая гепаринизация).

Кахексия. При любом генезе это состояние сопровождается тяжелыми сдвигами в организме (гиповолемия, гипоэлектролитемия, гипотермия, кардио­миопатия, эндокринные нарушения), которые невозможно устранить за корот­кое время. Плановую операцию следует отложить до восстановления нормаль­ного состояния метаболизма и массы тела. При необходимости экстренной опе­рации больному с кахексией проводят инфузионную терапию в соответствии с выявленными биохимическими нарушениями. Быстрое возмещение сосудисто­го объема опасно развитием отека легких, поэтому инфузионная терапия прово­дится осторожно, в течение нескольких часов при постоянном контроле гемо­динамики и ЭКГ. Наиболее точную информацию об оптимальном объеме и ско­рости инфузии можно получить инвазивным методом термодилюции.

Длительный прием медикаментов. Дополнительным фактором риска анестезии и операции может быть длительное применение лекарственных средств. Предоперационная тактика у больных, длительно получавших антиги­пертензивное лечение, бета-адреноблокаторы и кортикостероиды, была рас­смотрена выше.

У больных с депрессивными состояниями, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) и трициклические антидепрессанты, эти препараты могут явиться причиной тяжелых и даже смертельных осложнений общей ане­стезии. Ингибиторы МАО (ниаламид, парнат, сгелазин), обладающие антиде­прессивными свойствами, вследствие блокады фермента МАО повышают со­держание нейротрансмиттеров норадреналина, адреналина, дофамина, серото­нина в ЦНС, резко усиливают действие общих анесгетиков и наркотических анальгетиков [Кудрин А.П., 1977; Usubiaga L., 1983] и при сочетании с ними, а также с вазопрессорами могут привести к длительной коме, резкой артериаль­ной гипертензии и даже смертельному исходу [Беляков В.А., 1983]. Отменять ингибиторы МАО необходимо за 2—3 нед до плановой хирургической опера­ции. При экстренных операциях у больных, принимающих ингибиторы, следует очень осторожно дозировать общие анестетики. В противном случае течение анестезии может сопровождаться нестабильностью показателей кровообраще­ния. Наркотические анальгетики и вазопрессоры следует исключить из схемы общей анестезии.

Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, азафен и др ), сти­мулирующие адренергические процессы в ЦНС, потенцирующие действие но­радреналина и серотонина и оказывающие антихолинергическое действие, мо­гут приводить к нарушениям сердечной деятельности во время анестезии и опе­рации (аритмии, нарушения проводимости), что также диктует необходимость их отмены за 2—3 нед до плановой операции.

Длительный прием антикоагулянтов представляет опасность в плане повышенной кровоточивости во время и после операции. В чисто анестезиоло­гическом аспекте он является противопоказанием к эпидуральной и спинномоз­говой анестезии из-за опасности кровотечения в зоне нахождения катетера. Профилактическая предоперационная гепаринизация малыми дозами (5000 ЕД) может быть проведена после выполнения пункции.