Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальнои ткани и чашечно-лоханочной системы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

¦ Возбудители инфекции.

? Часто встречающиеся: грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coli — 75%, Proteus spp.

— 8%, Klebsiella spp. — 6% и др.).

? Встречающиеся редко: грамположительные микроорганизмы (Staphylococcus spp. Enterococcus spp. и др.) — менее 5%.

¦ Пути проникновения инфекции: восходящий и гематогенный.

? Восходящий: из очагов хронического воспаления, находящихся в нижних мочевых путях, половых органах и реже в толстой кишке.

? Гематогенный: источником инфекции является острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей (мастит, фурункул, карбункул, тонзиллит, бронхит, пневмония, остеомиелит и др.).

Инфекция, попав в почку, находит благоприятные условия в зонах гипоксии, где и возникает воспалительный процесс. Инфицированный тромб (или эмбол) в конечных сосудах коркового вещества почки вызывает инфаркт с последующим нагноением. Возникновение множественных мелких нагноившихся инфарктов в корковом веществе — апостематозный нефрит. Развитие обширного инфаркта с последующим нагноением ведет к формированию карбункула почки.

¦ Факторы риска острого пиелонефрита:

¦ мочекаменная болезнь,

¦ сахарный диабет,

¦ иммунодефицитные состояния,

¦ беременность,

¦ пожилой возраст.

¦ Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита: нарушения гемо- или уродинамики в почке или верхних мочевых путях.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый пиелонефрит классифицируют по патогенезу, локализации, наличию пассажа мочи, наличию осложнений.

¦ По патогенезу различают первичный и вторичный пиелонефрит (рис.

7-1).

? Первичный пиелонефрит возникает без предшествующего заболевания почек и мочевых путей.

? Вторичный пиелонефрит развивается на фоне органических или функциональных изменений в почках и мочевых путях.

По локализации различают односторонний (редко) и двусторонний пиелонефрит.

По наличию пассажа мочи по верхним мочевым путям (т.е. из почки в лоханку и далее по мочеточнику) различают обструктивный и необструктивный пиелонефрит.

? Необструктивный пиелонефрит [серозный и гнойный (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки)]: пассаж мочи сохранен.

? Обструктивный пиелонефрит (в том числе некротический папиллит): пассаж мочи нарушен.

По наличию осложнений различают осложненный и неосложненныи пиелонефрит.

Рис. 7-1.

Классификация острого пиелонефрита по патогенезу

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы острого пиелонефрита

Высокая (38-39 °С и выше) температура тела, озноб. Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации. Дизурия.

Признаки общей интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, нередко тошнота и рвота.

Часто острому пиелонефриту предшествует клиническая картина острого цистита в виде учащенного и болезненного в конце мочеиспускания. ? Острый необструктивный пиелонефрит:

? начинается с дизурии, к которой в тот же день или спустя 1—2 сут присоединяются высокая температура тела, озноб, боли в области пораженной почки;

? озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела;

? боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и предшествовать ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться — разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи (форникальный рефлюкс).

¦ Острый обструктивный пиелонефрит:

? начинается с постепенно нарастающей или острой боли в поясничной области на стороне поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела;

? обусловлен окклюзией мочевых путей камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешним сдавлением (ретроперитонеальный фиброз, опухоль внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и др.).

Осложнения: ¦ уросепсис, ¦ септический шок, ¦ некротический папиллит, ¦ абсцесс почки, ¦ карбункул почки, ¦ паранефрит, ¦ пионефроз, ¦ острая и хроническая почечная недостаточность, ¦ токсический гепатит. Дифференциальная диагностика. Острый пиелонефрит дифференцируют с инфекционными и острыми хирургическими заболеваниями.

¦ Инфекционные заболевания протекают с лихорадкой и ознобом, но не сопровождаются болевым синдромом, локализованным в поясничной области (брюшной тиф, малярия, сепсис и др.).

¦ Острые хирургические заболевания (острый панкреатит, аппендицит, холецистит, расслоение аорты и др.) часто сопровождаются сильными болями в животе, которые могут иррадиировать в поясничную область, но выраженное повышение температуры и дизурия наблюдаются редко.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

¦ Больному принять удобное для него положение тела.

¦ Достаточное питье.

¦ Частое опорожнение мочевого пузыря.

¦ До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

¦ Когда начались боли в поясничной области, лихорадка и дизурия?

¦ Предшествовало ли заболеванию переохлаждение?

¦ Имеются ли у больного хронические заболевания мочеполовых органов (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы и так далее)?

¦ Проводились ли оперативные вмешательства на почках и мочевых путях?

¦ Проводили ли недавно катетеризацию мочевого пузыря?

¦ Не страдает ли больной сахарным диабетом?

¦ У женщин детородного возраста уточнить наличие беременности.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Диагностические мероприятия

¦ Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

¦ Исследование пульса, измерение ЧСС (характерна тахикардия).

¦ Измерение АД (возможна артериальная гипотензия).

¦ Измерение температуры тела (38—39 °С и выше).

¦ Выявление симптомов острого пиелонефрита.

? Симптом поколачивания по поясничной области: считается положительным при выявлении болезненности со стороны пораженной почки.

? Одновременная сравнительная пальпация поясничной и подреберной областей — выраженная ригидность мышц и локальная болезненность на стороне поражения.

? Пальпация почек (увеличенная и болезненная почка).

? Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, олиго- или анурия.

Лечение

На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию.

¦ При высокой температуре (выше 38 °С) и/или выраженном болевом синдроме назначают парацетамол (ненаркотический анальгетик и жаропонижающее средство). Принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г).

Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят общий анализ крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью: печеночная и почечная недостаточность; беременность.

¦ При артериальной гипотензии и бактериотоксическом шоке

? Обеспечить внутривенный доступ.

? Болюсное введение жидкости: в/в 0,9% р-р натрия хлорида взрослым более 1 л (детям из расчета 20 мл/кг).

? При сохраняющейся гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кгхмин), но не более 15—20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы и вводить по 2—11 капель в мин).

¦ Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы (ЧСС и АД) и диуреза.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

¦ При остром пиелонефрите целесообразна госпитализация всех больных в урологическое отделение стационара для уточнения диагноза и проведения лечения.

¦ Экстренной госпитализации подлежат больные с наличием осложнений: гипотензия, шок, сепсис, обструкция мочевыводящих путей. Транспортировка осуществляется на носилках в положении лежа.

¦ Допустимо амбулаторное лечение (при отказе от госпитализации) больных молодого и среднего возраста с острым необструктивным пиелонефритом нетяжелого течения (в том числе беременных) в случае:

¦ удовлетворительного стабильного состояния больного;

¦ возможности перорального приема антибиотиков (отсутствие тошноты и рвоты)

¦ отсутствии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мочекаменная болезнь и др.).

РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ

¦ Режим постельный.

¦ Контроль и наблюдение врача поликлиники.

¦ Обследование на амбулаторном этапе: анализ крови, мочи, УЗИ и др.

¦ Диета №10. Потребление жидкости увеличить до 2—2,5 л/сут.

¦ Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.

¦ Исключить переохлаждение.

¦ Этиотропная терапия — антибактериальные ЛС.

? Полусинтетические пенициллины и аминопенициллины: амоксициллин — в первоначальной дозе 2 г внутрь, затем по 1 г 2 раза в сутки.

? Защищенные пенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота—в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки.

? Цефалоспорины 3-го поколения.

? Фторхинолоны (за исключением беременных): ципрофлоксацин — внутрь по 500 мг 2 раза в сутки.

Если на фоне адекватной антибактериальной терапии не удается добиться снижения температуры в течение 3 дней, а также если состояние больного ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП (показание к стационарному обследованию и лечению).

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

¦ Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

¦ Введение наркотических анальгетиков.

¦ Рекомендация принимать ампициллин, ко-тримоксазол и цефалоспорины I поколения.

<< | >>

↑

Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Острый пиелонефрит:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio