ОСТРЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Известно около 100 причин, вызывающих кровотечения. Их условно можно разделить на 4 группы:

1. Вследствие первичного поражения пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, симптоматические язвы, опухоль, эрозии, синдром Маллори - Вейса, портальная гипертензия, изъязвление дивертикула).

2. Вследствие поражения стенки сосудов (артерий, вен, системные или относящиеся к ЖКТ - узелковый полиартериит, болезнь Рандю - Ослера, поражение мелких сосудов при инфекционном эндокардите, цинге).

3. Вследствие дисфункции системы свертывания (тромбоцнтопения - болезнь Верльгофа, гиперспленизм, лейкозы; гемофилии, передозировка антикоагулянтов).

4. Травматического генеза.

Кровотечения бывают:

- внутриполостные (в просвет полого органа: желудка, кишки),

- внутриорганные (гематома печени при травме),

- полостные (в брюшную, плевральную полость).

КРОВОТЕЧЕНИЕ - ЭТО КАТАСТРОФА!

Неизвестно: когда началось, сколько будет длиться, угроза рецидива, остановилось или нет. Угроза не только снижения количества гемоглобина, объема циркулирующей крови, «запустевания» мелких сосудов - микротромбирование артериол и вен - развитие ДВС - синдрома.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И НАБЛЮДЕНИЕ.

Последовательность действий:

1. Подтвердить наличие кровотечения (ложная «мелена» после употребления свеклы, викаира, де-нола, препаратов

железа).

2. Установить источник кровотечения: кровь алая, «кофейная гуща», мелена.

3. Установить причину - основное заболевание.

4. Определить степень кровопотери (клинические признаки, если кровопотеря более 500 мл за несколько часов - минут).

Кровотечение:

- однократное (до нескольких часов);

- продолженное (1-3 суток);

- длительное (3-7 суток);

- рецидивирующее (более двух эпизодов).

Состояние больного определяется:

- степень кровопотери

- острота кровотечения

исходное состояние (основное заболевание) сопутствующие заболевания общее физическое развитие реактивность организма.

Оценка тяжести (неблагоприятные прогностические признаки):

• возраст старше 60 лет

• шок (АД систолическое менее 100 мм.рт.ст. у пациентов до 60 лет, менее 120 мм - у лиц, старше 60 лет)

• выраженная брадикардия или ЧСС более 120 ударов в минуту

• хронические заболевания печени

• геморрагический диатез

• нарушение сознания

Объем кровопотери (без лабораторной и инструментальной диагностики) может быть определен приблизительно:

• определение клинически количества крови, содержащейся в рвотных массах или аспирированной через назогастральный зонд

• по степени угнетения гемодинамических показателей (снижение систолического АД и тахикардия появляются при дефиците объема циркулирующей крови (ОЦК) более 15%

• по результатам ответной реакции на переливание 1.5-2.0 литров кристаллоидных растворов: АД стабилизируется на субнормальных цифрах - объем кровопотери до 30% ОЦК; есть нестабильная тенденция к подъему АД - объем кровопотери 30-40% ОЦК, нет тенденции к подъему АД - объем кровопотери более 40% ОЦК.

Важное значение имеет правильная дифференциальная диагностика желудочного и легочного кровотечений. Легочное кровотечение: указания в анамнезе на легочную патологию, часто отмечаются дыхательные нарушения и выраженная гипоксемия, кровотечение наблюдается при кашле, кровь откашливается, кровь ярко - красная, кровь пенистая, реакция крови щелочная, кровь смешана с мокротой, мелена отсутствует, анемия часто отсутствует.

О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).

При определении источника кровотечения необходимо учитывать:

• наличие в рвотных массах свежей крови позволяет предположить пищеводное кровотечение (чаще всего из варикозно-расширенных вен пищевод при циррозе печение)

• рвотные массы при желудочном кровотечении чаще имеют цвет «кофейной гущи», но при профузном кровотечении может выделяться неизмененная кровь

• при кровотечении язвенного характера из двенадцатиперстной кишки кровавая рвота может отсутствовать.

Проводимая терапии на догоспитальном этапе:

1. Транспортировка в положении лежа на носилках. При нестабильных гемодинамических показателях опустить головной конец носилок.

2. Холод на эпигастральную область.

3. Голод (в том числе исключить употребление воды внутрь).

4. Этамзилат 12.5% р-р 2 - 4 мл внутривенно.

5. Инфузионная терапия: при кровопотере до 2 литром переливать коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1 : 2; при кровопотере более 2 литров - в соотношении 1:1. Сначала инфузия проводится струйно, при стабилизации систолического АД на уровне 80 мм.рт.ст. и выше - капельно.

6. При кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода интенсивная терапия в том же объеме, но для остановки кровотечения может проводиться баллонная тампонада зондом Sengstaken - Blakemore.

7. Больные с признаками кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должны госпитализироваться в хирургическое отделение стационара, а с признаками і « моррагического шока - в реанимационное.

Оценка тяжести (неблагоприятные прогностические признаки):

- возраст старше 60 лет;

- шок (АД систолическое менее 100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет, менее 120 мм рт.ст. у лиц, старше 60 лет);

- выраженная брадикардия или ЧСС более 120 ударов в минуту;

- геморрагический диатез;

- нарушение сознания.

Важное значение имеет правильная дифференциальная диагностика желудочного и легочного кровотечений.

Легочное кровотечение: указания в анамнезе на легочную патологию, часто отмечаются дыхательные нарушения и выраженная гипоксемия, кровотечение наблюдается при кашле, кровь откашливается, ярко-красная, пенистая, реакция щелочная, смешана с мокротой, мелена отсутствует, анемия часто отсутствует.

О кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из нижних отделов ЖКТ могут быть явными (умеренно выраженными или массивными) или скрытыми (оккультными).

Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ (их сравнительная частота может варьировать в зависимости от возраста) представлены следующим образом:

• анхиодисплазии тонкой и толстой кишки;

• дивертикулез кишечника (в том числе дивертикул Меккеля);

• опухоли и полипы толстой кишки;

• опухоли тонкой кишки;

• хронические воспалительные заболевания кишечника;

• инфекционные колиты;

• ишемические поражения кишечника;

• радиационный колит;

• туберкулез кишечника;

• геморрой и анальные трещины;

• инородные тела и травмы кишечника;

• аортокишечные свищи;

• гельминтозы.

Кавернозные гемангиомы и ангиодисплазии слизистой оболочки тонкой и толстой кишок (артериовенозные мальформации) оказываются причиной массивных кишечных кровотечений в 30% случаев. Выделяют три типа ши иодиспластических поражений кишечника.

Ангиодисплазии I типа выявляются, главным образом, у пожилых людей и локализуются в толстой кишке. Размеры пораженных сосудов обычно не превышают 5 мм, что затрудняет их диагностику даже при лапаротомии. Нередким бывает сочетание указанных сосудистых изменений со стенозом устья аорты или пролапсом митрального клапана.

Ангиодисплазии II типа носят, как правило, врожденный характер, выявляются у лиц моложе 50 лет, локализуются в тонкой кишке, имеют больший размер по сравнению с ангио дисплазиями I типа и обычно хорошо видны на операции

К ангиодисплазиям III типа, обозначаемым обычно как синдром Вебера - Ослера - Рандю, относятся телеангиоэктт которые могут располагаться в любом отделе ЖКТ и сочетается с телеангиоэктазией слизистой оболочки полости рта, носоглотки, а также кожных покровов. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Дивертикулез кишечника, как причина массивных кишечных кровотечений, обнаруживается в 17% случаев. При этом, несмотря на более частую локализацию дивертикулов в левой половине толстой кишки, источником кровотечения служат преимущественно дивертикулы правой половины кишечника. Кровотечения чаще возникают при наличии дивертикулита, но могут наблюдаться и при отсутствии воспаления, развиваясь вследствие травматизации кровеносных сосудов.

Массивные кровотечения у детей и лиц молодого возраста в редких случаях могут быть вызваны изъязвлениями слизистой оболочки дивертикула подвздошной кишки (дивертикула Меккеля). Изъязвленные злокачественные опухоли и полипы толстой кишки редко выступают причиной массивных кишечных кровотечений, чаще способствуя развитию умеренно выраженных или скрытых кровотечений.

Кровотечения возможны при воспалительных заболеваниях (неспецифическом язвенном колите или болезни Крона), острых инфекционных колитах (например, псевдомембранозном колите), опухолях тонкой кишки (лимфомы), туберкулезе кишечника.

Другими причинами кровотечений из нижних отделов ЖКТ могут быть острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий (при атеросклерозе, васкулитах, травме живота); радиационный колит, развивающийся у больных, получавших курсы лучевой терапии по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства (включая опухоли гинекологической и урологической сфер); анальные трещины; инородные тела в кишечнике и кишечные камни, вызывающие образование пролежней и изъязвлений стенки кишки; гельминтозы (например, анкилостомидоз); в редких случаях - амилоидоз и сифилис кишечника.

Профузное кишечное кровотечение может развиться в результате разрыва аневризмы брюшного отдела аорты в просвет двенадцатиперстной или тонкой кишок, которое возникает спонтанно или же оказывается поздним осложнением реконструктивных операций, проводимых на аорте.

Определенное диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. Чаще всего при кишечных кровотечениях отмечается появление неизмененной крови (гематохезия). Считается справедливым правило, которое гласит, что чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения.

Алая кровь свойственна преимущественно кровотечениям, связанным с поражением сигмовидной кишки, тогда как темно­красная кровь (цвета "бургундского вина") указывает обычно на локализацию источника кровотечения в более проксимальных отделах толстой кишки.

При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который в таких случаях сохраняет присущую ему коричневую окраску. Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом, так что идентифицировать его нормальную коричневую окраску, как правило, не удается.

Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кишечного кровотечения, свидетельствует в пользу острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваний кишечника, острых ишемических поражений тонкой или толстой кишки. Внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся затем кишечным кровотечением, могут быть обусловлены разрывом аневризмы аорты в просвет двенадцатиперстной кишки. Боли в области прямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся после нее, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Безболевое массивное кишечное кровотечение может отмечаться при дивертикулезе кишечника, телеангиоэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля.

Важное диагностическое значение имеют другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям. Остро возникшая лихорадка, боли в животе, спазмы и диарея свойственны инфекционным заболеваниям mm той кишки. Длительная лихорадка, потливость, похудание,

диарея часто присутствуют в клинической картине туберкулеза кишечника. Наличие лихорадки, артрита, афтозного стоматита, узловатой эритемы, первичного склерозирующего холангита, поражений глаз (ирита, иридоциклита) характерно для хронических воспалительных заболеваний кишечника.

Сочетание гематохезии, болей в животе, диареи, лихорадки, геморрагических высыпаний на симметричных участках кожных покровов, полиартрита, изменений в анализах мочи (гематурия, протеинурия) может говорить о наличии у больного геморрагического васкулита (болезни Шенлейна- Геноха).

При радиационном проктите имеющиеся симптомы (учащенный стул, тенезмы) нередко сочетаются с клиническими проявлениями лучевого энтерита (обильный водянистый стул, стеаторея, признаки синдрома мальабсорбции).

К диагностическим методам, применяемым для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ, относятся:

• пальцевое ректальеное исследование;

• исследование кала на скрытую кровь;

• аноскопия;

• ректороманоскопия;

• колоноскопия;

• ангиография;

• сцинтиграфия;

• компьютерная томография и ЯМР.

Установление возможного источника кровотечения из нижних отделов ЖКТ предполагает тщательный сбор анамнеза заболевания (например, выявление предшествующих курсов лучевой терапии по поводу рака простаты или женских половых органов, обнаружение отягощенной наследственности в отношении колоректального рака или наличия семейного полипоза толстой кишки и т.д.). Анкилостомидоз встречается у лиц, профессия которых связана с работой в шахтах, тоннелях, на плантациях.

Более чем у 90% больных источник кишечного кровотечения удается обнаружить при эндоскопическом исследовании толстой кишки (ректороманоскопия или высокая колоноскопия). Если при использовании эндоскопических методов источник кишечного кровотечения установить не удается, применяются селективная ангиография и сцинтиграфия. Сцинтиграфия, проводимая с эритроцитами, меченными пертехнетатом технеция (99тТс), или с тромбоцитами, позволяет выявить источник кровотечения, если объем кровопотери превышает 0,05 - 0,1 мл в 1 мин. Сцинтиграфия считается более чувствительным методом диагностики кишечных кровотечений, чем ангиография, относится к неинвазивным методам, но требует больше времени.

Традиционные методы рентгенологического исследования (ирригоскопия) не выявляют непосредственно источник кровотечения, помогают в диагностике заболеваний, способных быть его причиной (например, опухолей).

В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию, характер которой определяется заболеванием, послужившим причиной их развития.

Этапы действий:

1. Прежде чем определить источник желудочно-кишечного кровотечения, необходимо сначала стабилизировать состояние пациента, добившись адекватного уровня артериального давления. Иногда потеря крови происходит настолько интенсивно и быстро, что обнаружение источника кровотечения проводится интраоперационно, без предшествующей пооперационной диагностики.

2. В основе диагностики источника ЖК - кровотечения лежит через характер кровопотери. Кровавая рвота (гематомезис) — > и местом кровотечения из верхних отделов желудочно- кишечного тракта (ЖКТ). Характер каловых масс дает ключ к дальнейшему диагностическому поиску. В целом изменения кала зависят от объема и скорости кровотечения, его локализации, а также от времени, в течение которого кровь проходит по ЖКТ. При длительном времени транзита через ЖКТ кровь приобретает черный цвет (мелена) в связи с воздействием на нее соляной кислоты. Однако кровь обладает слабительными свойствами, поэтому большое ее количество приводит к ускорению транзита через ЖКТ, и стул может быть не черным, а каштанового оттенка (гематохез). Кровавая рвота и мелена обычно являются следствием кровотечения из верхнего отдела ЖКТ. Гематохез же может быть симптомом кровотечения как из верхнего, так и из нижнего его отделов. Ярко-красная кровь в кале характерна для кровотечения из нижнего отдела. Условно анатомической границей между верхним и нижним отделами ЖКТ считают связку Трейтца. Кал черного цвета следует исследовать на предмет наличия в нем крови, поскольку придавать ему такую окраску могут соединения висмута, активированный уголь, употребление в пищу шпината и чаще всего препараты железа. Прием аспирина и других НПВС в анамнезе позволяет предположить наличие язвы желудка или 12-перстной кишки. Наличие симптомов болезней печени, таких как сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), пальмарная эритема, асцит - указывают на вероятность кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

3. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — наиболее чувствительное и специфичное исследование для определения источника кровотечения из верхнего отдела ЖКТ; оно выявляет очевидный или потенциальный источник кровотечения более чем в 80% случаев. Чем более заметно кровотечение, тем больше вероятность обнаружения его источника. При очень интенсивном кровотечении, когда эндоскопическая визуализация затруднена, в обнаружении источника может помочь ангиография.

4. Наиболее частыми причинами кровотечений из верхнего отдела ЖКТ являются язвенная болезнь, варикозно - расширенные вены пищевода, а также повреждения слизистой, например, при остром эзофагите, гастрите, синдроме Меллори- Вейса.

5. Мелена обычно является следствием кровотечения из верхнего отдела ЖКТ. ЭГДС - первое исследование, которое следует провести для обнаружения ее источника. Гематохез может быть следствием кровотечения из верхнего или нижнего отделов ЖКТ. Для его появления объем кровотечения из верхнего отдела ЖКТ должен быть как минимум один литр. При кровотечении же из нижнего отдела ЖКТ дом его возникновения достаточен гораздо меньший объем кровопотери.

6. Колоноскопия может быть значительно затруднена при наличии активного кровотечения. Если кровотечение прекратилось более 48 ч назад и состояние пациента стабильно, альтернативным исследованием может быть рентгеноскопия с бариевой клизмой, но все же колоноскопия - более чувствительный и специфичный тест. Исследование с бариевой клизмой противопоказано при активном кровотечении, поскольку наличие бария в кишке препятствует ангиографическому исследованию.

7. Ангиография показана при продолжающемся кровотечении, когда его источник не удалось определить при эндоскопии.

8. Неизмененная кровь является симптомом кровотечения из нижнего отдела ЖКТ, как правило - из внутренних геморроидальных узлов. Наиболее чувствительное и специфичное исследование для выявления источника — проктосигмоидоскопия.

9. Одним из скрининговых исследований в диагностике ЖК - кровотечения является исследование на присутствие скрытой крови в каловых массах. Применяемые методы зачастую дают ложноположительные или ложноотрицательные результаты. При получении положительного результата теста следует также оценить гематокрит. Выявленная в кале кровь не обязательно является результатом заболевания ЖКТ, а может, например, быть следствием проглатывания крови при носовом кровотечении.

Этапы лечения

1. Стабилизация состояния пациента; обеспечение проходимости дыхательных путей, восполнение ОЦК.

2. Выявление источника кровопотери.

3. Лечение причины с целью остановки кровотечения.

Первые мероприятия:

- обеспечение проходимости дыхательных путей: положение пациента на боку;

- внутривенный доступ или установка катетера;

- определение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, глюкозы, протромбинового времени, функциональные пробы печени, группы крови, резус - фактора;

- восстановление ОЦК (физиологический раствор, 5% раствор декстрозы, препараты крови);

- катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза;

- целесообразность введения назогастрального зонда. Польза промывания желудка не доказана, его не следует проводить всем больным.

Выявление источника кровотечения:

- анамнез;

- физикальное обследование;

- инструментальные методы диагностики.

Меры по прекращению кровотечения:

- очень дифференцированны в зависимости от конкретного источника кровотечения.