<<
>>

Острые (хирургические) заболевания органов брюшной полости



СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»

Наиболее частые заболевания, сопровождающиеся синдромом «острого живота», приведены ниже.

¦ Аппендицит.

¦ Острый холецистит.

¦ Острый панкреатит.

¦ Кишечная непроходимость.

¦ Почечная колика.

¦ Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

¦ Острый аппендицит. В анамнезе у больного возможны приступы болей. Боль вначале имеет разлитой характер, локализуясь затем в правой подвздошной области. Больного беспокоят однократная или многократная рвота, тошнота. Часто развивается задержка стула. Язык обложен, при перитоните сухой. При пальпации живота определяют напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины. Общее состояние пациента средней тяжести, при перитоните — тяжелое.

¦ Острый холецистит. В анамнезе отмечают боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. Пациент жалуется на острую боль в правом подреберье, связанную с погрешностью в диете, многократную рвоту, задержку стула. При физикальном обследовании общее состояние средней степени тяжести, язык обложен, живот вздут, отмечают болезненность при пальпации в правом подреберье и при поколачивании по правой реберной дуге.

¦ Острый панкреатит. В анамнезе приступы почечной колики, холецистита, хронические заболевания ЖКТ, вирусная инфекция. Беспокоит боль в верхней части живота опоясывающего характера, начавшаяся внезапно, имеющая связь с обильным приемом пищи, иррадиирушая в лопатку, левое предплечье, в область сердца. Больной жалуется на повторную неукротимую рвоту, иногда с примесью крови, задержку стула, газов или обильный стул. При физикальном обследовании обшее состояние тяжелое. Отмечают беспокойство, крик, стоны, бледность, акроцианоз кожных покровов, иктеричность склер, одышку. Язык сухой, обложен желтым или бурым налетом.
Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастрии, в реберно-позвоночном углу. Выявляют симптомы раздражения брюшины, слабую перистальтику ЖКТ. Возможно развитие шока.

¦ Кишечная непроходимость. В анамнезе запоры, сопровождавшиеся болями в животе, грыжи. Характерна внезапная острая, схваткообразная боль. Возможен болевой шок. Беспокоят многократная рвота, в начале пищей, затем с каловым запахом рвотных масс, задержка стула, газов. При физикальном обследовании общее состояние тяжелое. Язык сухой, обложен. АД снижено, пульс нитевидный, частый. Живот вздут, асимметричен, отмечают грыжевое выпячивание, при пальпации выявляют «шум плеска», отсутствие перистальтики.

¦ Почечная колика. Приступ начинается внезапно, связан с физическим напряжением. Боль резкая, режущая, вначале в поясничной области, иррадиирует в пах, бедро. Беспокоят тошнота, часто рвота. Стул обычный или с задержкой. Характерны дизурия и поллакиурия. Общее состояние средне степени тяжести. Пациент беспокоен, возбужден, АД повышено. Язык обычной влажности или сухой. Живот напряжен, отмечают положительный симптом Пастернацкого.

¦ Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. В анамнезе язвенная болезнь, диспептические расстройства. Беспокоит резкая интенсивная («удар кинжалом») боль в эпигастрии, с иррадиацией в лопатку, распространяющаяся по всему животу. Рвота появляется поздно, при развитии перитонита. Характерна задержка стула, газов. Общее состояние тяжелое, ребенок лежит на боку с подтянутыми ногами. Язык сухой. Выявляют тахипноэ, тахикардию, гипотонию, шок. Живот втянут, не участвует в дыхании, отмечают «доскообразный» живот, отсутствие перистальтики, симптомы раздражения брюшины.

Действия на вызове

Показана экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

При выраженных токсикозе и эксикозе, симптомах шока показано назначение инфузионной терапии и противошоковых мероприятий, изложенных в соответствующих разделах.

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка.
Заболевание встречается во всех возрастных групп, даже у новорожденных.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

¦ Боли в животе. Заболевание начинается с болей в животе, обычно среди полного благополучия. Локализацию боли в животе указывают дети старшего возраста. Младшие дети с появлением болей в животе стано вятся беспокойными, стараются отвести руки от своего живота. Чаще сначала боль локализуется в области пупка, спустя несколько часов ощущается в правой подвздошной области. Боли носят постоянный, схваткообразный характер, полностью не исчезают, усиливаются при движении. Ночные боли — характерный признак острого аппендицита у детей. Наивысшая интенсивность боли отмечается вначале заболевания, затем она уменьшается. Боль вновь усиливается при перфорации червеобразного отростка.

¦ Рвота. Однократная рвота наблюдается в начале заболевания. Частая рвота с примесью желчи характерна для поздних стадий, при развитии перитонита.

¦ Температура тела вначале заболевания у детей старшего возраста может быть нормальной или субфебрильной, у детей младшего возраста — чаще достигает 38—39 °С.

¦ Состояние пульса — объективный показатель, отражающий состояние в брюшной полости. Вначале заболевания частота пульса соответствует температуре тела. При нарастании деструктивных изменений в червеобразном отростке прогрессирующая тахикардия не соответствует температуре тела.

¦ Язык обычно обложен беловатым налетом, сухой. При развитии перитонита язык становится обложенный серым налетом.

¦ Функция кишечника у детей с аппендицитом чаще всего нормальная, возможен предшествующий запор.

¦ Общее состояние страдает мало, ухудшается с наступлением перфорации: резкое обострение боли, распространяющейся на весь живот, глаза ребенка впалые, заостряются черты лица.

¦ Напряжение мышц и болезненность при пальпации в правой подвздошной области является достоверным признаком острого аппендицита у детей. Положительные симптомы Щеткина—Блюмберга, Воскресенского и симптом кашлевого толчка.

Могут встречаться разнообразные отклонения клинической картины при тазовом, ретроцекальном, подпеченочном расположениях червеобразного отростка.

Острый аппендицит у детей первого года жизни

Встречается редко.
Характерно острое начало, отказ от груди, ребенок сучит ножками, рвота многократная, температура тела повышается до 38—39 "С, отмечается диспептический стул. Во время естественного сна или медикаментозного определяется пассивное мышечное напряжение при поверхностной пальпации; при проведении глубокой — ребенок пробуждается, отталкивая руку врача, беспокоится.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную диагностику следует проводить с ¦ пневмонией; ¦ плевритом; ¦ копростазом; ¦ глистной инвазией; ¦ почечной коликой; ¦ предменструальными болями у девочек; ¦ острыми кишечными заболеваниями.

Действия на вызове

При подозрении на острый аппендицит у ребенка показана госпитализация в хирургическое отделение. Введение обезболивающих средств недопустимо!

ОСТРАЯ ИНВАГИНАЦИЯ КИШОК

Острая инвагинация кишок — внедрение отдела кишки в просвет ниже или выше расположенного участка.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Инвагинации наиболее часто встречается у детей в возрасте 4—5 мес, обычно при изменении пищевого режима (введение прикорма, густой пиши и т.д.); у детей старшего возраста — вследствие механических причин (полипы, дивертикулы, опухоли кишечника, стенозы и т.д.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Возникает внезапно у здорового ребенка.

¦ Главным симптомом является сильная схваткообразная боль в животе.

Ребенок начинает сильно кричать, не спит, отталкивает грудь матери. Кожа бледная, лицо страдальческое. Ребенок судорожно сучит ножками, вертится на кровати, не находя себе места, покрывается холодным потом, затем несколько минут лежит адинамичным, вялым, без интереса к окружающему, отказывается от пищи. Боли носят приступообразный характер (до 5—10 мин), часто сопровождаются рвотой. Общее состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

¦ Выделение крови из заднего прохода — важнейший признак инвагинации (в виде «малинового желе» через 4—5 ч от первого приступа болей в животе).

¦ Задержка стула и газов появляются спустя 6—10 ч, в первые часы заболевания каловые массы отходят из нижележащих отделов кишечника.

¦ Важным симптомом инвагинации является пальпируемый инвагинат в виде колбасовидного валика (опухоли) в брюшной полости по ходу толстой кишки, чаще в правом подреберье. Вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки, видимая перистальтика кишечника не являются характерными признаками инвагинации кишечника.

Чрезвычайно важна ранняя диагностика инвагинации, так как при поступлении ребенка в стационар в первые 24 ч от начала заболевания имеется возможность попытки консервативного расправления инвагината без оперативного вмешательства.

Действия на вызове

Экстренная госпитализация в хирургический стационар, где, по возможности, проводят консервативную терапию, а при отсутствии эффекта — оперативное лечение.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит — это острый воспалительный процесс в поджелудочной железе ферментативной природы с возможным развитием панкреонекроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют:

¦ интерстициальный (отечно-серозный) панкреатит; ¦ деструктивный (панкреонекроз) панкреатит.

По степени тяжести различают:

¦ легкую;

¦ тяжелую формы.

У детей выделяют особую форму острого панкреатита — реактивную (интерстициальный панкреатит), развивающуюся на фоне хронических заболеваний органов пищеварения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приступ острого панкреатита провоцируется нарушением питания (переедание, прием жирной, жареной, холодной пищи, сокогонных блюд).

Возникают постоянные, интенсивные, некупируемые боли в эпигаст-ральной и мезогастральной области, иррадиирующие в левое подреберье, левое плечо, лопатку, иногда в левую поясничную область опоясывающегося характера.
Интенсивность боли уменьшается в положении сидя, лежа на животе или согнувшись на левом боку. Болевой синдром сопровождается диспепсическими явлениями в виде чувства тяжести, распирания, метеоризма, отрыжки, изнуряющей тошноты.

Характерна частая, многократная, неукротимая, с присутствием желчи и не приносящая облегчения рвота. При тяжелой форме рвотные массы имеют вид «кофейной гущи», что часто приводит к ошибочному диагнозу желудочного кровотечения. Иногда отмечается субфебрильная температура.

При осмотре больного.

¦ Кожа бледная с мраморностью, субиктеричная, с липким потом.

¦ Язык сухой.

¦ Замедленный вначале пульс учащается, опережая подъем температуры тела.

¦ АД вначале приступа может быть повышенным, но по мере нарастания токсемии снижается.

¦ Живот обычно вздут и, несмотря на сильные боли, долгое время остается мягким. Отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, под мечевидным отростком, в левом и правом подреберье. Позже появляется болезненная резистентность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области. Характерными признаками являются болезненность и напряжение мышц в проекции поджелудочной железы (симптом Керте — напряжение мышц эпигастрия), пальпация в этой же области поперечного болезненного тяжа, болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо—Робсона). При глубокой пальпации определяется устойчивая болезненность в зонах Шофара—Губергрица, в точке Мейо-Робсона и Кача (по левому краю прямой мышцы живота на 4-6 см выше пупка). Характерно нарастание болей после пальпации живота. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга появляется при развитии перитонита.

При некрозе поджелудочной железы боли в животе интенсивные, упорные, постоянные, с широкой зоной иррадиации. Рвота неукротимая. Развиваются шок, коллапс. Состояние больного тяжелое, кожа с акроцианозом и пятнами желто-фиолетового оттенка, иногда экхимозы или петехиальные высыпания на передней поверхности живота, в поясничной области, на ягодицах.
Живот вздут, глубокая пальпация затруднена из-за болей, перистальтические шумы прослушиваются плохо. Характерны симптомы кол-лаптоидного состояния, шока.

Тяжелое течение панкреатита характеризуется органной недостаточностью или местными осложнениями (некроз, образование абсцессов).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ

Дифференциальную диагностику следует проводить с ¦ холециститом; ¦ острым аппендицитом; ¦ желудочно-кишечным кровотечением; ¦ кишечной непроходимостью; ¦ прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки; ¦ тромбозом или эмболией брыжеечных сосудов.

Действия на вызове

¦ Исключить прием пищи.

¦ Показан холод на эпигастральную область.

¦ Зондирование желудка для удаления желудочного содержимого.

¦ Экстренная госпитализация в хирургический стационар.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ В случае интенсивных болей перед транспортировкой следует ввести в/в или в/м папаверина гидрохлорид 0,1—0,2 мл/год 2% р-ра или дротаверин (например, но-шпа") от 0,3—2,0 мл в зависимости от возраста, при отсутствии эффекта — в/в или п/к атропин в дозе 0,05 мл/год 0,1% р-ра.

¦ Антигистаминные препараты (прометазин (например, пипольфен*) 2,5% или хлоропирамин (например, супрастин") 2% в/в или в/м в дозе 0,1-0,15 мл/год, но не более 1,0 мл.

¦ При неукротимой рвоте показано применение метоклопрамида (например, церукал") в/м 0,01 мл/кг, но не более 1,0 мл.

ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целости или повышенной проницаемости их стенок.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнением многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые причины их развития:

¦ хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

¦ новообразования;

¦ эрозивный геморрагический гастрит;

¦ портальная гипертензия с варикозно расширенными венами пищевода. КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии различают:

¦ язвенные;

¦ неязвенные;

¦ невыясненной этиологии.

По степени кровотечения выделяют:

¦ скрытые;

¦ явные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для скрытого кровотечения основным признаком является «беспричинная» анемия. При остром кровотечении степень кровопотери может быть различной. Для массивного кровотечения характерны снижение АД, учащение пульса и уменьшение минутного объема, генерализованный спазм сосудов. Нарушена функция печени в связи с возникновением очагов некроза.

Кровотечения в просвет ЖКТ имеют два периода:

¦ латентный (проявляется общими признаками кровопотери: обмороком, шумом в ушах, головокружением, слабостью, холодным потом, учаще нием пульса, падением АД);

¦ явный (начинается с рвоты кровью или появления мелены). Степень кровопотери

¦ Объем кровопотери 350—400 мл.

? При кровотечении из желудочной язвы возникает кровавая рвота, а из дуоденальной язвы — мелена (свидетельствует о кровопотере объ емом не менее 80 мл). Общие явления со стороны организма остают ся легкими или отсутствуют. Характерны легкая тошнота, озноб, су хость во рту и общая слабость. Пульс и АД обычно не изменяются.

¦ Объем кровопотери до 1 л.

? Присоединяются осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия, резкая общая слабость. Кожа бледная, холодный липкий пот. Появля ется выраженная тахикардия, снижается АД. Развивается геморра гический шок. Характерно внезапное исчезновение болей в животе (симптом Бергмана).

В диагнозе направления обязательно указывается степень кровопотери.

Действия на вызове

Транспортировка на носилках; при коллапсе — в положении Тренделенбурга (приподнять ножной конец носилок).

Показаны голод, холод (пузырь со льдом или холодной водой на живот, целесообразно промывание желудка ледяной водой) и покой (основная триада).

Кислородотерапия через маску или трансназальные зонды. Экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ Внутрь назначают (небольшими глотками) прием аминокапроновои кислоты 300-400 мл 5% р-ра;

¦ Этамзилат (дицинон*) в/в или в/м 12,5% р-р до 2 мл.

¦ Кальция хлорида в/в 10% р-р 1 мл/год;

¦ Инфузии плазмозамещающих препаратов вначале в/в струйно, затем при АД выше 80 мм рт.ст. капельно.

Примечание: противопоказаны симпатомиметические и кардиотони-ческие средства (способствуют усилению кровотечения).

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Острые (хирургические) заболевания органов брюшной полости:

  1. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек и девушек
  2. БОЛЬ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
  3. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  4. Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости
  5. Анестезия при сопутствующих заболеваниях органов дыхания
  6. Острые хирургические заболевания
  7. Внезапные заболевания органов брюшной полости
  8. ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
  9. Острые (хирургические) заболевания органов брюшной полости
  10. АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
  11. Введение: острый живот
  12. Синаром поврежаении органов брюшной полости
  13. Повреждения живота и органов брюшной полости
  14. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости
  15. Брюшная полость
  16. Абсцессы (отграниченный перитонит) брюшной полости и малого таза