Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность — полиэтиологический симптомокомп-лекс, возникающий вследствие нарушения сократительной способности миокарда, приводящий к уменьшению кровоснабжения органов (недостаточность выброса) и относительному застою крови в венозной системе и в легочном круге кровообращения (недостаточность притока).

Отек легких — накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах легких в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Сократительная способность миокарда снижается в результате: ¦ уменьшения функционирующей массы миокарда, ¦ гемодинамической перегрузки левого или правого сердца, ¦ снижения податливости стенки камер.

Причины острой сердечной недостаточности

¦ Нарушение диастолической и/или систолической функции миокарда при:

? инфаркте миокарда (самая частая причина);

? воспалительных или дистрофических заболеваниях миокарда;

? тахикардии, тахи- и брадиаритмии.

¦ Внезапная перегрузка миокарда при:

? гипертоническом кризе;

? пороках сердца;

? тяжелой анемии;

? гипертиреозе;

? гиперволемии.

¦ Острые нарушения внутрисердечной гемодинамики при:

? разрыве межжелудочковой перегородки;

? перегородочном инфаркте миокарда;

? инфаркте или отрыве сосочковой мышцы;

? бактериальном эндокардите с перфорацией створок клапанов;

? разрыве хорд;

? травме.

¦ Повышение нагрузки на декомпенсированный миокард у больных с выраженной хронической застойной сердечной недостаточностью при:

? физической нагрузке,

? психоэмоциональной нагрузке,

? лихорадке,

? увеличении ОЦК (например, при употреблении слишком большого количества жидкости или массивных инфузиях);

? увеличения притока в горизонтальном положении и др.

¦ Передозировка ЛС.

При левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

¦ возрастает давление в малом круге кровообращения, системе легочной артерии;

¦ легочные артериолы сужаются в ответ на повышение давления в левом предсердии;

¦ ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови;

¦ развивается интерстициальный отек (синдром сердечной астмы), а затем — альвеолярный отек (синдром отека легких).

При правожелудочковой острой сердечной недостаточности:

¦ уменьшается или теряется способность сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения;

¦ возникает венозный застой в большом круге кровообращения;

¦ развивается острая дыхательная недостаточность.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По типу гемодинамики различают следующие варианты острой сердечной недостаточности:

¦ Застойный тип: левожелудочковая острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких) и правожелудочковая острая сердечная недостаточность (венозный застой в большом круге кровообращения);

¦ Гипокинетический тип: кардиогенный шок.

При инфаркте миокарда различают 4 класса острой сердечной недостаточности (табл.

3-5).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Левожелудочковая острая сердечная недостаточность характеризуется появлением нескольких из нижеперечисленных симптомов:

¦ нарастающая одышка разной степени выраженности (вплоть до удушья);

Таблица 3-5. Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда

Класс	Клинические признаки	Частота, %	Смертность, %	Лечение
I	Хрипов в легких и III тона нет	33	8	Не требуется
II	Хрипы в легких не более чем над 50% их поверхности или Ш тон	38	30	Уменьшение преднагрузки с помощью диуретиков
III	Хрипы в легких более чем над	10	44	Уменьшение преднагруз
IV	50% их поверхности, часто отек легкихКардиогенный шок	19	80-100	ки с помощью диуретиков, при неэффективности — увеличение сердечного выброса негликозидными инотропными средствами Анальгетическая, инфузионная, инотропная терапия

¦ положение ортопноэ;

¦ иногда дыхание Чейна—Стокса (чередование коротких периодов гипервентиляции с остановками дыхания);

¦ кашель (сначала сухой, а затем с отделением мокроты), позже — пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет;

¦ чувство страха, беспокойство, страх смерти;

¦ бледность;

¦ акроцианоз;

¦ проливной пот;

¦ тахикардия (до 120-150 в минуту);

¦ нормальные или сниженные показатели АД;

¦ влажные хрипы сначала могут не выслушиваться или определяется скудное количество мелкопузырчатых хрипов над нижними отделами легких; набухание слизистой оболочки мелких бронхов может проявляться умеренной картиной бронхообструкции с удлинением выдоха, сухими хрипами и признаками эмфиземы легких;

¦ при альвеолярном отеке выявляют звонкие разнокалиберные влажные хрипы над всеми легкими, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание).

Правожелудочковая острая сердечная недостаточность:

¦ одышка;

¦ набухание шейных вен;

¦ застой в венах верхней половины туловища;

¦ 4-5симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе);

¦ увеличение печени;

¦ интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при пальпации;

¦ отеки в нижних отделах тела (при горизонтальном положении — на спине или на боку), асцит;

¦ в некоторых случаях диспепсия (застойный гастрит);

¦ более выраженный цианоз;

¦ тахикардия;

¦ возможно развитие артериальной гипотензии вплоть до картины шока.

При глобальной острой сердечной недостаточности наблюдается сочетание перечисленных выше симптомов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Проводят с некардиогенным отеком легких, который развивается вследствие повышения проницаемости альвеолярньк мембран (при пневмонии, сепсисе, аспирации, панкреатите, отравлении раздражающими и токсическими газами и др.) и носит название респираторного дистресс-синдрома взрослых. Особенности терапии включают отказ от применения нитратов и сердечных гликозидов. Следует оценить целесообразность назначения глюкокортикоицов, для снижения проницаемости мембран и стимуляции образования легочного сурфактанта.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

¦ Помогите больному принять положение сидя со спущенными ногами.

¦ Обеспечьте тепло и покой.

¦ При боли в груди дайте больному нитроглицерин под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости повторить прием через 5 мин.

¦ При длительности приступа стенокардии более 15 мин дайте больному разжевать 160-325 мг ацетилсалициловой кислоты.

¦ Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.

¦ Не давайте пить и есть.

¦ Не оставляйте больного без присмотра.

Внимание! При гипотонии (кардиогенном шоке) положение с приподнятым ножным концом нитроглицерин противопоказаны!

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

¦ Сколько времени беспокоит одышка?

¦ Было ли начало внезапным или одышка нарастала постепенно?

¦ Каковы условия возникновения одышки (в покое, при физической нагрузке и др.)?

¦ Какие симптомы предшествовали настоящему состоянию (боль в груди, сердцебиение, гипертонический криз и др.)?

¦ Какие ЛС больной принимал самостоятельно и их эффективность?

¦ Перенес ли недавно больной инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности?

¦ Страдает ли больной сахарным диабетом?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

¦ Положение больного: наличие ортопноэ.

¦ Визуальная оценка: кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отеков (нижних конечностей, асцита).

¦ Подсчет ЧДД: тахипноэ.

¦ Исследование пульса: правильный или неправильный.

¦ Подсчет ЧСС: тахикардия или редко брадикардия.

¦ Измерение АД: наличие гипотонии (при тяжелом поражении миокарда) или гипертензии (при стрессовом ответе организма); снижение САД <90 мм рт.ст.

является признаком шока.

¦ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево или вправо (кардиомегалия).

¦ Пальпация может выявить смещение верхушечного толчка, увеличенную болезненную печень.

¦ Аускультация сердца и сосудов

? При левожелудочковой острой сердечной недостаточности — протодиастолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца;

? При правожелудочковой острой сердечной недостаточности — акцент II тона на легочной артерии, ритм галопа, систолический шум над мечевидным отростком.

¦ Аускультация легких: наличие влажных хрипов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Постоянным признаком острой сердечной недостаточности является тахикардия.

¦ ЭКГ-признаки правожелудочковой острой сердечной недостаточности.

? тип SI-QIII,

? возрастание зубца R в отведениях V12,

? глубокий зубец S в отведениях V4-6,

? депрессия ST в отведениях I, II, aVL, а подъем STB отведениях III, aVF, АV-блокада правой ножки пучка Гиса,

? отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, V1—4,

? высокие зубцы Р в отведениях II, III.

¦ ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной недостаточности:

? раздвоение и увеличение амплитуды зубца Р в отведениях I, II aVL, V56,

? увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной фазы зубца Р или формирование отрицательного зубца Р в отведении V1,

? отрицательный и двухфазный зубец РIII (непостоянный признак),

? увеличение ширины зубца Р — более 0,1 с.

¦ При наличии ЭКГ, снятых ранее, следует оценить предшествующую патологию сердца и оценить вновь появившиеся изменения.

¦ При выявлении нарушений ритма и проводимости проводится соответствующее лечение (см. статью «Нарушения сердечного ритма и проводимости»). Лечение

При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося ее причиной, и госпитализация больного в стационар (табл.

3-6).

Таблица 3-6. Коррекция причин острой сердечной недостаточности

Причина	Лечение
Нарушения сердечного ритма	Направлено на восстановление нормосисто-лической
	ЧСС
¦ Пароксизмы тахикардии
¦ Тахиаритмия	Электроимпульсная, антиаритмическая терапия
¦ Тахиаритмия
	Дигоксин и/или р-адреноблокаторы
¦ Мерцательная аритмия
¦ Выраженная брадикардия	Атропин, электрокардиостимуляция
Инфаркт миокарда	Нитраты, обезболивание, по показаниям —
	системный тромболизис
Усугубление хронической сердечной	Фуросемид
недостаточности
Травмы	Обезболивание, экстренная госпитализация

¦ Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподнятый головной конец, при развернутом отеке легких — сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!)

¦ Ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6 л/мин.

¦ При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.

¦ Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5—10 мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце.

Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейна—Стокса), угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое легочное сердце, отравление веществами, угнетающими дыхание, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина.

¦ Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный прием через 10 мин.

При отеке легких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на ин-фузию нитратов. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отека легких, тяжелой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в течение 24 ч после приема силденафила (виагры*).

¦ Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в (начало действия через 5 мин) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии. Осторожно: введение чрезмерных доз диуретиков может привести к гиповолемии, тахикардии и падению сердечного выброса.

¦ При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбу-тамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг.

¦ Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофил-лина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов (тахикардия, рвота, возбуждение).

¦ Рассмотреть возможность назначения дезагрегантов (ацетилсалициловой кислоты) и антикоагулянтов (гепарина натрия или надропарина кальция [фраксипарина*]).

¦ При артериальной гипотонии начать инотропную/вазопрессорную терапию катехоламинами (см. статью «Кардиогенный шок»).

¦ Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отеке легких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

¦ Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердечной недостаточности. В условиях гипоксемии, метаболического ацидоза и электролитных расстройств гликозиды увеличивают риск развития серьезных нарушений ритма, а достигаемый инотропный эффект отсрочен и относится к обоим желудочкам, что может вызвать увеличение легочного застоя.

¦ Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путем электрической кардиоверсии (антиаритмики оказывают отрицательный инотропный эффект). Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин) и при желудочковой пароксизмальной тахикардии типа «пируэт» (магния сульфат).

¦ Применение пентамина* (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию).

¦ Применение аминофиллина (эуфиллина*) для снижения давления в системе легочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).

¦ Применение ненаркотических анальгетиков.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ Нитроглицерин (например, нитрокор*) таблетки по 0,5 и 1 мг; аэрозоль по 0,4 мг в 1 дозе.

? Дети: противопоказан. Безопасность применения не установлена.

? Взрослые: под язык по 0,5—1 мг в таблетках или сублингвальная ингаляция 0,4—0,8 мг (1—2 дозы). При АД > 110 мм рт.ст. повторить через 10 мин.

¦ Фуросемид (лазикС) 1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл).

? Дети: начальная разовая доза у детей составляет 2 мг/кг, максимальная — 6 мг/кг.

? Взрослые: в/в 20—80 мг в течение 1—2 мин.

¦ Морфин (морфина гидрохлорид*) 1% р-р в ампулах по 1 мл (10 мг/мл).

? Дети: до 2 лет более чувствительны к угнетающему действию морфина на дыхательный центр.

? Взрослые: 1 мл развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4—10 мл каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

¦ Допамин, 4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).

? Дети: в/в в дозе 4—6 (максимально 10) мкгДкгхмин). Применять с осторожностью.

? Взрослые: в/в в дозе 2—10 мкгДкгхмин).

¦ Добутамин, ампулы по 50 мл (5 мг/мл).

? Дети: в/в в дозе 5—20 мкгДкгхмин). Минимальная эффективная доза для детей оказывается часто более высокой, чем для взрослых, в то же время максимальная доза дня детей ниже, чем для взрослых.

? Взрослые: в/в в дозе 2,5—10 мкгДкгхмин).

Алгоритм неотложной помощи при острой сердечной недостаточности (рис. 3-10).

<< | >>

↑

Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Острая сердечная недостаточность:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio