Острая диарея

Статья «Острые кишечные инфекции у детей» находится в разделе 14 ««Неотложные состояния в педиатрии»

Острая диарея — водянистый жидкий стул более 3 раз в сутки или водянистый жидкий стул с кровью более 1 раза в сутки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины острой диареи перечислены ниже.

¦ Инфекционные заболевания ЖКТ:

? вирусные;

? бактериальные;

? паразитарные.

Острые кишечные инфекции сопровождаются обезвоживанием, при некоторых из них (холера) оно играет доминирующую роль. Развитие синдрома обусловлено потерей жидкости при рвоте и диарее. У больных нарастает гемоконцентрация, отражающая величину обезвоживания. Обезвоживание сопровождается изменением концентрации электролитов. Для острых кишечных инфекций у взрослых характерен изотонический тип обезвоживания, возникающий в результате потери изотонической жидкости, имеющей низкий уровень белка. При этом отмечают транссудацию в просвет кишки изотонической жидкости, избыток которой не может реабсорбиро-ваться в нижних отделах кишечника. Выраженное обезвоживание повышает вязкость крови. При повышении показателя гематокрита до величины, наблюдаемой при обезвоживании III—IV степени (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву), регистрируют повышение вязкости крови вдвое. Развитие острой кишечной инфекции сопровождается метаболическим ацидозом, который иногда может быть декомпенсированным. В редких случаях, когда преобладает рвота, может наблюдаться метаболический алкалоз.

¦ Неспецифические воспалительные заболевания кишечника:

? болезнь Крона;

? неспецифический язвенный колит;

¦ Острая хирургическая патология, ишемический колит:

? тромбоз артерий толстой кишки;

? облитерирующий атеросклероз артерий толстой кишки;

? острый аппендицит.

¦ Лекарственная терапия:

? интоксикация при приеме фармпрепаратов;

? передозировка слабительных средств различного механизма действия;

? псевдомембранозный колит при антибактериальной и иммуносупрессорной терапии.

¦ Нарушение функции аноректальной зоны при сенильных заболеваниях, инсульте, острой психогении.

¦ Абдоминальная форма инфаркта миокарда.

Группу риска неблагоприятного течения и исхода острой диареи образуют:

¦ дети до 5 лет;

¦ лица старше 60 лет;

¦ лица с ослабленным иммунитетом:

? злоупотребляющие алкоголем;

? принимающие кортикостероиды;

? перенесшие химио- или лучевую терапию;

? страдающие системными заболеваниями крови и соединительной ткани;

? ВИЧ-инфицированные;

¦ пациенты с геморрагическим колитом или перенесшие лечение антибиотиками;

¦ пациенты с острой диареей при сепсисе;

¦ пациенты с острой диареей с выраженной и/или некупирующейся дегидратацией;

¦ пациенты с острой диареей на фоне тяжелых фоновых заболеваний:

? сахарного диабета;

? уремии;

? недостаточности кровообращения; ? печеночной недостаточности;

¦ пациенты с тяжело протекающей острой диареей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Известны 4 патогенетических механизма, которые участвуют в развитии острой диареи (табл.

11-4).

i

Таблица 11-4. Патогенетическая классификация диареи

Вид диареи	Патогенетический механизм	Заболевание	Стул
Секреторная	Усиление секрециинатрия и воды впросвет кишки,снижениевсасывательнойспособностикишечника	Кишечные инфекции, холера, терминальный илеит, постхолецистэктоми ческий синдром, поражение поджелудочной железы, ворсинчатая аденома прямой кишки	Водянистый, обильный, иногда зеленого цвета
Гиперэкссудати вная	Экссудация плазмы или ее составляющих, диапедез клеточных элементов крови в просвет кишки	Дизентерия, кампилобактериоз, сальмонеллез, иерсиниоз, колиинфекции, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, лимфома и карцинома кишечника	Жидкий, с примесью слизи, крови и гноя
Гиперосмолярна я	Активная секреция жидкости в просвет кишечника в ответ на повышение в нем осмотического давления	Синдроммальабсорбции,при ем слабительных осмотического действия (производные магнезии и глицерина)	Обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи и неприятным запахом
Гипер- и гипокинетическая	Ускорение гастро-нтестинального транзита	Синдром раздраженного кишечника, синдром «короткой кишки», остраяпсихоэмоциональная реакция, передозировка слабительных	Жидкий или кашицеобразный, необильный

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Часто острую диарею вызывают острые кишечные инфекции: этот синдром наряду с интоксикационным является ведущим (число клинических форм острых кишечных инфекций превышает 30 нозологических единиц). Расшифровка конкретной острой кишечной инфекции на догоспитальном этапе не имеет принципиального значения, кроме трех исключений: подозрение на холеру, ботулизм и дизентерию. Холера — особо опасная инфекция, которая сопровождается грозными осложнениями.

Выявление ботулизма требует срочной госпитализации в инфекционный стационар и введение поливалентной противоботулинической сыворотки. Дизентерия — одна из острых кишечных инфекций, при лечении которой используют этиотропную терапию.

Острые кишечные инфекции развиваются либо непосредственно после попадания инфекционного агента или токсинов в ЖКТ либо после короткого инкубационного периода и приводят к развитию острого гастроэнтерита, энтероколита или гастроэнтероколита. Заболевания сопровождаются:

? тошнотой и рвотой;

? умеренной или высокой лихорадкой;

? общим недомоганием;

? миалгией;

? диареей с патологическими примесями (слизь, кровь, гной);

? головной болью;

? болью в животе, тенезмами, ложными позывами;

? мышечно-суставными болями и судорогами;

? раздражением мозговых оболочек и т.д.

? другими проявлениями интоксикации и дегидратации.

При тяжелом течении или выраженной дегидратации, а также у детей и пациентов группы риска диарея может осложниться развитием дегидратационного шока.

Отдельные нозологические формы

Ботулизм. Чаще групповое заболевание связано с употреблением продуктов домашнего или промышленного консервирования. Начало острое, на фоне субфебрильной или нормальной температуры возникает гастроэнтерит, который сменяется стойким запором, усиливается перистальтика кишечника, развивается офтальмоплегический синдром. Парез и паралич дыхательной мускулатуры приводит к острой дыхательной недостаточности и остановке сердца, что может стать причиной смерти.

Холера. Прибытие из эндемического очага. Острое начало болезни, температура тела нормальная или субфебрильная. Дефекации безболезненные, испражнения водянистые, мутно-белого цвета, с плавающими хлопьями, напоминают рисовый отвар. Рвота. Потери жидкости и солей быстро приводят к обезвоживанию и развитию дегидратационного шока.

Дизентерия. Острое начало болезни, выраженные явления интоксикации.

По характеру ведущего синдрома различают клинические варианты брлезни: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический. Имеют значение частота и характер патологически измененного стула (в стуле слизь, прожилки крови, гной), наличие тенезмов и ложных позывов, болезненная и спазмированная сигмовидная кишка. Возможно развитие инфекционно-токсического и дегидратационного шока.

Иерсиниозы. Наиболее частым клиническим проявлением болезни является энтероколит. Стул каловый, обильный, буро-зеленый, пенистый, со слизью, не превышает 5—6 раз в сутки. Характерна боль в правой подвздошной области. Могут быть другие проявления болезни: сыпь, катаральные явления, полиартрит, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром.

Брюшной тиф, паратифы. Циклически протекающие болезни, для которых характерно подострое или острое начало, лихорадка, выраженная интоксикация, поражение лимфатического аппарата тонкой кишки, розеолезные высыпания, жидкий стул в виде «горохового супа», чаще не более 5 раз в сутки, склонность к запорам, метеоризм. Выявляют притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки), гепатоспленомегалию. Осложнения: кишечное кровотечение, перфоративные язвы тонкой кишки с развитием перитонита, инфекционно-токсичес-кий шок, инфекционный психоз, тромбофлебит, пневмония.

Диарея путешественников — частный случай острой инфекционной диареи, развивающейся у лиц, путешествующих в местах с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями жизни. В большинстве случаев клиническая картина зависит от возбудителя, характерного для данной местности.

Протозойная диарея поражает путешественников, возвращающихся из эндемичных районов с зараженными источниками водоснабжения, а также гомосексуалистов. Заболевание протекает длительно и часто сопровождается кровянистой диареей. При амебиазе высок риск потенциально летальных осложнений: перфорации толстой кишки с развитием перитонита или образования амебного абсцесса печени, легких и мозга.

Псевдомембранозный колит развивается при поражении толстой кишки Clostridium difficile через 10—45 дней после лечения антибиотиками широкого спектра действия.

Характеризуется симптомокомплексом тяжелого колита с выраженной кровянистой диареей.

Идиопатические неспецифические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) развиваются медленнее, чем инфекционная диарея, не имеют эпиданамнеза и характеризуются развитием острой диареи на фоне симптомов системного заболевания соединительной ткани или хрониосепсиса. Точное анамнестическое указание — настоящая или перенесенная ранее терапия кортикостероидами или месалазином.

Диарея, вызванная ишемией ободочной кишки, обычно развивается у лиц пожилого и старческого возраста с выраженным атеросклерозом аорты и периферических сосудов. Характерно одновременное появление диареи и внезапной боли в животе или преходящего нарушения сознания. Чаще всего ишемические расстройства развиваются в левой половине ободочной кишки и приводят к изъязвлениям, эрозиям и геморрагиям в слизистой оболочке, которая становится отечной и очень хрупкой. Интенсивность кровавого поноса бывает различной вплоть до профузного кишечного кровотечения с развитием острой постгеморрагической анемии.

Острый аппендицит. Характерны боли в левой подвздошной области или внизу живота, повторный жидкий стул, ложные позывы. Боли предшеству ют повышению температуры, носят длительный характер, больной щадит живот при дыхании и кашле. Имеют место локальная болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Возможные осложнения Осложнения острой диареи:

? дегидратация; дегидратационный шок;

? острая тошнота или рвота, приводящая к синдрому Мэллори—Вейсса;

? перфорация толстой кишки и острый перитонит;

? синдром Рейтера; ? реактивный артрит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика в группе острых кишечных инфекций проводится только для выявления трех нозологических форм: холеры (рис. 11-5), ботулизма (рис. 11-6) и дизентерии. В других нозологических единицах оправдан дифференцированный подход в диагностике выраженности дегидратационного и интоксикационного синдромов.

Внезапное начало болезни при нормальной температуре

Есть

Исследование продолжается

Обильные водянистые испражнения без болевых проявлений Есть

Исследование продолжается

Обильная рвота без предварительной тошноты (рвота фонтаном),

не приносящая облегчения

Есть

Исследование продолжается

Быстрое нарастание симптомов обезаоживания (жажда, снижение тургора кожи, уменьшение массы тела, судороги мышц конечностей и др.)

Есть

Исследование продолжается

Эпидемиологический анамнез (пребывание в неблагополучной местности,

контакты с больным или бактерионосителем)

Есть

предварительный клинический диагноз: холера

Рис.

11-5. Алгоритм диагностики холеры.

Рис. 11-6.

Алгоритм диагностики ботулизма

.

Инфекционную острую диарею необходимо дифференцировать от:

? диареи при остром хирургическом заболевании;

? диареи неинфекционного характера при отравлениях, опухолях, инфаркте миокарда и др.;

? обострения неспецифического язвенного колита. Дифференциально-диагностические признаки холеры, острой дизентерии, пищевых токсикоинфекций, ротавирусного гастроэнтерита и острых кишечных инфекций, вызванных неагглютинирующими вибрионами.

¦ Холера

? Стул водянистый, часто обесцвеченный, цвета рисового отвара, иног да с запахом сырой рыбы.

? Дефекация безболезненная.

? Боль в области живота не характерна.

? Рвота многократная, водянистая, не приносящая облегчения.

? Урчание в животе звучное и постоянное.

? Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают. ? Изменения слизистой оболочки мягкого неба отсутствуют.

? Типична дегидратация III—IV степени.

? Температура тела нормальная или пониженная.

? Озноб не характерен.

Острая дизентерия

? Стул скудный, иногда без каловых масс, с примесью слизи и прожилками крови.

? Дефекация с тенезмами.

? Боль часто сильная, иногда с ложными позывами, локализована внизу живота и в левой подвздошной области.

? Рвота — при тяжелом течении.

? Урчание в животе не типично.

? Характерны спазм и болезненность в области сигмовидной кишки.

? Изменения слизистой оболочки мягкого неба отсутствуют.

? Дегидратацию III—IV степени не отмечают.

? Температура тела повышенная.

? Типичен озноб.

Пищевая токсикоинфекция

? Стул водянистый с неприятным запахом, часто с примесью зелени, цвета болотной тины.

? Дефекация болезненная при колитическом варианте.

? Боль в области живота часто сильная, схваткообразная, локализована в эпигастрии и мезогастрии.

? Рвота многократная, приносящая облегчение.

? Урчание в животе незвучное, изредка.

? Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки встречают при колитическом варианте.

? Изменения слизистой оболочки мягкого неба отсутствуют.

? Дегидратация III—IV степени — редко.

? Температура тела повышенная, но может быть нормальной.

? Типичен озноб.

Ротавирусный гастроэнтерит

? Стул водянистый, обильный, пенистый, иногда ярко-желтого цвета.

? Дефекация безболезненная.

? Боль в области живота умеренная, разлитая.

? Рвота до 3—4 раз в сутки, часто одновременно с поносом. ? Урчание в животе громкое.

? Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.

? Изменения слизистой оболочки мягкого неба: гиперемия и зернис тость.

Дегидратацию III—IV степени не отмечают.

? Температура тела субфебрильная.

? Озноб — редко.

¦ Острые кишечные инфекции, вызванные неагглютинирующими вибрионами

? Стул часто кашицеобразный, при тяжелом течении водянистый.

? Дефекация безболезненная.

? Боль в области живота умеренная разлитая.

? Рвота до 5—10 раз в сутки, обычно после появления поноса.

? Урчание в животе звучное, непостоянное.

? Спазм и болезненность в области сигмовидной кишки не отмечают.

? Изменения слизистой оболочки мягкого неба отсутствуют.

? Дегидратация III—IV степени — редко.

? Температура тела нормальная.

? Озноб не характерен.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

¦ Обеспечить больному покой.

¦ Не давать больному есть.

¦ Оставить фекалии для осмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

¦ Страдал ли больной диареей до настоящего заболевания?

¦ Имели ли место поездки в другие страны или города в течение месяца до настоящего заболевания?

¦ Употреблял ли пациент недавно пищу сомнительного качества, в заведениях общественного питания, на улице и в общественном транспорте?

¦ Принимал ли больной антибиотики?

¦ Есть ли у больного факторы риска неблагоприятного исхода диареи. Если диарея носит длительный и рецидивирующий характер более 2 нед, а стул при обострении содержит кровь и слизь, то заболевание является следствием хронического воспалительного, а не инфекционного пораже ния кишечника.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценка общего состояния больного.

¦ Выявление признаков острой кровопотери.

¦ Выявление признаков перитонита: боль при пальпации, напряжение или ригидность мышц живота, симптомы раздражения брюшины.

¦ Выявление и оценка выраженности системной интоксикации:

? тошноты и рвоты;

? гипотонии;

? нарушения сознания; а головной боли.

¦ Диагностика клинически значимой дегидратации (табл. 11-5):

? гипотония — систолическое АД <100 мм рт.ст.;

? тахикардия (>100 ударов в мин);

? судороги икроножных мышц и прямых мышц живота;

? сухость кожи и снижение тургора;

? наличие ортостатической гипотонии и тахикардии;

? отсутствие диуреза;

? жажда.

Таблица 11-5. Клиническая характеристика синдрома обезвоживания при острых кишечных инфекциях (по В.И. Покровскому и В.В. Малееву)

Показатель	Степень дегидратации
	I	II	III	IV
Потеря жидкости относительно массы тела	До 3%	4-6%	7-9%	10% и более
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократная
Жидкий стул	До 10 раз	До 20 раз	Многократный	Чрезвычайно многократный, под себя
Жажда, сухость слизистых оболочек полости рта	Умеренно выражены	Значительно выражены	Значительно выражены	Резко выражены
Цианоз	Отсутствует	Бледность кожи, цианоз носо-губного треугольника	Акроцианоз	Диффузный цианоз
Тургор кожи	Не изменен	Снижен у пожилых	Резко снижен	Ярко выражен
Изменение голоса	Отсутствует	Ослаблен	Осиплость голоса	Афония
Судороги	Нет	Икроножных мышц, носят кратковременный характер	Продолжительные и болезненные	Генерализованные, клонически е, «рука акушера», «конская стопа»
Пульсолиго-анурия	Не изменен	До 100 в 1 мин	До 120 в 1 мин	Нитевидный или не определяется
Систолическое АД	Не изменено	До 100 мм рт.ст.	До 80 мм рт.ст.	Менее 80 мм рт.ст., в части случаев не определяется
Диурез	Не изменен	Олигурия	Олиго- и анурия	Анурия

После выявления любого из указанных выше синдромов и квалификации общего состояния как среднетяжелое или тяжелое необходимо начать лекарственную терапию. После стабилизации состояния пациента ищут нижеследующие признаки острой диареи, определяют показания к госпитализации и выбирают направление госпитализации больного.

¦ Особенности диареи:

? консистенция и цвет каловых масс;

? частота стула в сутки;

? объем каждой дефекации;

? болезненность и императивность;

? примесь крови;

? метеоризм.

¦ Признаки острого инфекционного процесса и выраженность интоксикаци онного синдрома (табл. 11-6):

? лихорадка;

? кожно-слизистые высыпания;

? миалгии;

? суставной синдром;

? синдром Рейтера;

? головная боль и т.д.

? признаки инфекционно-токсического шока Таблица 11-6. Характеристика синдрома интоксикации при о

	легкая	средняя	тяжелая
Слабость	Выражена незначительно	Выражена умеренно	Ярко выражена
Озноб	Незначительный	Выражен	Выражен
Температура тела	Нормальная	До 38 °С	Свыше 38 °С или ниже 36 °С
Сухость слизистой оболочки полости	Слабо выражена	Выражена	Резко выражена
рта
Цианоз и акроцианоз	Отсутствуют	Умеренно выражены	Значительно выражены
Мышечно -суставные боли	Отсутствуют	Выражены в части случаев	Выражены в значительной части случаев
Тахипноэ	Отсутствует	Умеренно выражено	Значительно выражено

стрых кишечных инфекциях (Л.Е. Бродов, Н.Д. Ющук)

Клинические и лабораторные признаки

Степень интоксикации

Окончание табл. 11-6

Тоны сердца	Слегка приглушены	Приглушены	Резкое снижение звучности тонов
Тахикардия	Отсутствует	Умеренно выражена	Значительно выражена
Артериальная гипотензия	Не наблюдают	Легко или умеренно выражена	Ярко выражена
Изменения на ЭКГ	Отсутствуют	В части случаев снижение зубца Т, легкое снижение сегмента ST, снижение и зазубренность зубца Р	В большей части случаев отрицательный зубец Т, снижение сегмента ST, снижение зубца Р
Рвота	До 5 раз в сутки	От 5 до 15 раз в сутки	Более 15 раз в сутки
Стул	До 10 раз в сутки	От 10 до 20 раз в сутки	Более 20 раз в сутки
Головная боль	Отсутствует	Умеренно выражена	Значительно выражена
Боль в области живота	Слабо выражена	То же	Ярко выражена
Головокружения	Отсутствуют	Наблюдают изредка	Иногда выражены
Вялость	Не наблюдают	Выражена слабо	Отчетливо выражена
Обморочные состояния	Отсутствуют	Выражены изредка	Выражены иногда
Судороги мышц конечностей	То же	Наблюдают иногда	Характерны и могут быть интенсивными
Инфекционно-токсический шок	Не наблюдают	То же	Наблюдают

Инструментальные исследования. Диагноз инфекционной диареи основывают на бактериологическом исследовании фекалий, которые отправляют на анализ непосредственно после госпитализации пациента.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

¦ Дегидратационный, инфекционно-токсический шок.

¦ Кровянистая или тяжелая диарея, тяжелое состояние больного

¦ Недоступность средств для регидратации пациента.

¦ Острая диарея у пациента из группы риска.

¦ Эпидемиологическая опасность.

¦ Подозрение на острое хирургическое заболевание как причину острой диареи.

¦ Подозрение на неинфекционное заболевание как причину острой диареи.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

¦ Обеспечить больному покой, щадящую диету.

¦ Обильное питье (регидрон), принять смекту.

¦ Следить за кратностью и характером стула.

¦ При ухудшении немедленно обратиться к врачу.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ

¦ Неоправданное и нерациональное назначение антибактериальной терапии даже при легкой диарее.

¦ Недостаточный объем растворов, вводимых без учета степени обезвоживания и массы тела больного.

¦ Использование для лечения неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5% р-р глюкозы и др.).

¦ Использование коллоидных растворов (гемодез-Н-Н», реополиглю-кин, полиглюкин) при обезвоживании.

¦ Применение полиионных, но не сбалансированных по солевому составу растворов (раствор Рингера* и др.).

¦ Недостаточная объемная скорость инфузии.

¦ Использование растворов для внутривенных вливаний температуры ниже 37 °С.

¦ Неадекватные ограничения объема вводимой жидкости у лиц пожилого и старческого возраста, а также у больных, страдающих ИБС, гипертонической болезнью, хроническим алкоголизмом.

¦ Добавление к в/в вводимым растворам сердечных гликозидов, прессор-ных аминов, дыхательных аналептиков, глюкокортикостероидов.

¦ Передозировка и длительный прием лоперамида (не должен превышать 72 ч), назначение препарата при неспецифических воспалительных заболеваниях толстой кишки.

¦ Передозировка или длительный прием энтеросорбентов типа смекты' (может привести к стойкому запору).

¦ Недооценка значения промывания желудка в лечении больных с пищевыми токсикоинфекциями. Особое значение приобретает промывание желудка у лиц, которым проводят оральную регидратацию. Эффективность лечения резко снижается, если промывание желудка не проводили или оно было недостаточным.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для борьбы с нарушениями вводно-электролитного обмена у больных с острыми кишечными инфекциями применяют регидратационную терапию.

Задачи регидратационной терапии:

? коррекция нарушений вводно-электролитного баланса;

? восстановление нарушенной гемодинамики и микроциркуляции;

? устранение гипоксии органов и тканей;

? устранение или предупреждение развития ДВС-синдрома;

? дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.

Регидратационной терапии предшествует промывание желудка, которое осуществляют 2% р-ром натрия гидрокарбоната или 0,1% р-ром калия перманганата до отхождения чистых промывных вод.

Регидратационную терапию, как внутривенную, так и оральную проводят в два этапа. На первом этапе следует ликвидировать имеющиеся потери жидкости, на втором — скорректировать продолжающиеся потери жидкости.

При нетяжелой диарее пациент, не входящий в группу риска, не нуждается в неотложной догоспитальной терапии и не требует госпитализации и наблюдения службами СМП и эпидемиологического контроля (рис. 11-7).

Рис. 11-7.

Неотложная помощь при острой диарее

.

При тяжелой диарее или неудовлетворительном состоянии больного первая помощь предполагает неотложную фармакотерапию интоксикации, гипотонии, полноценную догоспитальную регидратацию пациента в следующей последовательности (рис. 11-8).

Рис. 11-8.

Неотложная помощь при тяжелой диарее

.

Если пациент способен самостоятельно принимать жидкости, регидратацию проводят раствором, приготовленным из чистой питьевой воды с добавлением 3,5 г NaCl, 20 г глюкозы, 2,5 г NaHC03, 1,5 г KC1 на 1 л воды.

Из готовых растворов для оральной регидратации можно применять препараты цитроглюкосалан, регидрон. Необходимо помнить, что нельзя проводить пероральную регидратационную терапию при:

¦ инфекционно-токсическом шоке;

¦ обезвоживании II—Ш степени, протекающем с нестабильной гемодинамикой;

¦ непрекращающейся рвоте;

¦ потере жидкости с рвотой и диареей, превышающей 1,5 л/ч;

¦ олигурии, анурии;

¦ сахарном диабете;

¦ нарушениях всасывания глюкозы.

Альтернативой во всех указанных случаях является внутривенная регид-ратационная терапия, а иногда — сочетание внутривенной и оральной регидратации.

Регидратацию проводят парентерально посредством инфузии полиионных кристаллоидных растворов (трисольи, квартасольи, хлосольи, ацесольи) с объемной скоростью введения 60—90 до 100-120 мл/мин. После стабилизации АД скорость инфузии снижают. Суммарный объем инфузии должен соответствовать потери жидкости с рвотой и поносом в соответствии со степенью обезвоживания. Имеющийся объем потерь (в процентах от массы тела) умножают на примерную массу тела. Например, у больного обезвоживание III степени, потеря жидкости в среднем составляет 8% (7—9%) массы тела, масса тела 75 кг, объем потерь составляет 75 000 гх8% = 6000 г, т.е. около 6000 мл. Продолжительность первого этапа должна составлять 1,5-2 ч. При более медленных темпах регидратации и наличии продолжающихся потерь длительная гиповолемия может приводить к развитию острой почечной недостаточности и шокового легкого. Больным с явлениями дегидратационного шока вводят солевые растворы в количестве, равном 10% массы тела (например, при массе тела больного 70 кг — 7 л раствора). Для обеспечения скорости инфузии необходима катетеризация центральной или периферической вены либо венепункция иглой большого диаметра (рис. 11-9). Повышение скорости инфузии создает угрозу перегрузки малого круга кровообращения, отека легких, развития тромбоэмболии. Растворы следует вводить подогретыми до 38 °С. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.

Рис. 11-9.

Алгоритм действий при дегидратационном шоке

.

Применение растворов декстранов при острой диарее показано только пациентам с отечно-асцитическим синдромом. Коллоидные растворы (гемодез-Н-Н*, реополиглюкин", рефортан") вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления в целом ОЦК и получения диуреза, поскольку введение декстранов при гиповолемии резко увеличивает риск развития острой почечной недостаточности.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями используют полиионные кристаллоидные растворы трисоль*, кварта-соль*, хлосоль*, ацесоль*

Раствор «Трисоль»* Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия гидрокарбоната — 4 г на 1 л апирогенной воды, или Na+ — 133 ммоль, К+ — 14 ммоль, С1- — 99 ммоль, НСо3 — 48 ммоль; рН 8,4, осмолярность — 294 мосм/л.

Раствор «Квартасоль»и. Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 2,6 г, натрия гидрокарбоната — 1 г на 1 л

апирогенной воды; или Na+ — 112 ммоль, К+ — 20 ммоль, С1 ммоль, НСо3" — 12 ммоль, ацетат— 19 ммоль; рН 8,55, осмолярность — 264 мосм/л.

Раствор «Хлосоль»и. Состав: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия ацетата — 3,6 г на 1 л апирогенной воды; или Na+ — 108 ммоль, К+ — 20 ммоль, СР — 101 ммоль, ацетата — 26 ммоль; рН 7,0, осмолярность — 294 мосм/л.

Раствор «Ацесоль»и. Состав: натрия хлорида — 5 г, калия хлорида — 1 г, натрия ацетата — 2 г на 1 л апирогенной воды; или Na+— 100 ммоль, К+— 14 ммоль, СП —99 ммоль, ацетата— 15 ммоль; рН 6,87, осмолярность — 244 мосм/л.

При отчетливо выраженном ацидозе у больных с обезвоживанием предпочтителен трисоль*, оптимальным следует считать также квартасольи и хлосольи Менее эффективен ацесоль.

Нецелесообразно использовать лактосоль® (Рингер-лактат) для лечения обезвоживания у больных с острыми кишечными инфекциями. Его состав в миллимолях: Na+- 136; К+- 4,0; Са+- 1,5; Mg+ - 1,0; СП - 115; лак-тата — 30; рН — 6,5, осмолярность — 287 мосм/л.

Лактат часто вызывает аллергию и содержит явно недостаточное количество ионов калия (0,3 г на 1 л раствора, или 4 ммоль/л). При развивающейся почечной недостаточности он противопоказан, и его не следует использовать для лечения лиц пожилого и старческого возраста.

Для симптоматического лечения диареи применяют синтетические и природные препараты. При острой диарее с кровью применение лопера-мида и препаратов ряда атропина нежелательно, так как замедление кишечного транзита увеличивает интоксикацию пациента.

Эмпирическое назначение антибактериальной терапии на догоспитальном этапе показано только пациентам группы риска или больным с осложненным течением острой диареи, дизентерией. Антибактериальным препаратом выбора является ципрофлоксацин, 1 г в сутки внутрь или парентерально.

Лекарственные средства, применяемые для симптоматического лечения острой диареи

¦ Смекта*

? Минеральный сорбент: адсорбирует токсины, микробные клетки, желчные кислоты, компоненты химуса и другие раздражающие вещества, оказывает вяжущее и обволакивающее действие на кишечную стенку.

? Применяют по 3 г (1 пакетик), суточная доза 9-12 г; непрерывный прием не более 48 ч.

? Побочное действие: запор, механическая кишечная непроходимость.

? Противопоказания: кровянистая диарея при острой кишечной ин фекции, воспалительных неспецифических заболеваниях кишечни ка, псевдомембранозном и ишемическом колите. ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ РОДСТВЕННИКОВ

Когда необходима врачебная помощь?

При диарее с кратностью стула свыше 3—5 раз в сутки, интенсивной болью в животе, высокой температурой, при диарее, возникшей после возвращения из жарких стран, при диарее с кровью, с признаками обезвоживания (жажда, сухость кожи, судороги), при диарее у пациентов с сахарным диабетом, ИБС и другими хроническими болезнями.

Что использовать для лечения диареи в домашних условиях?

При умеренной диарее необходимо обеспечить постельный режим, щадящую диету, обильное питье (регидрон), принять смекту.

<< | >>

↑

Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Острая диарея:

- Хирургия - Акушерство и гинекология - Валеология - Ветеринария - Вирусология - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Гематология - Гигиена и санэпидконтроль - Иммунология и аллергология - Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь - Инфекционные заболевания - История медицины - Кардиология - Кожные и венерические болезни - Медицинская паразитология - Наследственные, генные болезни - Неврология и нейрохирургия - Онкология - Организация системы здравоохранения - Оториноларингология - Патологическая анатомия - Патологическая физиология - Педиатрия - Фармакология - Фельдшерское и сестринское дело -

- Здоровье и народная медицина - Медицина - Психология - Medic.Studio