Основные принципы выхода из критических ситуаций в анестезиологии
Как ни странно, но, кроме излюбленного девиза Американского общества анестезиологов — «Бдительность», мало что говорит о том, как действуют или должны бы действовать анестезисты, если «мгновение ужаса» наступает на самом деле. В практике анестезии нужен скорее сложный комплекс мыслительной и физической деятельности, направленной на эффективную помощь в рутинных случаях, чем на устранение угрожающих жизни кризисов. Только сейчас начинает выясняться, что такое «компетентность» в анестезиологии. Каким образом новичок в анестезии становится опытным специалистом, по существу неясно. Системы образования и подготовки как анестезиологов, так и дипломированных медсестер-анестезисток предполагают, что в этой области специализируются умные и заинтересованные люди, следовательно, их мыслительные способности обязательно сделают из них идеальных анестезистов просто с помощью абстрактной научной подготовки и рутинных повседневных задач операционной.
Считается, что умение предупреждать и стабилизировать кризисные ситуации образуется само по себе в процессе изучения основ анестезии, фармакологии и физиологии или при повторном обращении к клиническому опыту («осмотически»). Возлагают также надежды на поверхностные знания, почерпнутые на клинико-анатомических конференциях или случайных лекциях в процессе последипломного образования.Мало кто подвергает сомнению бытующее представление о том, что каждый анестезист, успешно завершающий курс подготовки, способен справиться с критической ситуацией. Сейчас, однако, мы начинаем понимать, что в этом смысле первоначальная подготовка и последующее образование анестезистов оставляют существенные пробелы. В момент непосредственного развития кризиса — произошла ли у пациента неожиданная остановка сердца или разразились хирургическая катастрофа — каждому из присутствующих в операционной становится ясно, что некоторые анестезисты справляются лучше других. Эти анестезисты стремятся всеми силами предупредить кризисы, и они лучше к ним подготовлены. Именно они способны навести порядок там, где возник хаос. Они берут руководство на себя, знают, что делать и как добиться того, чтобы это было сделано. Это — люди, которых большинство из нас выбрали бы для проведения анестезии, случись нам оперироваться. Мастерство, выделяющее этих специалистов по выходу из кризисов, простирается за рамки традиционных аспектов медицинских, научных и технических знаний. Почему некоторые анестезисты лучше других справляются с «мгновениями ужаса», составляющими столь значительную часть окружающего нас мира? Является ли этот аспект человеческой индивидуальности совершенно непознаваемым? И, напротив, если кто-то справляется с кризисами не лучшим образом, в чем причина?
ЗАКЛАДКА
В этой книге мы утверждаем, что ведение кризисов включает навыки, которые можно определить и которым можно обучить. Почему же анестезиологическое сообщество так медленно осознает этот факт? Медицина в основном рассматривает врача как вдумчивого представителя искусства врачевания, опирающегося на личный опыт и, в последнее столетие, на научные данные.
Эта точка зрения подходит к относительно статичным областям медицины, в которых тщательное размышление и тесные взаимоотношения врача и больного являются доминирующими аспектами помощи, однако мы полагаем, что она мешает ориентировать процесс обучения анестезистов на реалии нашей работы: изменчивость условий, цейтнот, интенсивность, сложность, неопределенность ситуации и риск. Скорее всего в этом случае надо отказаться от исследования процессов обучения и принятия решения в медицине и обратиться к опыту других областей человеческой деятельности, по ключевым аспектам близким к нашей специфике.Изменчивость условий, цейтнот, сложность, неопределенность ситуации и риск присутствуют в авиации, космических полетах, управлении технологическими процессами (ядерная энергетика, химическое производство), на флоте, при командовании войсками и в борьбе с огнем. Авиация предлагает вполне определенные параллели с анестезиологией, и по существу летчики разделяют наш афоризм «часы скуки и мгновения ужаса». В частности, в авиации специалисты по человеческому фактору и психологии познания активно пытаются определить элементы оптимального функционирования персонала и создать рабочие стандарты и планы для повышения квалификации как новичков, так и более опытного персонала. Есть несколько способов обеспечить безопасность и усовершенствовать деятельность летного персонала, которые применяются в медицине. Среди них:
1. Составление перечней мер, позволяющих предотвратить возникновение кризисов.
2. Отработка процедур (как устно, так и письменно) реагирования на возникновение кризиса.
3. Обучение членов экипажа принятию решений и координации действий.
4. Систематическая тренировка по отработке критических ситуаций, включая действия под руководством наставника и использование полномасштабных, максимально приближенных к реальности моделей таких ситуаций.
Мы полагаем, что анестезистам стоит освоить многие из этих методик для повышения безопасности пациента и собственного профессионального уровня.
И, наконец, мы хотели бы поделиться с вами нашими представлениями об анестезиологической практике, которые легли в основу этой книги.
За обеспечение оптимальной помощи вашим пациентам ответственны вы. И хотя добиться совершенства невозможно, к нему надо стремиться. Жизненно важным шагом в этом направлении является постоянное оттачивание вашего понимания медицины, физиологии и анестезиологических методик. Следующий шаг — совершенствование вашего диагностического и технического опыта. Следует, однако, понять, что окружающий нас реальный мир наверняка затруднит реализацию этого опыта при попытках обеспечить оптимальную помощь. Опыт сам по себе не гарантирует высокого качества работы или иммунитета от ошибок, характерных для любого человека, оказавшегося в сложных, динамичных условиях работы. Давление обстоятельств, отвлекающие факторы, тяжесть ситуаций будуг препятствовать вашим лучшим намерениям. Важно исходить из осознания того, что кризисная ситуация, несмотря ни на что, обязательно возникнет, иногда вследствие ваших же собственных стараний ее избежать. Подходите к каждому случаю как к потенциально чреватому катастрофой и максимально скрупулезно планируйте пути ее предотвращения. Тщательно предусмотрите возможность срыва каких-либо анестезиологических и хирургических планов. Приготовьтесь распознать и корригировать все кризисные ситуации, с которыми вы можете столкнуться, независимо от того, чем они вызваны. Учтите в своей работе установленную в вашем учреждении систему обеспечения качества, основываясь при этом на своем опыте и опыте ваших коллег. Анализируя собственные действия и поведение окружающих, постарайтесь не фиксировать внимание исключительно на медицинских или технических аспектах стабилизации кризисной ситуации; продумайте факторы коллективной работы и роль всей системы помощи больному в облегчении или осложнении критического положения. Стремитесь изменить то, что мешало достижению оптимального результата.Изучать литературу о том, как справляются с экстремальными ситуациями, недостаточно. Как летчикам и военным, спортсменам и музыкантам, анестезиологам важно постоянно поддерживать практические навыки.
Наш курс «Ресурсы для разрешения критических ситуаций в анестезиологии» содержит соответствующие инструкции, которые перекликаются с материалами этой книги, однако его центральной частью является применение «Комплексного моделирования условий анестезии» (CASE). В процессе моделирования анестезисты сталкиваются с различными сценариями нестандартных ситуаций в реальной операционной с настоящим клиническим оборудованием, укомплектованной штатом медсестер и хирургов, с которыми анестезист должен взаимодействовать. Действия всей бригады в моделируемых сценариях снимаются на видеопленку, после чего во время двухчасового обсуждения их анализирует и комментирует специалист-инструктор. Моделирование ситуаций и их разбор являются очень ценным средством обучения, и по мере того, как этот способ будет получать широкое распространение, больше анестезистов смогут подготовиться к работе в ситуациях кризиса.Даже если у вас нет возможности прибегнуть к моделированию, вы можете совершенствовать свои навыки с помощью ролевых игр или вербальных инсценировок. В каждом устном экзамене американского комитета анестезиологов присутствует ситуационная задача по ведению конкретного случая, включающая обычно одно или несколько критических положений. Подобные упражнения анестезиологи могут выполнять попарно. Наконец, можно тренироваться самостоятельно, посредством систематических упражнений, во время которых вы вслух излагаете ваши предположительные действия в различных проблемных ситуациях. Многие летчики и космонавты описывают, как они проделывали это дома, иногда с использованием нарисованной на бумаге панели управления пилотской кабины, готовясь к занятиям на тренажере либо к реальным полетам, которые на самом деле должны стать для них испытанием. Ответственность перед вашими пациентами требует таких же усилий.
Главы 1 и 2 начинаются с всестороннего рассмотрения теории принятия решений и выходов из кризиса в анестезиологической практике. Глава 1 дает теоретический анализ психологии анес-тезиста в процессе рутинной работы с пациентом и в процессе стабилизации кризиса. Глава 2 содержит конкретные рекомендации о том, как предупредить кризисные ситуации и как с ними справиться в случае их возникновения. Материалы этих глав аналогичны учебным компонентам программ по управлению ресурсами экипажа, которые в настоящее время являются неотъемлемой частью подготовки летчиков. Этот материал носит общий характер и может применяться практически в любых ситуациях, связанных с хирургическим вмешательством.
Еще по теме Основные принципы выхода из критических ситуаций в анестезиологии:
- Ведение послеоперационного периода
- Концепция анестезиологического обеспечения операций
- Неингаляционная общая анестезия
- Концепция обеспечения анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах
- Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в начальный период крупномасштабной войны
- Введение
- Предисловие
- Основные принципы выхода из критических ситуаций в анестезиологии
- Навык управления ресурсами жизненно важен для анестезистов
- СПЕЦИАЛЬНЫЕ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
- Внутривенная общая анестезия