Основные принципы сердечно-легочной реанимации

Успехи реаниматологии — науки о механизме развития и ме­тодах лечения терминальных состояний, пограничных с биологической смертью, имеют непосредственный выход в практичес­кую медицину и составляют основу реанимации (оживления), которая представляет систему мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из терминального состояния.

К терминальным состояниям относятся предагония, агония и клиническая смерть. Предагональным называют период, предшествующий развитию агонии, с крайне тяжелым состоянием больного, грубым нарушением дыхания, кровообращения и других жизненно важных функций организма. Длительность пред­агонального периода и особенности клинической картины в зна­чительной степени зависят от характера основного заболевания, приведшего к развитию предагонального состояния. Так, предагония может длиться несколько часов при нарастающей дыха­тельной недостаточности и практически отсутствовать при острой «сердечной» смерти.

Агональный период характеризуется отсутствием уловимой пуль­сации крупных артерий, полным отсутствием сознания, тяжелым нарушением дыхания с редкими глубокими вдохами с участием вспо­могательной мускулатуры и мимических мышц лица (характерная предсмертная гримаса), резким цианозом кожных покровов.

Клинической смертью называют короткий период, наступаю­щий после прекращения эффективного кровообращения и дыхания, но до развития необратимых некротических (некробиотических) изменений в клетках центральной нервной системы и других органов. В этот период при условии поддержания доста­точного кровообращения и дыхания принципиально достижимо восстановление жизнедеятельности организма.

Признаками клинической смерти служат: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный); резкий цианоз кожи и видимых слизистых оболочек (или, при некоторых видах уми­рания, например при кровотечении и геморрагическом шоке, резкая бледность кожи); значительное расширение зрачков; от­сутствие эффективных сердечных сокращений и дыхания.

В первую очередь определяется наличие сознания — больного необходимо позвать, задать вопрос типа «Как вы себя чувствуе­те?» — оценивается реакция пациента на обращение.

Прекращение сердечной деятельности диагностируется по от­сутствию пульсации на сонных артериях и выслушиваемых тонов сердца в течение 5 с. Пульс на сонной артерии определяют следу­ющим образом: указательный и средний пальцы накладывают плаш­мя на адамово яблоко и легко прижимая продвигают их вбок, пульс определяется в ямке между боковой поверхностью гортани и мы­шечным валиком на боковой поверхности шеи (рис. 11).

Электрокардиографически у больных, находящихся на кардио­мониторе в этот период, обычно определяется фибрилляция желудочков, т. е. электрокардиографическое проявление сокраще-

Рис. 11. Техника определения пульса на сонной артерии (по П. Сафару).

ний отдельных мышечных пучков миокарда, либо резкая (терми­нальная) брадиаритмия с грубой деформацией желудочковых комплексов, либо регистрируется прямая линия, свидетельствующая о полной асистолии. В случаях фибрилляции желудочков и тер­минальной брадиаритмии эффективных сокращений сердца тоже нет, т. е. имеется остановка кровообращения.

Отсутствие эффективного дыхания диагностируется просто: если за 10—15 с наблюдения не удается определить явных и координированных дыхательных движений грудной клетки, нет шума выдыхаемого воздуха и ощущения движения воздуха, самостоятельное дыхание следует считать отсутствующим. Агональ­ные судорожные вдохи не обеспечивают эффективную вентиля­цию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.

Продолжительность состояния клинической смерти колеблет­ся в пределах 4—6 мин. Она зависит от характера основного заболевания, приведшего к клинической смерти, длительности пред­шествующих пред- и агонального периодов, так как уже в этих стадиях терминального состояния развиваются некробиотические изменения на уровне клеток и тканей.

Далеко не всегда удается установить момент наступления кли­нической смерти. Практика показывает, что только в 10—15% случаев на догоспитальном этапе удается точно установить время наступления клинической смерти и переход ее в биологическую. Поэтому при отсутствии явных признаков биологической смерти у больного (трупные пятна и др.) его следует считать находящимся в состоянии клинической смерти. В таких случаях необходимо немедленно начинать реанимационные мероприятия. Отсутствие эффекта в первые минуты служит одним из показателей возмож­ного наступления биологической смерти.

Все реанимационные мероприятия направлены на выведение больного из терминального состояния, восстановление нарушен­ных жизненно важных функций. Выбор метода и тактика реани­мации определяются механизмом наступления смерти и часто не зависят от характера основного заболевания, которое на догос­питальном этапе оказания экстренной помощи может остаться нераспознанным.

Основными реанимационными мероприятиями являются мас­саж сердца и искусственная вентиляция легких. Последовательность действий оказывающего помощь, согласно рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, следующая:

1. Констатация отсутствия реакции на внешние раздражители.

2. Вызов помощников и реанимационной бригады.

3. Правильное укладывание больного на твердую, ровную по­верхность и обеспечение проходимости дыхательных путей.

4. Проверка наличия самостоятельного дыхания.

5. При отсутствии самостоятельного дыхания — искусствен­ная вентиляция легких (2 медленных полных вдоха «рот в рот»).

6. Проверка наличия пульса.

7. Непрямой массаж сердца в сочетании с искусственной вен­тиляцией легких до прибытия реанимационной бригады.

Прибывшая реанимационная бригада приступает к специали­зированным реанимационным мероприятиям (требующим лекарственной терапии, специального оборудования), включая элект­рическую дефибрилляцию, электрическую стимуляцию сердца идр., однако без выполнения основных реанимационных меро­приятий все более сложные специализированные вмешательства будут неэффективными.

Восстановление проходимости дыхательных путей

Искусственная вентиляция легких эффективна только в слу­чаях отсутствия механических препятствий в верхних дыхатель­ных путях. При наличии инородных тел, рвотных масс в глотке, гортани прежде всего необходимо их удаление (пальцем, зажи­мами, отсосом и т. п.). Для восстановления проходимости дыха­тельных путей голову больного следует запрокинуть максималь­но кзади, положив ладонь одной руки на лоб пациента, другая рука при этом подкладывается под его шею (рис. 12, А). Запро­кидывание головы противопоказано при травмах шеи. Если ис­кусственная вентиляция легких при этом неэффективна, выпол­няют следующий прием — выдвигают нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние зубы были впереди передних и рот был от­крыт. Для этого одну руку кладут на лоб пациента, указатель­ный и средний пальцы другой руки при этом помещают под подбородок (рис. 12, Б), либо ее выдвигают, просунув большой палец в рот пациента (рис. 13). При этом положении головы за

Рис. 12. Запрокидывание головы при искусственной вентиляции легких: «рот в рот» (А) и «рот в нос» (Б) (по П. Сафару).

Рис. 13. Выдвижение нижней челюсти по (П. Сафару).

счет смещения корня языка и надгортанника кпереди открыва­ется гортань и обеспечивается свободный доступ воздуха через нее в трахею.

После выполнения описанных приемов оценивают наличие спонтанного дыхания — если оно не восстановилось, незамедли­тельно приступают к искусственной вентиляции легких.

Искусственная вентиляция легких

Показанием к искусственной вентиляции легких служит от­сутствие самостоятельного дыхания, возникающее обычно в тер­минальных состояниях. Задачей искусственной вентиляции яв­ляется ритмичное нагнетание воздуха в легкие в достаточном объеме, выдох при этом осуществляется за счет эластичности лег­ких и грудной клетки, т.

Осуществляющий искусственное дыхание реанимирующий располагается сбоку от пациента, одной рукой сжимает его нос и надавливает на его лоб, а другой открывает его рот. Рот больного во избежание инфицирования необходимо прикрыть марлей или бинтом, после чего реанимирующий делает глубокий вдох, плот­но прижимается губами ко рту пациента и делает энергичный выдох, затем отнимает губы от его рта и отводит свою голову в сторону. Применение S-образного воздуховода, отводящего язык и надгортанник кпереди, значительно облегчает проведение ис­кусственной вентиляции методом «рот в рот».

Искусственный вдох хорошо контролируется. Вначале вдува­ние воздуха проходит легко, однако по мере наполнения и растяжения легких сопротивление возрастает. При эффективном ис­кусственном дыхании хорошо видно, как во время «вдоха» расширяется грудная клетка, во время выдоха она опускается, опре­деляется шум выдыхаемого воздуха и ощущение его движения. Пассивный выдох должен быть полным, следующее вдувание воздуха производится только тогда, когда грудная клетка опус­тилась. Искусственное дыхание выполняют с частотой 10—12 раз в 1 мин (один раз каждые 5—6 с).

Проведение искусственной вентиляции возможно с помощью портативных ручных дыхательных аппаратов типа мешка Амбу, которые представляют собой снабженный специальным клапа­ном эластичный резиновый или пластмассовый мешок. Дыхание при этом осуществляется через маску, которую следует плотно прижимать к лицу больного большим и указательным пальцами; средним и безымянным пальцами в это время надавливают на углы нижней челюсти, запрокидывая голову (рис.

Возможно также присоединение этих аппаратов к интубаци­онной трубке, введенной в трахею больного. Интубация трахеи необходима при невозможности проводить искусственную вен­тиляцию легких другими способами, при угрозе аспирации — заброса желудочного содержимого в трахею и при продолжаю-

Рис. 14. Искусственная вентиляция легких с применением мешка Амбу (по П. Сафару).

щейся реанимации. Перерыв в искусственной вентиляции лег­ких для попытки интубировать трахею не должен превышать 30 с.

Если самостоятельное дыхание не восстанавливается, после 1—2 неэффективных вдохов следует поменять положение головы пациента и продолжить искусственную вентиляцию легких. При подозрении на инородное тело в верхних дыхательных путях вы­полняют прием Геймлиха (см. часть 1, Одышка).

Массаж сердца

Показанием к проведению массажа сердца служит прекраще­ние эффективных сокращений желудочков сердца при асисто­лии, фибрилляции желудочков или терминальной брадикардии. Диагностическими признаками остановки сердца являются по­теря сознания, апноэ, отсутствие пульса на крупных артериях, подобная ситуация требует немедленного начала массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких.

Эффективный массаж сердца обеспечивает достаточное кро­воснабжение жизненно важных органов и нередко ведет к восстановлению самостоятельной работы сердца. Проводимая при этом искусственная вентиляция легких дает достаточное насы­щение крови кислородом. На догоспитальном этапе применяют только непрямой, или закрытый, массаж сердца (т. е. без вскры­тия грудной клетки). Резкое надавливание ладони на грудину ве­дет к сдавлению сердца между позвоночником и грудиной, умень­шению его объема и выбросу крови в аорту и легочную артерию, т. е. является искусственной систолой. В момент прекращения давления грудная клетка расправляется, сердце принимает объем, соответствующий диастоле, и кровь из полых и легочных вен поступает в предсердия и желудочки сердца. Ритмичное чередо­вание сжатий и расслаблений таким образом в какой-то мере заменяет работу сердца, т. е. выполняется один из видов искус­ственного кровообращения.

При проведении непрямого массажа сердца пациент должен лежать на жесткой поверхности с вытянутыми вдоль тела руками; если больной находится на кровати, то под спину ему надо быс­тро подложить щит или под сетку кровати поставить табуретку так, чтобы грудной отдел позвоночника упирался в твердую по­верхность; если больной находится на земле или на полу, пере­носить его не надо. Осуществляющий массаж должен стоять сбо­ку от пострадавшего, положив ладонь, ее ближнюю к лучезапяст­ному суставу часть, на нижнюю треть грудины пациента (на 2,5 см выше мечевидного отростка), пальцы не касаются грудной клет­ки. Вторая кисть кладется поверх первой, так чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью пациента (рис. 15). Не следует при массаже располагать кисть руки над мечевидным отростком грудины, так как, резко надавливая на него, можно поранить левую долю печени и другие органы, расположенные в верхнем отделе брюшной полости. Резкий нажим на грудину прямыми руками с использованием массы тела, ведущий к сжатию грудной клетки на 2,5—5 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником, должен повторяться 80—100 раз в 1 мин. На­давливание и прекращение сдавления должны занимать одина­ковое время, при прекращении нажима руки от грудной клетки не отрывают.

При проведении наружного массажа сердца следует учиты­вать, что у лиц пожилого возраста эластичность грудной клет­ки снижена вследствие возрастного окостенения реберных хря­щей, поэтому при энергичном массаже и слишком сильном сдавлении грудины может произойти перелом ребер. Однако это осложнение не является противопоказанием для продол­жения массажа сердца, особенно при наличии признаков его эффективности.

Рис. 15. Непрямой массаж сердца: место расположения рук (А); правильное положение рук — вид сверху (Б); вид сбоку (В) (по П. Сафару).

Признаками эффективности проводимого массажа являются сужение ранее расширенных зрачков, исчезновение бледности и уменьшение цианоза, пульсация крупных артерий (прежде всего сонной) соответственно частоте массажа, появление самостоятель­ных дыхательных движений. Непрямой массаж сердца не прекра­щают на срок более 5 с, проводить его следует до момента восста­новления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечиваю­щих достаточное кровообращение. Показателем этого будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического АД до 80—90 мм рт. ст. Отсутствие самостоятельной дея­тельности сердца при несомненных признаках эффективности про­водимого массажа есть показание к продолжению массажа сердца. Проведение массажа сердца требует достаточной силы и выносли­вости; желательна смена массирующего каждые 5—7 мин, прово­димая быстро, без нарушения ритмичности массажа сердца.

Эффективное искусственное дыхание, осуществляемое в соче­тании с непрямым массажем сердца, требует ритмичного повторе­ния энергичных вдуваний с частотой 15 в 1 мин, т. е. 1 «вдох» на 5 сжатий грудной клетки. При этом следует таким образом чередо­вать эти манипуляции, чтобы вдувание не совпадало с моментом сжатия грудной клетки при массаже сердца — на необходимые для этого 1—2 с непрямой массаж сердца прекращается (рис. 16). Если реанимация выполняется одним человеком, то после 15 надавли­ваний на грудную клетку производят два вдоха рот в рот.

Реанимацию приостанавливают на 5 с в конце первой минуты реанимации и в дальнейшем через каждые 2 мин для оценки на­личия самостоятельного дыхания и вероятного восстановления кровообращения.

Причиной неэффективности непрямого массажа сердца могут быть фибрилляция желудочков и асистолия (рис. 17) — состояния, требующие специализированных реанимационных меро­приятий.

Асистолия

Отсутствие сердечных сокращений и признаков электричес­кой активности сердца в двух отведениях на ЭКГ требует внутривенного введения адреналина (0,5—1 мг вводятся струпно каждые 5 мин), при неэффективности к терапии добавляют атропин (0,5— 1 мг каждые 5 мин). При неэффективности лечения решается вопрос об электрокардиостимуляции. Лекарственная терапия про­водится на фоне непрекращающихся непрямого массажа легких и искусственной вентиляции легких. Вероятность успешной реа­нимации при асистолии низкая.

Фибрилляция желудочков

Основной причиной функциональной асистолии сердца (от­сутствие эффективного систолического сокращения желудочков)

Рис. 16. Сердечно-легочная реанимация: 2 реаниматора (по П. Сафару).

Рис. 17. Электрокардиограмма при клинической смерти: асистолия (А); фибрилляция желудочков (Б) (по П. Сафару).

является фибрилляция желудочков, т. е. беспорядочное сокраще­ние отдельных групп мышечных волокон сердца. Появление фиб­рилляции всегда ведет к прекращению тока крови даже в круп­ных артериях; продолжающаяся более 3—5 мин фибрилляция ве­дет к развитию биологической смерти, хотя отдельные мышеч­ные волокна миокарда могут продолжать сокращаться (фибриллировать) несколько десятков минут. При острой коронарной смерти, асфиксии, электротравме прекращение кровообращения очень часто обусловлено внезапным наступлением фибрилляции желудочков. Однако абсолютно достоверно можно говорить о наличии фибрилляции желудочков только по данным электро­кардиографического исследования.

В первые 30 с после возникновения фибрилляции может быть эффективен резкий и сильный удар кулаком по прекордиальной области («прекордиальный удар»), однако основным способом прекращения фибрилляции желудочков и восстановления рабо­ты сердца является электрическая дефибрилляция, и прекорди­альный удар наносится один раз в ожидании зарядки дефибрил­лятора.

В основе дефибрилляции лежит пропускание через грудную клетку короткого (0,01 с) одиночного разряда электрического тока высокого (до 7000 В) напряжения, вызывающее одномоментное возбуждение всех волокон миокарда и восстанавливающее тем самым правильные ритмичные сокращения сердца. Для проведе­ния этой манипуляции применяют специальный прибор — электрический дефибриллятор.

Электрический заряд пропускается через тело путем плотного прижатия двух электродов, которые в современных дефибрилля­торах можно располагать на передней поверхности груди под правой ключицей и в области верхушки сердца, полярность электродов при этом не имеет значения (рис.18). Электроды не сле­дует располагать рядом с постоянным искусственным водителем ритма. Оба электрода должны быть обернуты марлевой салфет­кой, смоченной в солевом растворе, либо смазаны специальным гелем, что обеспечивает хороший контакт и предохраняет кожу больного от ожогов, однако необходимо следить, чтобы дорожка из жидкости или геля не соединила два электрода.

Дефибрилляция требует участия не менее 2 человек. Один из них, обычно проводящий массаж сердца, плотно прижимает электроды к телу больного, другой набирает нужную величину заря-

Рис. 18. Расположение электродов при проведении дефибрилляции (по П. Сафару).

да электрического тока на дефибрилляторе и производит раз­ряд. При проведении дефибрилляции необходимо строго соблю­дать технику безопасности, чтобы предупредить тяжелую элект­ротравму медицинского персонала. Дефибриллятор должен быть заземлен, ручки электродов должны быть хорошо изолирован­ными и сухими. Нельзя прикасаться к больному и кровати, на которой он находится, в момент нанесения разряда. Дефибрил­ляцию лучше проводить с предварительным и последующим контролем ЭКГ.

Порядок действий при дефибрилляции должен быть пример­но следующим: набрать на дефибрилляторе необходимой вели­чины заряд, плотно прижать электроды к больному, дать коман­ду: «Отойти от больного!», нанести разряд (синхронизации с электрической активностью сердца при этом не требуется), оценить результаты дефибрилляции по ЭКГ. Начальная величина разряда должна быть 200 Дж. Если после первого разряда правильный ритм не восстановился и фибрилляция продолжается, дефибрил­ляцию следует повторить, при этом напряжение электрического разряда необходимо повысить до 300 Дж. При отсутствии эффек­та наносят третий разряд 360 Дж. Разряды должны следовать друг за другом и вся серия из трех разрядов в совокупности должна занимать по времени около 30—45 с. В промежутке между разря­дами непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция лег­ких не проводятся. При отсутствии эффекта внутривенно вводят 1 мг адреналина (0,1% — 1,0 мл на 10 мл изотонического раство­ра натрия хлорида), после этого при необходимости проводятся повторные дефибрилляции разрядами 200, 300 и 360 Дж. Адрена­лин увеличивает амплитуду волн фибрилляции и повышает эф­фективность дефибрилляции. Описанный цикл повторяют при сохраняющейся фибрилляции трижды (адреналин вводят каждые 2—5 мин), после чего решают вопрос о целесообразности приме­нения антиаритмиков — лидокаина, или новокаинамида, а также магния сульфата.

Способы введения лекарственных средств

Показаниями к введению лекарственных средств являются ос­тановка сердца (асистолия) и фибрилляция желудочков при неэф­фективности дефибрилляции. При наличии венозного доступа ле­карства вводятся внутривенно — при условии эффективного не­прямого массажа сердца внутрисердечный путь введения не имеет преимуществ. Более того, в современных руководствах внутрисер­дечное введение лекарств вообще не рекомендуется, так как ме­шает проведению реанимационных мероприятий и дефибрилля­ции и связано с риском развития тяжелых осложнений (пневмото­ракса, разрыва коронарной артерии, тампонады сердца).

Рекомендуется введение препаратов в локтевую вену, после быстрого струйного введения лекарственного средства периферический катетер промывают сильной струей жидкости (не ме­нее 20 мл изотонического раствора натрия хлорида), руку подни­мают. Для обеспечения постоянного венозного доступа осуще­ствляется постоянное медленное капельное введение изотони­ческого раствора натрия хлорида. Пункция центральных вен (на­пример, подключичной) требует от врача определенного опыта и сопряжена с большим риском развития осложнений (например, пневмоторакса, перфорации подключичной артерии), мешает проведению в последующем тромболизиса при инфаркте мио­карда. Она рекомендуется при неэффективности введения лекар­ственных средств через локтевую вену.

Альтернативный путь введения — эндотрахеальный — целесо­образен, если больной был заинтубирован до того, как налажен

венозный доступ. При этом дозы препаратов должны быть в 2—3 раза больше, чем при внутривенном введении. Препарат разво­дится в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводит­ся через катетер за наружный край интубационной трубки; после этого реанимирующий делает 5 вдохов. При эндотрахеальном пути введения всасывание лекарственных средств менее предсказуе­мо, чем при внутривенном.

Эффективные реанимационные мероприятия — непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких — поддержи­вают жизнь пациента без сердечной деятельности и предотвра­щают необратимое повреждение головного мозга, что позволяет дождаться приезда реанимационной бригады и доставить боль­ного в реанимационное отделение. При неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 мин констатируется биологическая смерть. Более длительное проведение реанимаци­онных мероприятий целесообразно только в следующих случаях: 1) у детей; 2) при гипотермии и утоплении в холодной воде, при рецидивирующей фибрилляции желудочков. Сердечно-легочная реанимация не показана, если пациент находился в последней стадии неизлечимого заболевания.