Осложнения, возникающие в процессе искусственной вентиляции легких, их профилактика и лечение
В процессе ИВЛ, особенно длительной, может развиться ряд осложнений, затрудняющих лечение больного и иногда представляющих прямую угрозу его жизни. Частота их, по данным разных авторов, колеблется от 21,3 до 100 % и во многом зависит от причины, вызвавшей дыхательную недостаточность [Chatila W. М., Criner G. J., 2002]. Нередко возникает два или три вида осложнений, причем некоторые из них — как следствие предшествующих. Примерно у 20 % умерших различные осложнения являются непосредственной причиной смерти [Саттаров С. С, 1978]. По локализации и характеру осложнения можно разделить на 4 группы [Кассиль В. Л., 1987]: — осложнения со стороны дыхательных путей (трахеобронхиты, пролежни стенки трахеи, трахеопищеводные свищи. стенозы трахеи, синуситы); — осложнения со стороны легких (пневмонии, острый респираторный дистресс-синдром, ателектазы, респираторицдуцированные осложнения); — осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (кровотечение из сосудов, внезапная остановка сердца, снижение артериального давления); — осложнения, связанные с техническими погрешностями при проведении ИВЛ и ВВЛ. Лечение. Придание больному полусидячего положения, введение антигистаминных препаратов парентерально и в виде ингаляций. В тяжелых случаях — повторная интубация трахеи или даже трахеостомия. Трахеобронхиты. В недавнем прошлом в процессе ИВЛ они возникали у 35—40 % больных. Основные причины трахео-бронхита — недостаточное кондиционирование вдыхаемой газовой смеси, а также инфицирование дыхательных путей. Особую актуальность вопрос об адекватном увлажнении и согревании вдыхаемого газа приобретает при струйной ВЧ ИВЛ. Недостаточное кондиционирование газовой смеси, повышенное содержание кислорода (вплоть до 100 % при чрескатетерной ВЧ ИВЛ) неизбежно приводят к нарушению секреции и эвакуации мокроты из дыхательных путей, способствуют высыханию слизистой оболочки, образованию корок и пробок секрета. При длительной чрескатетерной ВЧ ИВЛ (более 6 ч непрерывного применения) мы наблюдали существенные изменения слизистой оболочки трахеи: множественные точечные кровоизлияния, появление участков некроза. В настоящее время в результате усовершенствования респираторов (как для традиционной, так и для ВЧ ИВЛ), включения в их контур полноценных обогревателей и увлажнителей тепло- и влагообменников, а также повышения квалификации персонала и улучшения ухода за больными частота этих осложнений значительно снизилась. Чаще всего трахеобронхиты возникают у больных, поступивших в коматозном состоянии (травма и заболевания головного мозга, интоксикации и др.), в результате аспирации желудочного содержимого и нарушения откашливания. В раннем послеоперационном периоде при недостаточно тщательной стерилизации эндотрахеальных трубок и клинков ларингоскопов катаральный трахеобронхит развивается почти у 30 % больных [Кац В. И. и др., 1986]. При проведении ВВЛ через маску даже в течение длительного времени воспалительных процессов в дыхательных путях, как правило, не возникает. Трахеобронхит чаще развивается на 2—3-й, реже на 3—6-е сутки и позже. Диагноз ставится на основании клинических признаков и данных бронхофиброскопии. При легкой форме трахеобронхита появляются жалобы на ощущение инородного тела в трахее, чувство распирания, иногда боли. Увеличивается количество мокроты. При бронхофиброскопии выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов, в некоторых ее участках — точечные кровоизлияния. При трахеобронхите средней тяжести возникают боли в трахее, частые приступы мучительного кашля, нарушающие адаптацию к ИВЛ. Мокрота вязкая, гнойная. При бронхофиброскопии — резкий отек и гиперемия слизистой оболочки дыхательных путей, участки фибринозных наложений. Во время выдоха происходит пролабирование слизистой оболочки в просвет трахеи. Тяжелой форме трахеобронхита свойственно ощущение нехватки воздуха. Из трахеи аспирируется большое количество зловонной гнойной мокроты с комками и сгустками. При бронхофиброскопии обнаруживают обширные фибринозные и гнойные наложения, гнойные пробки в сегментарных бронхах, изъязвление слизистой оболочки дыхательных путей, обнажение хрящей трахеи и бронхов. Больные переносят бронхоскопию только в условиях струйной ИВЛ. При тяжелых формах трахеобронхита может развиться обтурация трахеи или крупного бронха сгустком мокроты. При этом внезапно нарушается адаптация больного к респиратору, появляется цианоз, перестает проводиться дыхание в зоне поражения, значительно повышается Рпик, падает растяжимость легких и увеличивается сопротивление дыхательных путей. Иногда это осложнение трудно отличить от пневмоторакса (см. ниже). Показана срочная фибробронхоскопия, обязательно в условиях струйной ИВЛ. Профилактика. Строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, использование респираторов с полноценным кондиционированием вдыхаемого газа, стерильных катетеров, щадящей техники санации дыхательных путей. Применение воздушных фильтров, систематическая смена шлангов и присоединительных элементов. Лечение. Введение антибиотиков с учетом чувствительности флоры парентерально и внутритрахеально. Включение в контур респиратора аэрозольных распылителей. При тяжелых формах капельное введение в трахею муколитических средств, диоксидина, облепихового масла. Бронхофиброскопия 1—2 раза в сутки с промыванием дыхательных путей раствором фурагина, фурацилина или другого антисептика. Пролежни слизистой оболочки трахеи. При длительной ИВЛ у 12—13 % больных развиваются пролежни в месте прилегания раздувной манжетки или конца трубки к стенке трахеи. Их обнаруживают во время бронхоскопии при смене трубок. В дальнейшем пролежень стенки трахеи может привести к другим осложнениям (см. ниже), а также вызвать перфорацию и разрыв трахеи [Smith В. A., Hopkinson R. В., 1984]. Профилактика. Систематическая смена эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль, использование трубок с мягкими и широкими манжетками (манжетки низкого давления), дозированное раздувание последних, чтобы давление не превышало 25 см вод.ст. Необходимо следить, чтобы конец трубки или канюли не упирался в стенки или карину трахеи, несколько раз в сутки менять положение манжетки, подтягивая или углубляя трубку на 1 — 1,5 см. При смене трубок и канюль смазывать их мазью, содержащей кортизон или преднизолон. Трахеопищеводный свищ. Как правило, возникает на фоне тяжелой формы трахеобронхита и пролежня стенки трахеи, но может развиться и в результате местного гнойного процесса в средостении (медиастинит, недостаточность швов анастомоза после операции на пищеводе, опухоль пищевода). Проявляется кашлем во время глотания, наличием пищевых масс в дыхательных путях. Диагноз устанавливают по данным эндоскопического и рентгенологического обследования. Лечение хирургическое. Стеноз трахеи. Возникает в области стояния раздувной манжетки или пролежня трахеи после длительной ИВЛ у 2— 2,5 % больных. Развивается на 10—15-е сутки, иногда через несколько недель после экстубации; как правило, у больных, перенесших трахеобронхит и пролежень трахеи. Проявляется инспираторной одышкой, в тяжелых случаях стридорозным дыханием. Профилактика. Предотвращение развития пролежней стенки трахеи. После трахеостомии — поэтапная деканюляция. Лечение хирургическое. Синуситы. Нередко развиваются при длительной назотрахеальной интубации, особенно трубками большого диаметра. Частота синуситов заставила многие клиники вообще отказаться от введения эндотрахеальной трубки через носовые ходы и вернуться к трахеостомии при необходимости длительной ИВЛ. Синуситы проявляются головной болью, преимущественно в области лба, гнойными выделениями из носовых ходов, повышением температуры, которая не соответствует изменениям в легких и которую нельзя объяснить другими причинами. Диагноз ставится на основании рентгенографии или компьютерной томографии, можно использовать диафаноскопию. Лечение. Антибиотики или противогрибковые препараты с учетом чувствительности флоры (бактериальной или грибковой), пункция, промывание и дренирование гнойных очагов. Нарушения акта глотания. Нередким осложнением, развивающимся непосредственно после экстубации или деканюляции трахеи, является нарушение функции глотания, при этом часто возникает аспирация пищи в дыхательные пути. Точных данных о частоте этого осложнения не имеется, но есть сведения, что оно развивается не менее чем у 45 % больных после длительного проведения ИВЛ [Goldsmith Т., 2000]. Проявляется поперхиванием и кашлем при проглатывании жидкости или пережеванной пищи. После удаления трахеостомической канюли пищевые массы могут выделяться из незажившей раны. Обычно нарушения глотания после длительной эндотрахеальной интубации разрешаются в течение нескольких дней, после трахеостомии они могут сохраняться более длительное время. Лечение. Временный отказ от кормления больного через рот. Тщательное очищение полости рта от содержимого, систематическая аспирация накапливающейся слюны. Поэтапная деканюляция трахеи (см. главу 27) с введением фенестрированных канюль уменьшающегося диаметра с раздувными манжетами и клапанами на наружном конце. При вдохе клапан открывается и воздух направляется в легкие. При выдохе клапан закрывается и выдыхаемый воздух направляется через "окно" в гортань, очищая ее от скопившегося содержимого. Кроме того, при такой канюле возможны фонация и эффективное откашливание.