Осложнения после введения первой дозы местного анестетика.
Артериальная гипотензия. Определяется как снижение систолического АД более чем на 20% от исходного уровня. Может сопровождаться ухудшением состояния матери и маточно-плацентарного кровообращения. Необходимо придать роженице боковое положение, увеличить темп инфузии с возможным применением коллоидных растворов, внутривенно ввести эфедрина в стартовой дозе 5 мг с последующим повторным введением в зависимости от эффекта. Также необходимо обеспечить подачу кислорода через лицевую маску. Следует оценить уровень сенсорного и степень моторного блока для установления причин артериальной гипотензии. Субдуральный блок. Может развиться в результате повреждения твердой мозговой оболочки при заведении катетера в эпидуральное пространство, перфорации твердой мозговой оболочки кончиком катетера. После введения основной дозы возможно медленное в течение 10-20 минут распространение зоны изменений чувствительности необычно высоко вплоть до шейных дерматомов, неоднородных или мозаичных. Чувствительность в зоне крестцовых дерматомов обычно сохранена. Возможно развитие умеренной артериальной гипотензии без моторного блока, синдрома Горнера. В ряде случаев субдуральный блок необходимо исключать при развитии неэффективного блока с ограниченным распространением и медленным началом. Необходимо переставить катетер в другом месте. Высокий спинальный блок. Потенциально фатальное осложнение, возникающее при введении большого объема местного анестетика через катетер, частично или полностью находящийся в субарахноидальном пространстве. Также возможно его развитие после введения нескольких поддерживающих доз через эпидуральный катетер, установленный в другом межпозвонковом промежутке после случайной пункции твердой мозговой оболочки при первой попытке катетеризации эпидурального пространства. Ранние симптомы этого осложнения могут включать выраженную мышечную слабость в верхних конечностях, затруднение дыхания, неясную речь, некоторую заторможенность пациентки, а также явно высокий уровень сенсорного блока. Затем паралич диафрагмы и межреберных мышц приводит к остановке дыхания. Быстро развивается бледность кожных покровов или цианоз. Развившаяся одновременно с этой острой дыхательной недостаточностью тотальная симпатическая блокада, помимо реальной угрозы внезапной остановки сердца, приводит к выраженной вазодилатации, проявляющейся глубокой артериальной гипотонией. Меры профилактики: 1. Аспирационная проба перед каждым введением препарата. Использование максимально низких концентраций местных анестетиков. 2. В случае перфорации твердой мозговой оболочки при попытке катетеризации эпидурального пространства все последующие болюсы должны вводиться с осторожностью и на фоне тщательного контроля за состоянием роженицы, не смотря на то, что катетер был переустановлен в другом месте. Лечение высокого спинального блока: 1. Придать роженице полубоковое положение. 2. Начать ингаляцию или вентиляцию маской 100% кислородом, если сохранена способность пожать руку - самостоятельное дыхание эффективно. 3. Выполнить мероприятия по защите верхних дыхательных путей при потере сознания или развитии судорог - прием Селлика. 4. Выполнить быструю последовательную индукцию с помощью тиопентала натрия, интубировать трахею, начать ИВЛ. 5. Корригировать нарушения гемодинамики - эфедрин болюсно 15 мг. В случае развития брадикардии применить атропин. Немедленно начать массивную инфузионную терапию кристаллоидами, коллоидами. 6. При развитии остановки кровообращения у матери, развитии дистресса плода необходимо выполнение экстренного кесарева сечения в интересах, как матери, так и плода. Токсическое действие местных анестетиков при внутрисосудистом введении. При увеличении концентрации местных анестетиков в плазме пациентки развиваются неприятные ощущения, такие как звон в ушах или онемение кожи вокруг рта, иногда на появление металлического привкуса. Значительное изменение настроения, появление эйфории или дурашливости предвещает потерю сознания, которое обычно сопровождается появлением судорог. Возможно наступление остановки дыхания или кровообращения, хотя она обычно является результатом гипоксии, вызванной первичным апноэ и высоким потреблением кислорода тканями во время судорог. Подобная клиника представляет реальную угрозу жизни и требует немедленной коррекции. Местные анестетики средней длительности действия (лидокаин) чаще вызывают аритмии, при применении анестетиков длительного действия (бупивакаин) чаще возникает фибрилляция желудочков, синусовая брадикардия, блокады, желудочковая тахиаритмия. Лечение: • прекратить введение анестетика, если оно осуществлялось в данный момент • наладить подачу кислорода через маску • купировать судороги введением тиопентала натрия, пропофола, сибазона, мидазолама • обеспечить контроль над проходимостью дыхательных путей в случае утраты сознания и развития судорог • оценить гемодинамику, купировать развивающиеся нарушения. Остановка кровообращения, вызванная внутрисосудистой инъекцией местных анестетиков. • начать реанимационные мероприятия по стандартной схеме • обеспечить отклонение матки влево • решить вопрос об экстренном кесаревом сечении в целях спасения плода и повышения эффективности реанимационных мероприятий • купировать аритмии согласно общепринятых протоколов, иметь ввиду резистентный характер нарушений ритма и необходимость проведения длительных реанимационных мероприятий не менее 60 минут • ввести внутривенно жировую эмульсию «интралипид» 20% 1,5 мл/кг в течение 1 минуты в виде болюсного введения 100 мл • далее продолжить реанимационные мероприятия • начать инфузию «интралипида» со скоростью 0,25 мл/кг мин (400 мл за 20 минут) • повторить болюсные введения по 100 мл дважды с 5-минутным интервалом до восстановления самостоятельного кровообращения • после 5 минут увеличить темп инфузии до 0,5 мл/кг мин (400 мл за 10 минут) • продолжать инфузию до восстановления кровообращения. Помнить: • реанимационные мероприятия необходимо проводить на протяжении всей инфузии эмульсии • восстановление кровообращения может произойти через 1 час и позже • пропофол не является адекватной заменой «Интралипида»