ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ В ДОРЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ

Сначала следует попытаться восстановить кровообращение и чувствительность мягким массажем в направлении лимфооттока, активными и пассивными движениями, осторожным растиранием шерстяной тканью. Растирание снегом категорически противопоказано, поскольку кристаллы льда травмируют кожу, а температура тканей еще более понижается. Если после массажа кожа становится теплой, а чувствительность восстанавливаются, то значит необратимого повреждения тканей не произошло и никакого специфического лечения не требуется; если же этого не произошло, то значит имеется отморожение.

2. Оказание первой медицинской помощи

- поместить пострадавшего в теплое помещение, снять промерзшую одежду и обувь;

- наложить теплоизолирующую ватно-марлевую повязку;

- дать горячее питье, немного алкоголя;

- при отсутствии возможности экстренной госпитализации - поместить пораженную конечность в ванну с температурой воды +17-18 С и в течение часа постепенно доливать теплую воду, доведя ее температуру до 35-36 С (но не выше!), при этом следует постоянно выполнять легкий массаж по направлению лимфооттока.

3.Лечение в стационаре

а) мероприятия, направленные на восстановление микроциркуляции и борьбу с гипоксией и интоксикацией:

- реополиглюкин 400 мл внутривенно, капельно;

- гепарин 5 - 10 тыс. ЕД внутривенно;

- 0,25 % раствор новокаина (в смеси с 5 % глюкозой в соотношении 1:1) - 600 - 800 мл внутривенно;

- гемодез - 400 мл внутривенно, капельно;

- новокаиновые блокады - футлярные, поперечного сечения, паранефральные; кроме того они обладают обезболивающим действием;

- сосудорасширяющие препараты миотропного действия (но-шпа, галидор, эуфиллин);

- ГБО - 1 - 2 сеанса после или во время проведения инфузионной терапии;

- введение лекарственных веществ оказывается наиболее эффективным в виде внутриартериальных инфузий.

б) мероприятия, направленные на восстановление энергетического, электролитного и кислотно-щелочного баланса тканей и организма в целом:

- 5% раствор глюкозы (в глюкозоновокаиновой смеси), внутривенно;

- внутривенное введение растворов алкоголя концентрацией до 30 % в дозе не более 0,1 г алкоголя на 1 кг массы больного в час; кроме энергетического алкоголь оказывает выраженное седативное и анальгетическое воздействие;

- введение препаратов калия - до 100 мл 4 % раствора в составе глюкозокалиево-новокаиновой смеси;

в) обезболивающие и седативные препараты:

- при болях могут быть применены ненаркотические или наркотические аналгетики; при нарушениях сна - транквилизаторы и нейролептики в общепринятых дозировках;

- проводниковые новокаиновые блокады;

г) мероприятия, направленные на борьбу с воспалительной реакцией:

- антигистаминные препараты в среднетерапевтических дозировках;

- антибиотики широкого спектра действия, не обладающие нефротоксическим эффектом в среднетерапевтических дозировках (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины);

в) местное лечение

- физиопроцедуры: УВЧ - обладает согревающим, сосудорасширяющим, аналгетическим и противовоспалительным действием, применяется до 40 биодоз на сеанс; другие физиотерапевтические процедуры - ДДТ, электрофорез с новокаином, фонофорез с гидрокортизоном назначаются реже, поскольку требуют наложения электродов непосредственно на травмированные ткани;

- открытое или закрытое местное ведение в дальнейшем определяется в зависимости от целостности кожных покровов на момент осмотра, наличия и характера пузырей.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ В РЕАКТИВНОМ ПЕРИОДЕ Стратегическими задачами лечения в реактивном периоде являются:

1. Восстановить кровообращение, в первую очередь, микроциркуляцию в пораженных тканях;

2. Ликвидировать или уменьшить токсемию и удалить омертвевшие ткани;

3. Восстановить, насколько позволяют возможности, функцию конечности с помощью реконструктивных и пластических операций.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ И ДЕЗАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Из имеющихся антикоагулянтов в раннем реактивном периоде предпочтение должно быть отдано препарату прямого действия - гепарину. Наилучшие результаты отмечаются при возможно раннем его применении - в первые 2-4 часа с момента появления первых симптомов реактивного периода. Доза его обычно составляет 5 тыс. ЕД внутримышечно или внутривенно, через 4-6 часов под контролем времени свертывания крови, которое при определении по способу Мас-Магро не должно превышать 20 мин (в норме 8-12 мин).

Высокоэффективным способом введения гепарина является включение его в состав инфузионных сред для внутриартериального введения вместе с растворами новокаина, глюкозы, реополиглюкином, миотропными спазмолитиками. В этом случае внутриартериально медленно вводят 10 - 15 тыс. ЕД гепарина.

Наряду с гепарином применяются препараты активирующие фибринолиз и, тем самым, вызывающие растворение тромбов. Фибринолизин вводят по 20 - 30 тыс. ЕД (2 - 3 раза на курс лечения) в первые дни после травмы.

Важным компонентом лечения является внутривенное или внутриартериальное введение низкомолекулярных декстранов (реополигюкин, гемодез, по 200 - 400 мл, 1-2 раза в сутки), которые предотвращают агрегацию форменных элементов крови, уменьшают ее вязкость, снижают общее периферическое сопротивление и повышают фибринолитическую активность крови. С той же целью применяются ацетилсалициловая кислота (аспирин) и ее растворимые препараты для парентерального введения (аспизол).

ПРИМЕНЕНИЕ СОСУДОРАСШИРЯЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ

Наибольшее распространение получили миотропные препараты (папаверин, но-шпа, галидор). Широко применяется при лечении отморожений на всех стадиях эуфиллин.

ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩАЯ ВИТАМИНО- И ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Применяют антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил, супрастин в среднетерапевтических дозировках); ацетилсалициловую кислоту, иногда даже глюкорортикоидные гормоны в первые 3 - 5 дней после отморожений.

Для восстановления обменных процессов в поврежденной ткани применяют витамины С, В1, В6, В12, В15, Р, РР, Е. Особое значение имеют витамины С (аскорбиновая кислота) и Е (токоферол), обладающие антиоксидантным действием, а значит способные повышать устойчивость тканей к гипоксии.

ДЕТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Детоксикационная терапия проводится по общим принципам (см. главу 12 раздела "Ожоги"). Особое внимание необходимо уделить нейтрализации развивающегося метаболического ацидоза и возмещению потерь калия.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

1. При любом отморожении необходима экстренная специфическая профилактика столбняка по общепринятым правилам.

2. При поверхностных отморожениях, если нет других поражений и осложнений (пневмония, тромбофлебит и пр.), антибактериальные препараты не назначают.

3. При наличии глубоких отморожений любой глубины и инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия, при развитии нагноения выбор антибиотика коррегируют в соответствии с данными бактериологического исследования, применяют антистафилококковую плазму и другие препараты для пассивной иммунизации.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основными задачами местого лечения являются:

1.

2. Восстановление микроциркуляции в зоне обратимых дегенеративных процессов.

3. Стимуляция процессов демаркации и репаративной регенерации.

Первая задача местного лечения решается двумя путями: ликвидацией входных ворот инфекции и местным применением антисептиков, возможно применение как открытого, так и закрытого метода лечения.

При глубоком неинфицированном поражении чаще применяется открытый метод лечения. Как и при лечении ожогов, возможно применение метода дубления и метода высушивания. В качестве дубящего вещества чаще всего используют 5-10 % раствор перманганата калия; высушивание производится с помощью сухого тепла (лампа Соллюкс, бытовые электрокамины, аэротерапевтические установки).

Если перевести влажный некроз в сухой не удается из-за массивности некроза (поражение проксимальнее плюстны), позднего начала лечения (начавшиеся процессы аутолиза некротизированных тканей) и развития гнойно-септических осложнений; а также при отморожении 2 степени, применяют закрытый способ лечения, принципы которого те же, что и при лечении ожогов.

Вторая задача местного лечения достигается с помощью физиотерапевтических процедур (УВЧ, ДДТ, СМТ и пр.) на области, проксимальнее зоны некроза и рефлексогенные зоны, способствующие улучшению кровообращения (паравертебрально, на поясничные области).

Третья задача местного лечения при отморожениях 3-й степени достигается применением некролитичеких препаратов (ируксол, трипсин, хемопсин) и местных стимуляторов регенерации (солклсерил, метилурацилл и др.). При отморожениях 4-й степени назначать эти препараты целесообразно только после проведения некрэктомии.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТМОРОЖЕНИЙ

Все операции, применяемые для лечения отморожений, можно разделить на 7 групп. Показания к выполнению отдельных оперативных вмешательств определяются индивидуально.

1. Фасциотомия. Применяется в первые 1 - 3 суток после травмы, когда вследствие нарастания отека возможно сдавление сосудистых и лимфатических коллекторов, которое приводит к дальнейшему нарастанию отека и увеличивает развитие влажной гангрены.

2. Некротомии производятся с той же целью, что и фасциотомии, но в более поздние сроки, когда за счет мумификации сухого некроза наступает сдавление подлежащих жизнеспособных тканей.

3. Первичная ранняя ампутация выполняется до появления линии демаркации в пределах гарантированно жизнеспособных тканей. Для определения уровня ампутации можно воспользоваться способом Т.Бильрота: надо установить на коже границу полной анестезии; Если через сутки граница определяется на том же месте и при этом из вколов иглы выделяется не кровь, а гемолизированная жидкость, то участок анестезии считается омертвевшим, а граница анестезии - линией ампутации.

4. Некрэктомии производятся в различные сроки по мере верификации некроза при угрозе развития влажной гангрены. Иссечение проводят в переделах мертвых тканей, поэтому обезболивания и гемостаза не требуется.

5. Тангенциальная некрэктомия выполняется при полной демаркации некротизированных тканей, в том числе и костной, и заключается в иссечении омертвевших тканей по плоскости демаркации. Этот вид операции позволяет сохранить максимум жизнеспособных тканей, что создает предпосылки для наилучшего функционального восстановления конечности. После тангенциальной некрэктомии остается гранулирующая рана, которую в последующем необходимо закрывать кожной пластикой.

6. Вторичные ампутации производятся после полной демаркации некроза и отличаются от тангенциальных некрэктомий первичным закрытием раны культи.

7. Различные виды кожной пластики для закрытия гранулиующих ран после некэктомий и отторжения некрозов. Производятся по тем же принципам, что и при лечении ожоговых ран.

8. Реконструктивно-восстановительные операции выполняют в поздние сроки чтобы повысить функциональность культей конечностей после сделанных ранее операций.