<<
>>

Обследование при боли

Тактики лечения пациента при острой и хронической боли различаются. Если при острой боли можно приступать к лечению практически сразу, то при хронической боли часто бывают необходимы дополнительные исследования.
Например, больные с послеоперационными болями нуждаются в гораздо меньшем объеме обследования, чем больные с 10-летними хроническими болями в пояснице, по поводу которых они многократно обращались к врачам и подвергались различным видам лечения. Если у первых можно ограничиться обычным сбором анамнеза и стандартным обследованием, включая количественную оценку интенсивности боли, то у вторых необходимо чрезвычайно скрупулезно собрать анамнез и провести физикальное, психологическое и социологическое обследование, а также изучить сопроводительную медицинскую документацию.

Первое обследование всегда очень важно как для врача, так и для больного. Помимо диагностической ценности первое обследование позволяет врачу искренне продемонстрировать сочувственное и внимательное отношение к больному. Письменные опросники помогают получить ценную информацию о природе боли, характере ее возникновения и продолжительности, а также о предшествующем лечении. Схематичное изображение человека облегчает обозначение иррадиации боли. Письменные опросники позволяют выявить влияние боли на физическое состояние, активность и социальную адаптацию, что помогает составлению плана лечения. Во время исследования целесообразно уделить особое внимание опорно-двигательному аппарату и нервной системе. Часто возникает необходимость в применении методов визуализации, которые включают рентгенографию, компьютерную томографию (KT), магнитно-резонансную томографию (MPT) и изотопную сцинтиграфию костей. Эти исследования позволяют выявить незамеченные ранее травмы, опухоли и метаболические заболевания костей. MPT — высокочувствительный метод визуализации мягких тканей, в том числе позволяющий обнаружить сдавление нервов.

Оценка боли

Достоверная количественная оценка интенсивности боли помогает назначить лечение и отслеживать его эффективность.

Количественная оценка может быть весьма затруднена, потому что боль представляет собой субъективное ощущение, которое зависит от психологических, культурных и прочих факторов. Необходимы четкие критерии и определения, потому что боль можно описать двояко — как в терминах, характеризующих разрушение тканей, так и в понятиях физиологических и эмоциональных реакций. Описательные оценки — например вербальная цифровая шкала, разделение боли на легкую, умеренную и тяжелую — содержат мало информации и не могут быть признаны удовлетворительными.

Из тестов, позволяющих оценить боль, в клинике наибольшее распространение получили визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и опросник Мак-Гил-ла (McGiIl Pain Questionnaire, MPQ). Визуальная аналоговая шкала представляет собой горизонтальную 10-сантиметровую линию, на одном конце которой написано "нет боли", а на другом — "самая сильная боль, которую можно представить". Больного просят поставить на этой линии точку, которая соответствует уровню переживаемых им болевых ощущений. Расстояние, измеренное между концом линии "отсутствие боли" и отмеченной точкой, является цифровой оценкой боли. Визуальная аналоговая шкала — простая, эффективная и минимально обременительная для больного методика, которая хорошо коррелирует с другими достоверными тестами. К сожалению, ВАШ определяет только интенсивность боли, не предоставляя информации о качественных характеристиках.

Опросник Мак-Гилла (MPQ) представляет собой анкету, содержащую различные характеристики боли. Качественные особенности боли разделены на три большие группы: 1) сенсорно-дискриминатив-ные (ноцицептивные пути проведения); 2) мотива-ционно-аффективные (ретикулярная формация и лимбические структуры); 3) когнитивно-оценочные (кора головного мозга). Опросник содержит 20 позиций со словами, разделенными на четыре группы: 1) 10 слов, определяющих сенсорные аспекты;

2) 5 слов, описывающих аффективные аспекты;

3) 1 слово, описывающее когнитивно-оценочный аспект; 4) 4 многоаспектных слова.

Больной отбирает позиции, соответствующие его ощущениям, и обводит кружком слова, наиболее точно их описывающие. В позициях слова расположены по порядку в соответствии с интенсивностью боли. Индекс боли определяется в зависимости от количества выбранных слов; кроме того, результаты можно проанализировать по каждой группе параметров (сенсорная, аффективная, оценочная и многоаспектная). Опросник Мак-Гилла дает достоверные результаты и может быть заполнен в течение 5-15 мин. Особенно важно то, что выбранные слова соответствуют определенным болевым синдромам, поэтому опросник можно использовать с диагностической целью. К сожалению, при высокой тревожности и психологических отклонениях результаты, полученные с помощью опросника Мак-Гилла, не всегда достоверны.

Психологическое исследование

Психологическое исследование имеет наибольшую ценность в тех случаях, когда тщательное обследование не выявило явных причин боли либо когда интенсивность боли не соответствует тяжести заболевания или травмы. Эти виды обследования помогают определить роль психологических и поведенческих факторов. Наиболее распространенные тесты — это Миннесотский многофакторный личностный опросник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI) и шкала депрессии Бека.

Миннесотский многофакторный личностный опросник состоит из 566 вопросов, требующих ответа "да" или "нет". Результаты теста позволяют охарактеризовать больного по 10 клиническим профилям. При этом 3 профиля из 10 предназначены только для выявления больных, которые умышленно стремятся скрыть или исказить информацию. На результат теста могут повлиять культурные различия. Кроме того, тест очень подробный и объемный, и некоторые больные находят его вопросы оскорбительными. Миннесотский многофакторный личностный опросник позволяет подтвердить роль психологических факторов в ге-незе боли, но с его помощью нельзя достоверно отличить "органическую"боль от "функциональной".

Хроническая боль очень часто сочетается с депрессией.

Вместе с тем бывает трудно оценить значимость депрессии в генезе болевого синдрома. Шкала депрессии Бека позволяет выявить больных с этим заболеванием.

Электромиография и исследование нервно-мышечной проводимости

Электромиография и исследование нервно-мышечной проводимости, дополняя друг друга, применяются для подтверждения диагноза синдромов ущемления, корешковых синдромов, травмы нерва и полинейропатий. Эти исследования позволяют дифференцировать неврологические заболевания от мышечных, а также определить уровень поражения нервной системы — спинной мозг, корешки спинномозговых нервов, нервные сплетения и периферические нервы. Кроме того, эти методики позволяют исключить "органические" нарушения при подозрении на психогенную боль или "функциональный" синдром.

Электромиография представляет собой регистрацию потенциала отдельных мышц с помощью игольчатых электродов. Вначале регистрируют мышечный потенциал в состоянии покоя, а затем в активном состоянии (больной напрягает исследуемую мышцу). Патологические находки, позволяющие предположить денервацию, включают устойчивые вставочные потенциалы, положительные остроконечные волны, мерцательную активность и фас-цикуляторные потенциалы. В норме при произвольном сокращении мышцы регистрируется трехфазный потенциал действия двигательной единицы (двигательная единица — это один двигательный нейрон и иннервируемая им группа мышечных волокон.— Примеч. пер.). При мышечных заболеваниях изменяются амплитуда и длительность потенциала действия, а также увеличивается число фаз.

Для исследования нервно-мышечной проводимости применяют супрамаксимальную стимуляцию двигательного или смешанного нерва с одновременной регистрацией потенциала соответствующей мышцы. Интервал времени между началом стимуляции и появлением мышечного потенциала (латентность) является мерой проводимости в наиболее "быстрых" двигательных волокнах нерва. Амплитуда зарегистрированного потенциала зависит от количества функционирующих двигательных единиц, а продолжительность отражает диапазон линейных скоростей проведения импульса по волокнам в составе нерва.

Линейную скорость проведения можно измерить путем стимуляции нерва в двух точках и последующего сравнения латент-ностей. При исследовании чисто чувствительного нерва потенциал действия можно регистрировать как проксимально, так и дистально (антидромное проведение) относительно места стимуляции.

Исследование нервно-мышечной проводимости позволяет дифференцировать мононейропатии (в результате травмы, сдавления или ущемления) от полинейропатий. Полинейропатии включают заболевания, характеризующиеся либо распространенным симметричным поражением, либо случайным распределением патологических очагов (множественная мононейропатия). Полинейропа-тия может быть обусловлена утратой аксонов, деми-елинизацией, а также сочетанием двух этих факторов. При демиелинизации проведение импульса по нерву замедляется, уменьшается амплитуда и увеличивается латентность потенциала действия. При повреждении аксонов, напротив, снижение амплитуды потенциала действия сочетается с сохраненной скоростью проведения импульса по нерву. Интоксикации, врожденные заболевания, травмы и ишемия вызывают утрату аксонов, в то время как некоторые врожденные заболевания и большинство аутоиммунных расстройств приводят к демиелинизации. Диабетическая нейропатия часто обусловлена сочетанием утраты аксонов и демиелинизации.

Термография

Термография основана на изучении теплового инфракрасного излучения от поверхности тела. В норме излучение симметрично в гомологичных областях относительно срединной линии, различия между сторонами не должны превышать 0,5 0C. Нейроген-ные патофизиологические изменения в коже приводят к асимметрии. Телетермография измеряет инфракрасное излучение на расстоянии, при этом на дисплее разница в излучении отображается либо цветовыми отличиями, либо градациями серого цвета (чувствительность составляет 0,5-1,0 0C). Менее дорогостоящим методом исследования является контактная Термография, в ходе которой какую-либо одну часть тела с некоторым усилием помещают на эластометрическое покрытие; производные холестерина в покрытии реагируют на тепловое излучение, при этом его цвет изменяется.

При поражении соматических или вегетативных нервов возникает патологическая сегментарная асимметрия — появляются области повышенного и пониженного теплоизлучения. Повышение теплоизлучения более характерно для острых процессов, в то время как уменьшение типично для хронических. Термография используется в диагностике ранней рефлекторной дистрофии. Миофасциальные синдромы и заболевания связок часто проявляются множественными участками повышенного теплоизлучения, которые соответствуют триггерным точкам и областям мышечного спазма. При заболеваниях костей и суставов повышенное теплоизлучение наблюдают над участками с увеличенным кровотоком, в то время как заболевания периферических сосудов сопровождаются пониженным теплоизлучением над пораженной конечностью.

<< | >>
Источник: Дж. Эдвард Морган. Клиническая анестезиология. 2001

Еще по теме Обследование при боли:

  1. НЕИРООБМЕННО-ЭНДОКРИННЫИ СИНДРОМ (ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ)
  2. БОЛЬ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
  3. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
  4. Метаболический ацидоз
  5. Метаболический алкалоз
  6. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
  7. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
  8. ВРОЖДЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА (ОБЗОР)
  9. АЛИМЕНТАРНЫЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
  10. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕРВНО-МЫШЕЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ