Общие принципы оказания скорой медицинской помощи детям

Особенности тактики оказания скорой медицинской помощи детям

Первичное тактическое решение врача СМП на догос­питальном этапе заключается в оценке симптомов пато­логического состояния больного, которая реализуется в поставленном диагнозе, назначении и выполнении соот­ветствующих диагнозу экстренных лечебных мероприятий по жизненным показаниям.

Осмотр ребёнка предусматривает следующие особен­ности.

Необходимость продуктивного контакта с его родите­лями или опекунами для сбора анамнеза и обеспече­ния спокойного состояния больного при осмотре.

Важно получить ответы на вопросы:

-причина обращения за экстренной помощью;

-обстоятельства заболевания или травмы;

-длительность заболевания;

-время ухудшения состояния ребёнка;

-средства и препараты, использованные до прибытия врача СМП.

Необходимость полного раздевания ребёнка в услови­ях комнатной температуры при хорошем освещении.

Соблюдение правил асептики при осмотре ребёнка.

Возможны следующие варианты тактических действий врача СМП.

= Решение оставить ребёнка дома с обязательной пере­дачей активного вызова в поликлинику, если:

-заболевание не угрожает жизни больного и не при­ведёт к его инвалидизации;

-состояние улучшилось до удовлетворительного и ос­таётся стабильным;

-материально-бытовые условия жизни ребёнка удов­летворительные и ему гарантирован необходимый уход, исключающий угрозу для его жизни.

= Решение о госпитализации ребёнка в случае, если:

-характер и тяжесть заболевания угрожают жизни больного и могут привести к его инвалидизации;

-неблагоприятный прогноз заболевания, неудовлет­ворительное социальное окружение и возрастные особенности больного предполагают лечение только в условиях стационара;

-необходимо постоянное медицинское наблюдение за больным.

Если ребёнок в состоянии декомпенсации остаётся дома из-за отказа родителей или опекуна от госпитализации, то необходимо доложить об этом старшему врачу станции СМП и действовать по его указанию. Любой отказ от ос­мотра, медицинской помощи, госпитализации должен быть зафиксирован в карте вызова врача СМП и подписан ро­дителем или опекуном ребёнка. В случае, если пациент или родитель/опекун ребёнка не хочет оформить отказ от гос­питализации в установленной законом форме, необходимо привлечь не менее двух свидетелей и зафиксировать отказ.

В целом следует руководствоваться общими принципа­ми тактики оказания медицинской помощи для выездных бригад СМП.

Особенности диагностики неотложных состояний у детей

Условия работы врача СМП формируют особую специ­фику диагностического процесса.

-Отсутствие постоянного наблюдения за пациентом.

-Возможность развития у детей первого года жизни критического состояния в первые минуты или часы после посещения врача на фоне ранее относительно удовлетворительного состояния при осмотре.

-Анатомо-физиологические особенности детского ор­ганизма.

-Нередко низкая санитарно-бытовая культура населе­ния.

Первоочередная задача осмотра — выявление синд­ромов, определяющих тяжесть состояния больного, а не причины заболевания.

При осмотре ребёнка врачом СМП необходимо:

-первоначально оценить степень нарушения витальных функций и необходимость проведения экстренных ле­чебных мероприятий по жизненным показаниям;

-затем определить состояние ЦНС (уровень сознания, наличие общемозговой симптоматики, судорожного синдрома), центральной гемодинамики, дыхания и, при необходимости, выполнить неотложные меропри­ятия.

Если состояние ЦНС, центральная гемодинамика и ды­хание достаточно стабильны, переходят к обычному об­следованию больного.

АНАМНЕЗ

Ограниченность времени заставляет врача СМП собрать только необходимые данные для выработки требуемого так­тического решения и объёма неотложных мероприятий.

При сборе анамнеза болезни у детей раннего возрас­та особое внимание обращают на изменение поведения, гиподинамию, вялость или гиперактивность, изменение аппетита, нарушение сна.

Важно выявить наличие последствий перинатальной па­тологии нервной системы для исключения возможности её манифестирования, выяснить, наблюдается ли ребёнок у врачей-специалистов. Обязателен сбор аллергологичес­кого анамнеза, сведений о прививках, поствакцинальных реакциях, контактах с инфекционными больными.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сложность проведения физикального обследования де­тей раннего возраста обусловлена особенностями их ана­томо-физиологического, психомоторного и речевого раз­вития.

Осмотр кожи начинают с оценки цвета кожного пок­рова. Ребёнка необходимо полностью раздеть, обяза­тельно в тёплом помещении.

= Бледность кожного покрова чаще всего обусловлена анемией, интоксикацией, «бледными» врождённы­ми пороками сердца, синдромом вегетативной дис­функции, спазмом периферических сосудов. После исключения анемии выясняют причину сосудистого спазма (токсикоз различного генеза или гиповолемия). Для гиповолемии с общей дегидратацией тка­ней характерны сухость слизистых оболочек, мед­ленное расправление кожной складки, западение большого родничка, снижение диуреза.

-Цианоз может быть локальным и разлитым, посто­янным и транзиторным. Цианоз губ, видимых слизистых оболочек полости рта — ведущие симптомы при врождённых пороках сердца с шунтированием крови справа налево. Разлитой цианоз чаще наблю­дают при декомпенсированном врождённом пороке сердца (тетрада Фалло).

-Сыпь на коже (экзантема) имеет значение для пос­тановки диагноза, оценки прогноза и тяжести со­стояния ребёнка. При любой сыпи с геморрагичес­кими элементами необходима дифференциальная диагностика с менингококковой инфекцией.

= Исследование большого родничка помогает диагнос­тировать дегидратацию (и оценить её степень), синд­ром повышения внутричерепного давления (гидроце­фалия, менингит).

= Сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Осмотр детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Для детей первого года жизни характерны физиологические тахикардия и тахипноэ (табл. 3), а компенсация при патологии в обоих случаях осущест­вляется за счёт увеличения частоты, а не усиления со­кращения сердечной мышцы. Пульсовое давление во всех возрастных группах составляет 40—45 мм рт.ст. У детей дошкольного возраста границы относитель­ной сердечной тупости увеличены.

= При исследовании ЦНС уровень сознания при невоз­можности словесного контакта из-за возраста паци­ента определяют по активности ребёнка, а именно по тому, как он следит за врачом и за предметами, играет ли он с игрушкой, как он кричит или плачет (моно­тонный крик характерен для менингита). Дети склон­ны к диффузным общемозговым реакциям, у них чаще развиваются судорожный синдром (фебрильные судо­роги), а также неспецифические токсические энцефа­лопатии (нейротоксикоз).

= Болевой синдром. При болевом синдроме у ребёнка отмечают беспокойство, плач, нарушение сна, иногда срыгивания, снижение аппетита. Особенности диа­гностики боли у детей первого года жизни следую­щие.

-Для головной боли, повышения внутричерепного давления, отёка мозга характерны монотонный крик; часто тремор подбородка и конечностей, пульсация большого родничка, положительный симптом Грефе, срыгивания, рвота. При изменении положения головы ребёнка — усиление беспокойства, крика и плача.

-При боли в конечности выявляют ограничение объ­ёма активных движений (ребёнок щадит поражён­ную конечность).

-При боли в животе ребёнок сучит ножками, поджи­мает их к животу, кричит, срыгивает. Абдоминальная боль у детей раннего возраста возникает вследствие нарушений режима питания, метеоризма, запора, инвагинации кишечника, язвенно-некротического энтероколита. Боль при инвагинации появляется с возникновением крупных перистальтических волн с периодичностью 10—15 мин. Ребёнок внезапно начинает беспокоиться, кричать, сучить ножками. После прекращения перистальтической волны боль стихает. Постоянная боль в животе характерна для аппендицита, происходит резкое уменьшение пе­ристальтики кишечника, что приводит к вздутию живота. У старших детей выраженный абдоминаль­ный синдром нередко наблюдают в ранней стадии сахарного диабета.

Пути введения лекарственных средств

Выбор пути введения лекарственных препаратов зави­сит от тяжести состояния больного, необходимой дли­тельности их непрерывного введения, характера заболе­вания, возраста пациента и возможностей медицинских работников.

Внутриартериальный путь на догоспитальном этапе, как правило, не используют.

Подкожный путь введения лекарств не удовлетворяет требованию срочной доставки лекарственного средства в кровяное русло при экстренной ситуации.

Внутривенный путь введения предпочтителен в тех ситуа­циях, когда необходимо экстренное воздействие препара­та на какие-либо функции организма. В случае необходи­мости неоднократного введения препаратов, проведения инфузионной тёрапии, транспортировки, в процессе которой будет осуществляться терапия, методом выбора является катетеризация периферической вены (вен). При невозможности катетеризации выполняют венепункцию. Наиболее доступны для постановки периферического ка­тетера и венепункции:

-вены локтевого сгиба (v. cephalica, v. basilica, v. mediana cubiti);

-вены тыльной стороны кисти (v. cephalica, w. metacarpeae dors ales)]

-вена, расположенная кпереди от внутренней лодыжки (v. saphena magna).

У детей первого полугодия жизни для венепункции ис­пользуют вены, расположенные кпереди и сверху от уш­ной раковины (w. temporales superficiales).

Интратрахеалыюе введение препаратов: в интубацион­ную трубку (если была выполнена интубация), через ligamentum conicum или через кольца трахеи иглой для внутри­мышечной инъекции. Дозу препарата при этом удваивают и разводят его в 1—2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Общий объём введённых препаратов может достигать 20— 30 мл за один раз.

Подъязычный путь введения (в мышцы полости рта) обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в не­большой дозе при отсутствии времени на венепункцию. При этом придерживаются правила «трёх двоек»: отступя на 2 см от края подбородка, иглой для внутримышечной инъекции войти на глубину 2 см в мышцы дна рта, в на­правлении к макушке, общий объём введённых препара­тов — не более 2 мл (1 мл — детям до 3 лет). Доза препа­ратов стандартная, без разведения.

Внутрикостный путь введения препаратов как исключе­ние возможен, если попытки доступа к вене не увенчались успехом в течение 5 мин и необходима инфузионная те­рапия. Трепанируют большеберцовую кость на 2 см ниже бугристости, устанавливают катетер. Дебит данного пути введения — 200 мл/ч.

Ректальный путь введения используют в случае, когда необходимо болюсное введение препаратов, чтобы до­стигнуть пиковой концентрации препарата в русле быст­рее, чем при внутримышечной инъекции, когда невозмо­жен пероральный путь. Препараты вводят в микроклизме в разведении тёплым (37—40 °С) 0,9% раствором натрия хлорида — 3—5 мл, с добавлением 0,5-1 мл 70% этилового спирта (если это не вызовет инактивации препарата). Воз­можная доза вводимого лекарственного препарата — 1— 10 мл.

Внутримышечный путь введения применяют, когда необ­ходимо среднесрочное (в пределах 15—20 мин) воздействие лекарственного средства. Стандартные места инъекций: верхнелатеральный квадрант ягодицы (т. gluteus maximus), переднелатеральная часть бедра (т. rectus femoris), лате­ральная часть плеча {т. triceps brachii).

Интраназальный путь введения целесообразен в ситуа­циях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с одновременным воздействием его на эпите­лий верхних дыхательных путей.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе

Цели инфузионной терапии на догоспитальном этапе: срочное восполнение ОЦК, срочная коррекция метабо­лических и электролитных расстройств, внутривенное ка­пельное введение лекарственных препаратов (адреномиметики, лидокаин и т.п.).

Состояние гемодинамики, характер и темпы развития заболевания определяют вид инфузионной среды, дозы и скорость инфузии.

· Начальная доза инфузионной терапии составляет 20 мл/ кг/ч в случае, если систолическое АД не ниже 60— 80 мм рт.ст. (сохранён пульс на лучевой артерии) и со­стояние гемодинамики не ухудшится в пределах 1 ч.

· Начальная доза инфузионной терапии составляет 40 мл/ кг/ч в случае, если систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. (нитевидный пульс на лучевой артерии) и можно предполагать, что состояние гемодинамики ухудшит­ся в пределах 1 ч, а также при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на начальную дозу 20 мл/кг/ч.

· Начальная доза инфузионной терапии составляет бо­лее 40 мл/кг/ч в случае определения пульса только на сонной артерии, а также при отсутствии в течение 20 мин положительной динамики на дозу 40 мл/кг/ч. В случае отсутствия в течение 15-20 мин положитель­ной динамики на дозу более 40 мл/кг/ч необходимо введение адреномиметиков (см. ниже).

Выбор инфузионного препарата

При инфузионной терапии, как правило, придержива­ются следующего соотношения инфузируемых растворов: 60% кристаллоидов, 40% коллоидов. Выбор начальной те­рапии зависит от характера заболевания, определяющего тип дегидратации.

-Начальная терапия кристаллоидами показана в случае заболевания, сопровождающегося не только потерей жидкости из кровеносного русла, но также и внутри­клеточной дегидратацией (например, дегидратация при гипергликемической, кетоацидотической коме; кишечных инфекциях И Т.Д.).

-Начальная терапия коллоидами показана в случае за­болевания, травмы, сопровождающихся острой поте­рей жидкости из кровеносного русла.

Срочную коррекцию гипогликемии проводят 5% раство­ром глюкозы в дозе 10 мл/кг, после болюсного введения 40% раствора глюкозы, если это необходимо. Максималь­ное количество 40% раствора глюкозы, которое можно ввести болюсно, — 5 мл/кг.

Срочную коррекцию ацидоза проводят 4% раствором на­трия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг в следующих слу­чаях:

-если, несмотря на инфузионную терапию в дозе более 40 мл/кг/ч, применение адреномиметиков и адекват­ную вентиляцию, не удаётся поддерживать стабиль­ную гемодинамику с систолическим АД не ниже 60 мм рт.ст.;

-при СЛР, когда от момента остановки сердца до нача­ла реанимационных мероприятий прошло предполо­жительно более 10 мин;

-при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 мин.

Срочную коррекцию гипокальциемии проводят 10% рас­твором кальция хлорида в дозе 1-2 мл/кг в случае гипо­кальциемии (отравления антикальциевыми препаратами и т.п.), а также в качестве антидотной терапии при гиперкалиемии.

Внутривенное капельное введение адреномиметиков

Общее правило при введении адреномиметиков: доза вводимого препарата должна быть минимально достаточ­на для поддержания стабильной гемодинамики с систоли­ческим АД не ниже 60 мм рт.ст.

Для экстренного восстановления гемодинамики жела­тельно начать с большей дозы и титрованием снизить её до минимально достаточной под постоянным конт­ролем состояния гемодинамики.

Для поддержания стабильной гемодинамики жела­тельно начать с меньшей дозы и титрованием повы­сить её до минимально достаточной под постоянным контролем состояния гемодинамики.

Выбор адреномиметика производят в зависимости от вида патологии, при которой оказывается помощь:

-СЛР — эпинефрин (адреналин[1]);

-травматический шок — допамин, при его отсутст­вии — эпинефрин;

-анафилактический шок — фенилэфрин (мезатон*) или эпинефрин;

-инфекционно-токсический шок — фенилэфрин или эпинефрин;

-кардиогенный шок — допамин.

Допамин дозируют из расчёта 2—20 мкг/кг/мин в зависи­мости от требуемого эффекта. Приготовление «маточно­го» раствора: 0,5 мл 4% допамина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Эпинефрин дозируют из расчёта 0,5-1 мкг/кг/мин в за­висимости от требуемого эффекта. Приготовление «маточ­ного» раствора: 1 мл 0,1% эпинефрина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Фенилэфрин дозируют из расчёта 10—40 мкг/кг/мин. Приготовление «маточного» раствора: 1 мл 1% фенилэфрина разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.

Особенности проведения сердечно-лёгочной реанимации у детей*

Задача первичной СЛР — налаживание минимально не­обходимого для поддержания жизни системного кровото­ка и внешнего дыхания в течение времени, необходимого для прибытия бригады СМП. Задача расширенной реа­нимации — продолжение комплекса мер жизнеобеспече­ния для стабилизации состояния на месте с последующей транспортировкой пострадавшего в стационар.

Первичную СЛР в догоспитальных условиях проводят очевидцы на месте возникновения критического состоя­ния без применения медицинского инструментария, ле­карственных препаратов, кислорода и т.п.

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

При организации помощи в догоспитальных условиях необходимо обеспечить максимально безопасные условия для ребёнка и лица, оказывающего медицинскую помощь, устранить дальнейшее воздействие повреждающего фак­тора.

ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Последовательность действий при первичной реанимации

· Убедитесь в безопасности условий реанимации.

· Проверьте наличие контакта с ребёнком (сознание).

· Если нет контакта, немедленно позовите на помощь.

· Откройте дыхательные пути; убедитесь, что в рото­глотке нет посторонних предметов или жидкостей, очистите её при необходимости; запрокиньте голову ребёнка и поднимите подбородок.

· После достижения проходимости дыхательных путей проверьте наличие самостоятельного дыхания у ребён­ка (есть ли экскурсия грудной клетки, то есть подня­тие её на вдохе и опускание на выдохе; выслушайте дыхательные шумы при дыхании; проверьте наличие движения струи выдыхаемого воздуха).

· При подозрении на травму шейного отдела позвоноч­ника все действия, связанные с изменением положе­ния тела ребёнка, следует проводить особенно акку­ратно, зафиксировав шейный отдел позвоночника.

· Если ребёнок не дышит или делает неэффективные подвздохи, проведите пять начальных эффективных искусственных дыханий.

· Оцените наличие кровообращения у ребёнка, опре­делите пульс на сонной артерии, у младенца — на

плечевой артерии по внутренней поверхности плеча вблизи локтевого сгиба.

· При отсутствии прямых или косвенных признаков кровообращения или при наличии стойкой брадикар­дии приступайте к компрессиям грудной клетки, то есть к закрытому массажу сердца, сочетая его с ИВЛ.

= Техника искусственного дыхания ребёнку старше 1 года. Сделав вдох, обхватите губами приоткрытый рот ребёнка, зажав ему при этом ноздри двумя пальца­ми правой руки, одновременно запрокидывая ему голову основанием ладони этой же руки и подни­мая подбородок пальцами левой руки медленно (в течение 1 с) и равномерно без высокого давления, выдохните воздух, следя за грудной клеткой. Отор­вите губы от лица ребёнка и следите за пассивным выдохом (1с), при котором грудная клетка опуска­ется. Повторите вдохи до общего количества пять. Если есть уверенность в наличии кровообращения, продолжайте искусственное дыхание до его восста­новления.

= Особенности проведения искусственного дыхания детям грудного возраста. Обхватите ртом нос и рот ребёнка и плотно прижмите свои губы к коже его лица. Медленно (в течение 1-І,5 с) равномерно вдыхайте воздух до видимого расширения грудной клетки. Столько же времени оставьте для пассивно­го выдоха (1—1,5 с). Сделайте 5 таких искусственных вдохов.

= Техника компрессий грудной клетки. У детей грудно­го возраста компрессии грудины обычно выполняют двумя пальцами, у более старших детей в зависимос­ти от их возраста одной или двумя руками с паль­цами, замкнутыми в замок, как у взрослых. После 15 компрессий проведите 2 искусственных вдоха и снова продолжите компрессии грудной клетки. Дав­ление оказывают на нижнюю треть грудины при строго горизонтальном положении ребёнка на спине в строго вертикальном (сагиттальном) направлении надавливания. Для эффективного закрытого масса­жа сердца прижатие грудной клетки следует прово­дить приблизительно на У3 переднезаднего размера грудной клетки. Не отрывая рук/пальцев от грудной клетки, дайте грудной клетке свободно расправиться и продолжайте компрессии-расслабления с часто­той 100 в минуту.

= При появлении признаков кровообращения и пуль­са компрессию грудины прекращают и продолжают вспомогательную ИВЛ.

= При появлении эффективного внешнего дыхания ис­кусственные вдохи прекращают, но при необходимос­ти продолжают контроль и поддержание проходимос­ти дыхательных путей.

РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Проведение расширенной реанимации на догоспитальном этапе начинается сразу же по прибытии бригады СМП.

· Для обеспечения проходимости дыхательных путей используют орофарингеальные воздуховоды, ларинге­альные маски или интубацию трахеи.

· Для проведения инфузионной терапии необходимо провести катетеризацию периферической вены. Для детей до 6 лет альтернативным методом введения ле­карственных препаратов и жидкостей является внут­рикостный доступ. Возможно интратрахеальное вве­дение лекарств, при этом обычные дозы удваивают и препараты разводят в 2-3 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

· Эпинефрин (адреналин*) применяют при выраженной брадикардии, асистолии и фибрилляции желудочков. Разведение: 1 мл 0,1% раствора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препара­та). Доза — 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг при указанном разведении). При отсутствии сведений о массе тела возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (при указанном разведении — 1 мл/год).

Можно повторять введения каждые 3—5 мин. При не­эффективности проводимой СЛР в течение 10—15 мин возможно применение увеличенных в 2 раза доз эпинефрина.

· Атропин применяют при брадикардии и в комплексе лечения при асистолии. Разведение: 1 мл 0,1% рас­твора на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Доза — 0,01 мг/кг (или 0,1 мл/кг массы тела при указанном разведении). При отсутствии сведений о массе тела возможно при­менение дозы 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни (при указанном разведении — 1 мл/год). Можно повторять введения каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

· Лидокаин (10% раствор) применяют при устойчивой фибрилляции желудочков в дозе 1 мг/кг.

· Натрия гидрокарбонат используют в случае длитель­ного проведения СЛР (более 20 мин без эффекта при адекватной вентиляции лёгких). Доза — 2 мл 4% раствора/кг; вводят внутривенно медленно.

· 0,9% раствор натрия хлорида вводят болюсно в дозе 20 мл/кг в течение 20 мин при явлениях декомпенсированного шока (при систолическом АД менее ниж­ней границы возрастной нормы).

· Коллоидные растворы вводят в дозе 10 мл/кг при не­эффективности двукратной дозы кристаллоидных рас­творов. Растворы глюкозы показаны только в случае подозреваемой или установленной гипогликемии.

· Электрическую дефибрилляцию на догоспитальном этапе у детей применяют при диагностированной фибрилляции желудочков или желудочковой тахикар­дии с отсутствием пульса. Техника дефибрилляции такая же, как у взрослых, но применяют пластины электродов меньшего размера (педиатрические). Сила давления на электроды при разряде составляет 5 кг (3 кг для детей грудного возраста). Разряд проводят однократно с энергетической дозой 4 Дж/кг. Даже в случае восстановления синусового ритма после разрада проводят закрытый массаж сердца до появления центрального пульса. При неэффективности разряда и сохранении фибрилляции желудочков последующие разряды повторяют с такой же энергетической дозой. В случае асистолии электрическая дефибрилляция не показана.