Общие принципы диагностики и неотложной помощи при отравлениях

Опорными критериями клинической диагностики острых от­равлений являются: 1) данные анамнеза: уточняется причина отравления, количество использованного токсичного вещества и путь поступления в организм, время отравления.

2) результаты осмотра места происшествия — обнаружение ве­щественных доказательств отравления (посуда из-под алкоголь­ных напитков, упаковка от домашних химикатов или лекарств и др.). Анамнестические данные и результаты осмотра места проис­шествия сообщаются врачу стационара. К сожалению, по данным Центра лечения острых отравлений (Москва), конкретное назва­ние вещества, вызвавшего отравление, указывается бригадами ско­рой помощи менее чем в половине случаев острых отравлений;

3) клиническая картина отравления с выделением характер­ных признаков, обусловленных избирательной токсичностью яда и патогенезом отравления, причем имеющиеся симптомы невоз­можно объяснить иной причиной — соматическим заболеванием либо психическим расстройством. Некоторые клинические при­знаки, позволяющие ориентировочно предположить причину лекарственного отравления, приведены в табл. 12.

При поставленном диагнозе острого отравления усилия меди­цинского персонала должны быть направлены на: 1) предупреждение дальнейшего всасывания токсичных веществ и быстрей­шее выведение яда из организма; 2) нейтрализацию яда в орга­низме при помощи антидотов (т. е. средств, которые применяют-

Особенности клинической картины острых отравлений медикаментами на догоспитальном этапе

(по Остапенко Ю.Н. и соавт., 1997)

ся для связывания, обезвреживания яда и его последующего вы­ведения из организма); 3) проведение мероприятий для восстановления основных жизненно важных функций, нарушенных в процессе интоксикации.

Лечение больных с отравлением должно проводиться в ус­ловиях специализированного стационара или отделения реанимации больницы. Для того, чтобы сократить время пребывания яда в организме, снизить его концентрацию, препятствовать его дальнейшему всасыванию, меры по нейтрализации яда и выведе­нию его из организма необходимо начинать на догоспитальном этапе. Успешность этих мероприятий зависит от того, насколько быстро и правильно они проведены. Следует помнить, что своев­ременные начальные мероприятия могут спасти жизнь больному даже при приеме смертельных доз яда.

Предупреждение дальнейшего всасывания яда

Если отравление развилось при поступлении яда через рот, необходимо по возможности удалить его из желудка, чтобы умень­шить дальнейшее всасывание. Промывание желудка оказывает наибольший эффект в первый час отравления. Однако промыва­ние следует проводить даже спустя 10—15 ч после отравления в следующих случаях:

1. Лекарственные средства в таблетках могут длительное вре­мя находиться, не растворяясь, в складках слизистой оболочки желудка.

2. Резорбция желудочного содержимого особенно замедляется при развитии комы, что обусловливает целесообразность повтор­ных промываний желудка в первые сутки.

3. При отравлении морфином, производными бензодиазепина рекомендуются повторные многократные промывания желудка, так как эти вещества обладают свойством выделяться слизистой оболочкой желудка и вновь всасываться.

Если больного невозможно сразу же госпитализировать, про­мывание желудка производят там, где произошло отравление (дома, на производстве и т. д.). Если больной в сознании, можно промыть желудок, вызывая рвоту. Предварительно дают выпить 4—5 стаканов воды. Рвоту вызывают, надавливая шпателем на корень языка или раздражая заднюю стенку глотки. Применяют­ся также лекарства, вызывающие рвоту (инъекции апоморфина). У больных с отравлением крепкими кислотами нельзя вызывать рвоту, так как попадание рвотных масс, содержащих эти веще­ства, в дыхательные пути приводит к тяжелым повреждениям легких.

Желудок лучше всего промывать в положении больного лежа на левом боку, с опущенной головой через толстый желудочный зонд, на конце которого укреплена воронка. Перед промывани­ем тампоном удаляют слизь и рвотные массы из полости рта. Следует снять зубные протезы, расслабить стесняющую боль­ного одежду. Зонд смазывают вазелиновым или подсолнечным маслом и вводят внутрь по задней стенке глотки. Воронку зонда поднимают до уровня лица больного и наливают в нее около 300 мл воды комнатной температуры. Заполненную жидкостью воронку поднимают на 25—30 см выше головы больного и, ког­да уровень жидкости достигнет горлышка воронки, последнюю опускают на 25—30 см ниже уровня лица больного и опрокиды­вают. Если после опускания воронки жидкость не вытекает об­ратно, следует изменить положение зонда в желудке или про­мыть водой зонд с помощью шприца Жане. Первую порцию промывных вод собирают для исследования на содержание яда, после чего повторяют процедуру. Желудок промывают до полу­чения чистых промывных вод. Взрослому больному для тща­тельного промывания желудка требуется 12—15 л воды, куда сле­дует добавлять поваренную соль из расчета 2 столовые ложки на 1—2 л. Поваренная соль обладает свойством вызывать спазм пилорической части желудка. Таким образом, создается препят­ствие для поступления яда в тонкую кишку, где происходит ос­новное всасывание ядовитых веществ. Однако поваренную соль нельзя применять при отравлении прижигающими ядами (кис­лоты, щелочи, соли тяжелых металлов).

При промывании желудка эффективны также вещества, спо­собствующие поглощению (адсорбции) или нейтрализации яда, находящегося в желудке.

При вдыхании газообразных ядов в первую очередь необходи­мо вывести больного из пораженной атмосферы, после чего оказать первую помощь: освободить от одежды, согреть, дать вды­хать кислород. Глаза и носоглотку следует промыть проточной водой или 1% раствором новокаина.

При поражении кожи или видимых слизистых оболочек надо немедленно смыть яд с пораженной поверхности. Для этой цели при попадании кислот на кожу применяют чистую воду с мылом или раствор соды, при ожогах щелочами — 2% раствор лимонной кислоты.

В случаях ошибочного введения токсических доз лекарств под­кожно или внутримышечно рекомендуется местно холод в тече­ние 6—8 ч. Показано также введение в место инъекции 5 мл 0,5% раствора новокаина и 0,3 мл 0,1% раствора адреналина. При большой концентрации введенных препаратов можно сде­лать крестообразный разрез в месте инъекции и наложить по­вязку с гипертоническим раствором. Разрез надо сделать не по­зднее 30 мин после инъекции. Наложение жгута на конечность противопоказано.

Выведение адсорбированного яда из организма

Для удаления из организма всосавшегося яда в стационаре проводят мероприятия, направленные на усиление процессов очищения организма от токсичных продуктов. Одним из веду­щих методов лечения больных с острыми отравлениями остается форсированный диурез. Метод заключается в увеличении выде­лительной функции почек, что способствует значительному выведению с мочой циркулирующего в кровеносном русле яда. Имеются несколько способов увеличения диуреза. Важным компонентом форсированного диуреза является водная нагрузка, которая у больных в сознании создается обильным питьем щелочных вод (до 3—5 л в сутки).

Увеличению диуреза и усилению выделения яда способству­ет также ощелачивание плазмы и мочи, особенно целесообраз­ное при отравлениях салицилатами, барбитуратами, другими хи­мическими веществами с кислой реакцией. Кроме того, изме­нение реакции крови в щелочную сторону ускоряет выход яда из клеток организма во внеклеточную жидкость. Ощелачивание плазмы и мочи создается внутривенным капельным дробным введением 4% раствора натрия гидрокарбоната 500—1500 мл в сутки. При отсутствии рвоты больным в сознании можно давать натрия гидрокарбонат внутрь по 4—5 г каждые 15 мин в течение первого часа, затем по 2 г каждые 2 ч. Щелочную реакцию мочи (рН более 8,0) поддерживают в течение нескольких суток. Про­тивопоказания к ощелачиванию плазмы те же, что и для водной нагрузки.

Для создания обильного диуреза эффективны также осмо­тические диуретики — 30% раствор мочевины или 10% раствор маннита. Эти средства используют одновременно с водной на­грузкой и вводят в вену дробно. Для ускоренного удаления с мочой токсичных продуктов при лечении отравлений назнача­ют также низкомолекулярные синтетические препараты — на­пример, гемодез. Их вводят внутривенно капельно в дозе 500— 1000 мл в сутки в сочетании с другими методами очищения организма.

Экстракорпоральные методы удаления токсичных веществ (ге­модиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция) показаны при: 1) прогрессирующем ухудшении состояния на фоне поддержива­ющей терапии; 2) летальном уровне концентрации токсичного вещества в крови; 3) угрозе возникновения опасных для жизни осложнений в отдаленном периоде; 4) почечной или печеночной недостаточности, замедляющей выведение токсичных веществ из организма.

Симптоматическая терапия

Грозным осложнением острых отравлений является наруше­ние дыхания. У больных в бессознательном состоянии причиной расстройства дыхания чаще всего бывает нарушение проходимо­сти дыхательных путей вследствие увеличения бронхиального секрета, повышения слюноотделения, западения языка, спазма гортани, аспирации рвотных масс. О нарушении проходимости дыхательных путей свидетельствуют частое шумное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианоз, кашель. В этих случаях в первую очередь необходимо очистить полость рта и носоглотку от рвотных масс, электроотсосом или «грушей» отсосать слизь из полости рта и глотки, укрепить язык языкодержателем, вставить воздуховодную трубку или произвес­ти интубацию трахеи. С целью уменьшения количества бронхи­ального секрета (при бронхорее) и слюноотделения (при гипер­саливации) подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Всем больным с нарушением дыхания показано вдыхание кислорода. Если асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани, необходима трахеостомия.

Если после восстановления проходимости дыхательных путей самостоятельное дыхание остается недостаточным, особенно при остановке дыхания, показана искусственная вентиляция легких. При необходимости длительного искусственного дыхания боль­ной должен быть срочно госпитализирован в специализирован­ное отделение для проведения аппаратного дыхания. Следует помнить, что искусственное дыхание является наилучшим мето­дом борьбы с острой дыхательной недостаточностью при отравлениях. Во всех случаях отравлений, сопровождающихся нару­шением дыхания, показана ранняя антибиотикотерапия с целью профилактики инфекционных осложнений (пенициллин внутри­мышечно, не менее 12 млн ЕД в сутки).

У больных с острыми отравлениями нередко имеют место ост­рые нарушения функции сердечно-сосудистой системы — шок, сердечная недостаточность и отек легких. Снижение сердечного выброса может быть обусловлено прямым токсическим влиянием яда на миокард и нарушениями ритма сердца (хинин, никотин, пахикарпин). Сосудистая недостаточность развивается вследствие не только прямого токсического действия ядов на сосудистую стенку (нитриты, амидопирин), но и угнетающего действия яда на сосу­додвигательный центр продолговатого мозга (барбитураты, фенотиазины — аминазин, производные бензодиазепина — элениум). Кроме того, причиной шока при отравлениях может быть обезво­живание организма, развивающееся, например, при отравлениях кислотами, щелочами, солями металлов, грибами и пр.

При появлении признаков шока (бледность, холодный пот, частый слабый пульс, низкое АД, одышка) больному необходимо придать горизонтальное положение с приподнятым ножным кон­цом, к ногам и рукам приложить грелки. Внутривенно струйно вводят полиглюкин 400—1200 мл, а при его отсутствии — изото­нический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы до восстановления объема циркулирующей крови и нормализации АД (иногда — до 10—15 л в сутки). При неэффективности инфузион­ной терапии назначают вазопрессоры (допамин, добутамин, нор­адреналин). Одновременно начинают терапию стероидными гор­монами (преднизолон внутривенно до 500—800 мг в сутки).

В случае отека легких внутривенно вводят 100—150 мл 30% раствора мочевины или 80—100 мг лазикса, гидрокортизон (100— 150 мг) или преднизолон (30—60 мг), назначают вазопрессоры. Кроме того, необходимо отсасывать секрет из верхних дыхательных путей, проводить ингаляции кислорода с парами спирта (че­рез носовой катетер). Одновременно следует максимально умень­шить количество вводимой жидкости.

На догоспитальном этапе проводится также коррекция нару­шений ритма и проводимости. Брадикардия корректируется внутривенным введением 0,1% раствора атропина или симпатомиметиками (алупент, новодрин), при нарушениях внутрижелудочко­вой проводимости показано введение гидрокортизона (250 мг внутривенно), унитиола (10 мл 5% раствора внутримышечно), альфа-токоферола (300 мг внутримышечно).

При многих острых отравлениях возникают судороги, кото­рые развиваются в результате действия яда (стрихнин, амидопи­рин, тубазид, фосфорорганические соединения) или гипоксии мозга. Для лечения судорог применяют диазепам (седуксен, реланиум) — 2—4 мл 0,5% раствора внутривенно.

Специфическое антидотное лечение

Специфическое антидотное лечение может проводиться по одному из следующих направлений:

1. Осаждение яда в желудочно-кишечном тракте — использо­вание сорбентов (яичный белок, активированный уголь и др.).

2. Образование растворимых соединений для ускоренного вы­ведения ядов методом форсированного диуреза (например, использование унитиола при отравлениях тяжелыми металлами).

3. Антиметаболиты (например, этиловый спирт при отравле­ниях этиленгликолем и метиловым спиртом, задерживающий образование в печени токсических метаболитов этих ядов — фор­мальдегида, муравьиной или щавелевой кислоты).

4. Биохимические противоядия (например, реактиваторы хо­линэстеразы — дипироксимы — при отравлении фосфорорганическими соединениями).

5. Фармакологические противоядия (фармакологические ан­тагонисты типа атропин — ацетилхолин, прозерин — пахикарпин).

6. Иммунологические противоядия (например, поливалентная противозмеиная сыворотка).

Следует подчеркнуть общее положение: при подозрении на отравление с целью самоубийства больной нуждается в консультации психиатра.