Общие показания к механической вентиляции легких в интенсивной терапии
Несмотря на многочисленные работы, посвященные показаниям к ИВЛ при интенсивной терапии, и многолетнее изучение данного вопроса, его нельзя признать окончательно решенным. Это вопрос первостепенной важности, так как от своевременного начала респираторной поддержки во многом зависит ее эффективность. Одна из самых частых ошибок при лечении больных с дыхательной недостаточностью — позднее начало ИВЛ. Ретроспективный анализ показывает, что среди наиболее тяжелого контингента больных с ОДН (массивная кровопотеря, разлитой перитонит, послеродовая эклампсическая кома, критическая черепно-мозговая травма, тяжелая множественная травма, множественный перелом ребер, механическая асфиксия), которым потребовалась длительная ИВЛ, летальность составила в среднем 55,2 %. Если ИВЛ начинали в течение первых 3 ч от момента появления признаков дыхательной недостаточности, то летальность равнялась 37,1 %, в промежутке от 3 до б ч — 52,5 %, а позже 6ч — 80,6 % [Кассиль В. Л., 1987]. Однако известно, что далеко не каждый больной с признаками дыхательной недостаточности нуждается в респираторной поддержке. Установление точных критериев, позволяющих своевременно начать респираторную поддержку, когда она становится действительно необходимой, имеет большое практическое значение, поскольку позволяет избежать фатальной потери времени, когда все лечебные мероприятия становятся малоэффективными или даже бесполезными из-за развития необратимых процессов в органах и тканях вследствие длительной гипоксии. В принципе мы согласны с высказыванием Н. В. Власовой и А. И. Гречишкина, приведенным в методических рекомендациях "Респираторная поддержка, методика применения" (Краснодар, 2003): "Необходимо помнить: — интубация и ИВЛ не принесут больному вреда больше, чем гипоксия; — руководителям следует ругать сотрудников не за раннюю интубацию, а за слишком позднюю; — если перевод на ИВЛ был выполнен без достаточных показаний (что практически не встречается), то ничто не мешает легко снять больного с респиратора без всякого ущерба для него". До относительно недавнего времени решение о необходимости начать ИВЛ носило достаточно драматический характер. Прибегнуть к ИВЛ — значило произвести интубацию трахеи (далеко не безразличное мероприятие у больного, находящегося в состоянии выраженной гипоксии), на длительный срок обездвижить пациента и лишить его возможности разговаривать и нормально питаться, нарушить дренажную функцию дыхательных путей, в значительной степени поставить его жизнь в зависимость от квалификации и добросовестности медицинского персонала. Все эти соображения, а также отсутствие полноценных современных респираторов часто заставляли врача пытаться сделать все возможное, чтобы избежать ИВЛ. В настоящее время положение во многом изменилось. Значительное число отделений реанимации имеет не только опыт ведения тяжелобольных на ИВЛ, но и современное оборудование. А главное — разработаны и активно внедряются в практику способы проведения ИВЛ и ВВЛ без интубации трахеи — через носовую или лицевую маску, а также через катетер (см. главы 5, 17). Это позволяет прибегнуть к частичному протезированию дыхания (методы ВВЛ), в любой момент по показаниям прервать и возобновить респираторную поддержку, сохранить функции верхних дыхательных путей. Это позволяет также начать респираторную поддержку на более ранних этапах ОДН, когда еще нет прямых показаний к ИВЛ, но состояние больного вызывает беспокойство. В этих случаях методы ВВЛ можно применить сеансами, определить ее эффективность, найти наиболее подходящие режимы. Особенно широкое распространение "неинвазивные" (без интубации трахеи) способы ИВЛ и ВВЛ получили при лечении обострения хронической дыхательной недостаточности. Показания к ИВЛ следует устанавливать с учетом характера основного патологического процесса, вызвавшего дыхательную недостаточность, патогенеза последней и индивидуальных особенностей больного. Пациенты различного возраста, с разными заболеваниями и травмами неодинаково переносят гипоксию (и гиперкапнию), по-разному реагируют на нее и имеют разные компенсаторные возможности. Здесь мы останавливаемся на общих показаниях к ИВЛ, которые условно можно разделить на две группы: чисто клинические и устанавливаемые с помощью инструментальных методов исследования. Следует также иметь в виду, что существуют показания к ИВЛ и ВВЛ в зависимости от этиологии ОДН. Они будут представлены в главах 28—38.