<<
>>

Общие и частные задачи искусственной и вспомогательной вентиляции легких

Существует термин "респираторная терапия". По определению А. П. Зильбера (1996), "респираторная терапия — это лечебный комплекс, предназначенный для улучшения системы дыхания воздействием на аппарат вентиляции (легкие, грудная стенка и дыхательные мышцы) главным образом физическими методами".
К респираторной терапии можно отнести большой комплекс фармакологических воздействий на различные звенья системы внешнего дыхания: центральную регуляцию, мышцы вдоха и выдоха, дыхательные пути и паренхиму легких, а также легочное кровообращение. С определенными допущениями к респираторной терапии относится также и респираторная поддержка.

В нашем понимании респираторная поддержка — это механические методы или комплекс методов, предназначенных для частичного или полного протезирования системы внешнего дыхания (желаемого уровня альвеолярной вентиляции, газообмена и вентиляционно-перфузионных отношений в легких).

Основные методы респираторной поддержки можно разделить на две группы. Это искусственная и вспомогательная вентиляция легких (ИВЛ и ВВЛ). Правда, с появлением в последние годы новых методов механической вентиляции легких такое разделение приобрело достаточно условный характер. Все же задачи, которые ставятся перед той и другой группой методов, несколько различны, поэтому мы рассмотрим их по отдельности.

Частота вентиляции, дыхательный и минутный объемы, отношение длительности фаз дыхательного цикла, форма кривой инспираторного потока и некоторые другие параметры определяются врачом и конструкцией респиратора.

Искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) называют обеспечение газообмена между окружающим воздухом (или специально подобранной смесью газов) и альвеолярным пространством легких искусственным способом. ИВЛ еще называют управляемой механической вентиляцией легких (Controlled mechanical ventilation — CIY1V), поскольку при ней участие пациента в акте дыхания полностью исключено.

В комплексе современной анестезии ИВЛ должна обеспечивать нормальный газообмен в легких в условиях искусственно выключенного самостоятельного дыхания больного во время оперативных вмешательств.
При операциях на дыхательных путях, легких и головном мозге ИВЛ должна решать ряд частных задач: обеспечивать свободу действия хирурга и поддерживать газообмен в особых условиях, например при операции на легком, негерметичности дыхательного контура (см. главы 20 и 21).

Основными задачами ИВЛ в интенсивной терапии являются обеспечение адекватного метаболическим потребностям организма газообмена в легких и полное освобождение больного от работы дыхания.

Задачи ИВЛ могут меняться в зависимости от генеза дыхательной недостаточности. Например, при ОРДС и некоторых других видах паренхиматозной дыхательной недостаточности одной из главных задач является раскрытие спавшихся альвеол и предупреждение их повторного коллабирования. При обострении хронической обструктивной болезни легких на первый план выступает временное создание отдыха мышцам вдоха в связи с их усталостью.

К задачам ИВЛ можно отнести также предотвращение развития в паренхиматозных органах необратимых изменений и восстановление их функций путем ликвидации гипоксемии. Частными, но очень важными задачами ИВЛ в интенсивной терапии являются воздействие на вентиляционно-перфузионные отношения в легких, снижение внутрилегочного шунта справа налево, снижение преднагрузки правого сердца при отеке легких, а также поддержание стабильности грудной стенки при переломах ребер и после обширных торакопластик.

Проведение ИВЛ должно сопровождаться рядом условий. Она должна оказывать минимальное повреждающее действие на легкие, дыхательные пути и гемодинамику; ее параметры и режимы не должны сопровождаться снижением транспорта кислорода; ее необходимо сочетать с мероприятиями, предупреждающими инфицирование дыхательных путей.

Вспомогательной вентиляцией легких (ВВЛ) называют механическое поддержание заданного (или не ниже заданного) дыхательного объема или минутного объема вентиляции при сохраненном дыхании больного.

Существуют два основных принципа или режима BBJI — поддержка каждого вдоха и непосредственное обеспечение заданного минутного объема дыхания, а также их сочетание. Во время BBJI частота вентиляции и величина дыхательного объема частично регулируются больным.
Частично — потому что зависят и от параметров работы респиратора, определяемых врачом.

Различают два основных назначения BBJI: это обеспечение респираторной поддержки в качестве самостоятельного метода на различных этапах лечения дыхательной недостаточности и применение BBJI в процессе прекращения длительной ИВЛ. Соответственно и задачи ВВЛ могут несколько различаться.

При использовании ВВЛ в качестве самостоятельного метода ее основные задачи заключаются в коррекции нарушенного газообмена, дозированном уменьшении энергетических затрат пациента на работу дыхания в начальных стадиях дыхательной недостаточности при отсутствии абсолютных показаний к управляемой ИВЛ.

Важная задача ВВЛ — профилактика развития дистрофических процессов в мышцах вдоха в связи с их бездействием, как это происходит во время управляемой вентиляции легких.

Кроме того, ВВЛ может быть использована для облегчения адаптации больного к респираторной поддержке в начальном периоде проведения ИВЛ (см. главу 23).

Главное условие успешного проведения ВВЛ — на больного не должна быть возложена чрезмерная работа дыхания, которую в данный момент он не способен выполнять.

При всех инсуффляционных методах респираторной поддержки выдох должен осуществляться пассивно, за счет эластических сил легких и грудной клетки. Участие в выдохе экспираторных мышц свидетельствует о неправильном подборе режима вентиляции. Это своего рода "борьба" с респиратором, повышающая работу дыхания и V02, способствующая преждевременному экспираторному закрытию дыхательных путей и снижающая эффективность респираторной поддержки. Следовательно, имеется еще одна общая задача для ИВЛ и ВВЛ — обеспечение пассивного выдоха.

В настоящее время методам ВВЛ придается большое значение. Сохранение или восстановление собственного ритма дыхания способствует нормализации его центральной регуляции. Во время инспираторных попыток в плевральных полостях создается, пусть на время, отрицательное давление (как это происходит при самостоятельном дыхании), что благоприятно сказывается на внутригрудной гемодинамике.
ВВЛ исключает необходимость в седации больного, наоборот, важно, чтобы он был в ясном сознании и кооперировался с респираторной поддержкой, поэтому целесообразно как можно раньше, как только позволяет состояние больного, переходить от ИВЛ к ВВЛ.

В процессе перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию основная задача ВВЛ заключается в обеспечении постепенного возрастания работы дыхания пациента и пропорциональном уменьшении механической составляющей вентиляции легких при исключении признаков выраженного напряжения или декомпенсации кардиореспираторной системы.

* * *

Таким образом, существуют два принципа респираторной поддержки. Первый — это полная замена (протезирование) функции грудной клетки и ее мышц, или как ее называют "дыхательного насоса", обеспечивающего поступление газа в легкие. Второй — это помощь, поддержка акта вдоха или частичная замена функции инспираторных мышц.

Общее для них — вмешательство в легочный газообмен, направленное на улучшение оксигенации притекающей к легким венозной крови и удаление из нее адекватного количества двуокиси углерода. Выдох при ИВЛ и ВВЛ должен происходить пассивно, участие в выдохе экспираторных мышц крайне нежелательно.

Разница между ними — вмешательство в работу мышц вдоха. ИВЛ полностью устраняет участие дыхательной мускулатуры в акте дыхания, освобождает ее от всякой работы. Всегда ли это полезно — вопрос, нуждающийся в специальном рассмотрении. ВВЛ позволяет мышцам вдоха функционировать либо только в начале каждой инспираторной фазы, либо в течение всего вдоха, но не обязательно каждого, уменьшая таким образом нагрузку на инспираторные мышцы.

<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Общие и частные задачи искусственной и вспомогательной вентиляции легких:

  1. Г
  2. М
  3. С
  4. Т
  5. Клинико-термодинамические параллели в теории экстремального состояния организма
  6. Общие и частные задачи искусственной и вспомогательной вентиляции легких