<<
>>

Обморок

Обморок (синкопе) — внезапная, кратковременная потеря со­знания, обусловленная преходящей ишемией головного мозга. Объективными симптомами обморочного состояния являются резкое побледнение лица, холодные конечности, редкое поверхностное дыхание, малый пульс, низкое АД, спавшиеся перифе­рические вены, расслабленные мышцы.

Иногда больной «зака­тывает» глаза; зрачки узкие, реакция на свет живая. Обычно боль­ной падает, в горизонтальном положении улучшается кровоснаб­жение головного мозга и через несколько минут пациент прихо­дит в себя, открывает глаза, начинает реагировать на окружаю­щее, задает вопросы; постепенно возвращается нормальный цвет лица. Слабость, головная боль могут оставаться в течение еще нескольких часов. Если нарушение мозгового кровотока сохра­няется в течение более 10 с, возможно появление судорог, непро­извольного мочеиспускания и дефекации.

Чаще всего обморок развивается вследствие резкого сниже­ния АД при снижении сердечного выброса или снижении обще­го периферического сопротивления. Гемодинамические причи­ны синкопальных состояний включают неадекватные механизмы сосудистой регуляции (вазодепрессорный обморок, постуральная гипотензия, синкопе каротидного синуса), гиповолемию, механическое снижение венозного возврата к сердцу, миокардиаль­ную недостаточность, аритмии.

Кроме того, синкопальные состояния могут развиваться при изменениях состава крови и церебральных нарушениях.

Вазодепрессорный обморок, по данным разных авторов, обус­ловливает от 28 до 93% всех обмороков. Он возникает в вертикальном положении у практически здоровых молодых лиц с по­вышенной эмоциональной лабильностью, может возникать при стрессе (при виде крови, открытой гноящейся раны, чрезмерном страхе и т. п.) — чаще у женщин, или боли — чаще у мужчин. Ощущение внезапной общей слабости, предшествующее разви­тию обморока, в этих случаях сочетается с чувством дурноты, мельканием в глазах, звоном в ушах, несистематизированным головокружением, тошнотой, потливостью, дискомфортом в эпигастрии, гипер- и тахипноэ, расширением зрачков.

Объективное исследование выявляет бледность кожи, похолодание конечнос­тей, редкий пульс и снижение АД. Придание горизонтального положения с приподнятыми ногами оказывается достаточно эф­фективным и ведет к полному восстановлению сил больного. После выхода из обморока отмечается теплая влажная кожа.

Постуральная гипотензия может быть обусловлена заболева­ниями центральной, периферической, вегетативной нервной системы (диабетическая, амилоидная, алкогольная, постинфекци­онная полинейропатия, сирингомиелия, спинная сухотка) или врачебными вмешательствами. Ятрогенная (обусловленная вра­чебным вмешательством) гипотензия может быть медикаментоз­ной (при приеме гипотензивных средств, диуретиков, леводопы, антагонистов кальция, производных фенотиазина, трицикличес­ких антидепрессантов) или хирургической (симпатэктомия). В тех случаях, когда происхождение обмороков установить не удается, говорят об идиопатической ортостатической гипотензии.

В основе патогенеза постуральной гипотензии лежат падение тонуса сосудов и снижение АД при переходе в вертикальное по­ложение вследствие депонирования крови в венах нижних ко­нечностей, таза и брюшной полости. У здорового человека при переходе в вертикальное положение частота сердечных сокраще­ний (ЧСС) может снизиться на 20 ударов в минуту, АД — на 15 мм рт. ст. Естественные механизмы, обеспечивающие поддер­жание сосудистого тонуса в этих обстоятельствах, — активация симпатической нервной системы вследствие изменения импульсации с барорецепторов дуги аорты и каротидной зоны, рефлекторный спазм артерий и артериол, тахикардия, увеличение ве­нозного возврата к сердцу. С возрастом эффективность компен­саторных механизмов снижается, поэтому ортостатические синкопальные состояния возникают чаще в пожилом возрасте после длительного пребывания в постели. Клинически постуральная ги­потензия характеризуется мгновенным обмороком при переходе из горизонтального в вертикальное положение; развитию обмо­рока могут предшествовать резкая слабость, звон в ушах, тошно­та.

Отмечается низкое АД в момент обморока, однако больные в горизонтальном положении быстро приходят в себя. После вы­хода из обморока кожные покровы сухие.

Синкопе каротидного синуса (1—2% всех обмороков) возни­кает при раздражении зоны каротидного синуса — чаще у пожи­лых мужчин, страдающих атеросклерозом и артериальной гипер­тензией. Провоцирующие факторы — тугой воротничок или гал­стук, резкий наклон или поворот головы, а также врачебные вме­шательства — бронхо- и гастроскопия, массирование зоны каро­тидного синуса с целью купирования пароксизма суправентрику­лярной тахикардии. Различают два варианта синкопе каротидно­го синуса: кардиоингибиторный обморок — в основе снижение ЧСС, обморок развивается при асистолии длительностью более 3 с (предупреждается введением атропина), и вазодепрессорный, имеющий в основе расширение сосудов (вазоплегия) — падение АД более чем на 50 мм рт. ст. также сопровождается синкопе (предупреждается адреналином). Обморок развивается в верти­кальном положении, отмечаются брадикардия, гипотензия.

Гиповолемия, ведущая к развитию синкопального состояния, может быть обусловлена потерей жидкости (например, при парацентезе, плевральной пункции, пункции мочевого пузыря, бур­ной реакции на мочегонные средства, упорной рвоте и диарее), острой надпочечниковой недостаточностью, депонированием крови в варикозно-расширенных венах (возникает при переходе пациента в вертикальное положение) или при сдавлении нижней полой веной беременной маткой (парадоксальное синкопе, развивается в горизонтальном положении); гиповолемия может быть также вызвана приемом вазодилататоров. Нельзя забывать о том, что гиповолемия может быть ранним симптомом острого желу­дочно-кишечного кровотечения, при этом остальные признаки кровотечения в виде рвоты «кофейной гущей», дегтеобразного стула, анемии могут отсутствовать либо обнаружиться гораздо позднее. Коварство желудочных кровотечений, проявляющихся при­ступами внезапной слабости и обмороком, — в том, что в отличие от других внутренних кровотечений (в случаях разрыва трубы при внематочной беременности, при разрывах селезенки и т.

д.) им обычно не предшествует острая боль.

Механическое снижение венозного возврата к сердцу вслед­ствие повышения внутригрудного давления также ведет к снижению сердечного выброса, АД и преходящей ишемии головно­го мозга; определенную роль в развитии обморока может играть при этом снижение венозного оттока из черепа. Повышение внут­ригрудного давления происходит при проведении пробы Вальсальвы, при мочеиспускании и во время затяжного приступа кашля (беттолепсия) при хроническом бронхите, ларингите, коклюше, бронхиальной астме. Предсинкопальный период отсут­ствует, возникновение обморока не зависит от положения тела. Во время кашля, предшествующего развитию обморока, наблю­даются цианоз лица, набухание шейных вен. Кожные покровы серо-синюшные; как правило, отмечается обильная потливость. Механическое снижение венозного возврата к сердцу может быть следствием закупорки митрального отверстия у пациентов с миксомой предсердия или шаровидным тромбом левого предсер­дия. Обморок возникает в горизонтальном положении, при пе­ремене положения тела или во время нагрузки. В этом случае могут отмечаться вариабельность аускультативной картины (не­постоянный систолический шум на верхушке сердца) и прехо­дящие нарушения ритма. Диагноз верифицируется при эхокардиграфии.

Снижение сердечного выброса с развитием обморока может быть вызвано нарушением оттока крови из левого желудочка. Как правило, синкопальное состояние развивается при нагрузке (реже — в покое), может сопровождаться приступом стенокар­дии. При аортальном пороке объективное исследование выявля­ет характерные признаки стеноза устья аорты, к которым отно­сятся бледность кожи, мягкий неполный пульс, низкое АД, зна­чительная гипертрофия левого желудочка сердца с усиленным верхушечным толчком и грубый нарастающий систолический шум на аорте, распространяющийся на сонные артерии. Развитие об­морочных состояний у таких больных является показанием к опе­ративному лечению, поскольку без операции их средняя продол­жительность жизни составляет около 3 лет.

Причиной внезапной смерти этих больных может быть фибрилляция желудочков или асистолия. Уменьшение легочного кровотока при стенозе легоч­ной артерии также может вызывать обморочные состояния, ди­агностике помогают данные объективного исследования (систо­лический шум во втором межреберье слева от грудины, объек­тивные и электрокардиографические признаки гипертрофии пра­вого желудочка). При тромбоэмболии легочных артерий более чем в 10% случаев синкопе — начальный или доминирующий признак. В этом случае обморок не связан с физической нагруз­кой и положением тела, часто сопровождается одышкой, болью в грудной клетке, цианозом, гипотензией, признаками перегрузки правых отделов сердца.

Миокардиальная недостаточность при остром инфаркте мио­карда с развитием острой ишемии головного мозга клинически проявляется обмороком. Следует помнить, что при церебраль­ной форме инфаркта миокарда синкопальное состояние может быть единственным проявлением острой коронарной патоло­гии. При тампонаде перикарда снижение сердечного выброса обусловлено недостаточным наполнением желудочков. Обморок развивается при физической нагрузке, правильный диагноз мо­жет быть заподозрен на основании кардиомегалии, глухости сер­дечных тонов, низкого вольтажа ЭКГ. При подтверждении ди­агноза рентгенологически и эхокардиографически эти пациен­ты нуждаются в пункции перикарда в условиях специализиро­ванного отделения.

Остро развившиеся брадиаритмии с частотой сердечных со­кращений менее 35—40 ударов в 1 мин приводят к развитию синкопального состояния. При этом выявляются редкий пульс и ред­кие сердечные сокращения. Если при электрокардиографичес­ком исследовании обнаруживается высокая степень атриовент­рикулярной блокады, говорят о синдроме Морганьи-Адамса— Стокса. Брадиаритмии чаще возникают в пожилом возрасте вслед­ствие ишемии или склероза проводящей системы сердца. Тахи­аритмии с частотой сердечных сокращений более 180 ударов в 1 мин (суправентрикулярная тахикардия без атриовентрикуляр­ной блокады, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудоч­ков) также могут проявляться обмороком, в этих ситуациях необ­ходимы неотложные мероприятия для нормализации ритма вплоть до дефибрилляции.

Следует отметить, что экстрасистолия, как правило, не сопровождается обмороками; исключение составля­ют частые блокированные предсердные экстрасистолы, приводя­щие к значительному урежению эффективных сердечных сокра­щений. Электрокардиографически выявляются внеочередные зуб­цы Р без последующего комплекса QRS.

Обморок — одно из важнейших проявлений гипогликемии — резкого снижения уровня сахара крови (менее 1,65 ммоль/л). Чаще всего гипогликемия наблюдается при передозировке инсулина у больных сахарным диабетом или при недостаточном приеме пищи после введения инсулина, иногда — у больных с панкреатитами или опухолями островкового аппарата поджелудочной железы, вырабатывающими избыточное количество инсулина. Приступ слабости при гипогликемии сочетается с острым голодом, дро­жью в теле, обильным потом, дезориентацией. После приема не­скольких кусков сахара, ложки варенья, меда, лучше с теплым чаем, больные обычно выходят из состояния гипогликемии. Если же больной вовремя не сделает этого или количество съеденного сахара окажется недостаточным, может развиться обморок, а в последующем — гипогликемическая кома. Скоропомощная так­тика при потере сознания пациентом с диабетом в анамнезе со­стоит в немедленном введении 40—60 мл 40% глюкозы: как пра­вило, в случае правильной постановки диагноза больной сразу приходит в сознание, характерна амнезия. Правильному распоз­наванию гипогликемии как причины синкопального состояния способствуют анамнестические указания на диабет и инсулино­терапию, следы инъекций инсулина на коже живота, бедер, дос­таточно характерная клиническая картина приступа и эффект от сахара или внутривенного введения глюкозы.

Наконец, обморок может быть проявлением цереброваскуляр­ных расстройств — недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне (при этом в анамнезе обычно выявляют­ся эпизоды системного головокружения, неустойчивость поход­ки, нарушения зрения, возникновение обморока нередко связа­но с поворотом или запрокидыванием головы), диффузного спазма мозговых артерий при гипертонической энцефалопатии, и эмо­циональных расстройств, прежде всего истерии.

Затянувшееся синкопальное состояние может приводить к возникновению судорог и непроизвольного мочеиспускания, что требует дифференциального диагноза с эпилептическим припад­ком. Синкопе, вызванные гипоксией, однократные, более кратковременны, возникают, как правило, в вертикальном положе­нии, часто под воздействием провоцирующего фактора, преобладает тоническая фаза судорог, после выхода из обморока созна­ние ясное. Эпилептические припадки продолжаются 3—5 мин, проявляются тоническими и клоническими судорогами, АД нор­мальное или повышено, припадки имеют тенденцию повторять­ся независимо от положения тела, после выхода из обморока обыч­но сохраняется сонливость, «оглушенность».

Основные принципы лечебной тактики при обмороке:

1. Обморок обычно проходит самостоятельно, но для того чтобы скорее привести больного в чувство, необходимо уложить его с приподнятыми ногами (облегчив этим приток крови к головному мозгу), освободить от стесняющей одежды, расстегнуть ворот­ник, ослабить пояс, обеспечить приток свежего воздуха. Затем следует побрызгать на лицо и грудь больного холодной водой, дать ему понюхать смоченную нашатырным спиртом ватку (сред­ство, рефлекторно возбуждающее дыхательный центр), согреть ноги грелками или растереть чем-либо жестким. Не надо торо­питься поднимать больного: если условия позволяют, надо напо­ить его горячим крепким сладким чаем, помочь ему приподнять­ся и сесть и только после этого — при условии удовлетворитель­ного самочувствия — разрешить ему встать.

2. Лекарственные препараты назначаются парентерально. Ле­чение главным образом должно быть направлено на причину обморока — купирование пароксизма тахиаритмии или увели­чение ЧСС при брадиаритмии, введение глюкозы при гипогли­кемии, подавление кашлевого центра при беттолепсии и т. д. Применение холиноблокаторов (0,1% раствор атропина) и 5% раствора эфедрина эффективно при синокаротидных обморо­ках, беттолепсии. При значительном снижении АД можно ввес­ти внутривенно капельно 500 мл изотонического раствора хло­рида натрия, при неэффективности дополнительно назначают вазопрессоры (0,5—1 мл 1% раствора мезатона или 1 мл 0,2% раствора норадреналина).

3. Нужно помнить, что обморок может быть проявлением тя­желого, в том числе и острого заболевания, требующего экстренной помощи, поэтому такой пациент всегда нуждается в тща­тельном опросе и осмотре, электрокардиографическом исследо­вании, в ряде случаев — в ректальном исследовании, определе­нии уровня гемоглобина и содержания глюкозы в крови, суточ­ном ЭКГ-мониторировании в условиях стационара.

<< | >>
Источник: Бородулин В. И.. Справочник по неотложной медицинской помощи. 2007

Еще по теме Обморок:

  1. Обморок и слабость
  2. Дифференциальная диагностика эпилептических припадков и обмороков.
  3. Электрофизиологическое тестирование при лечении больных с необъяснимыми обмороками
  4. Обморок
  5. Обморок
  6. Обморок
  7. ОБМОРОК
  8. ОБМОРОК
  9. Разновидности и причины обморока и причины внезапной смерти
  10. Обмороки
  11. Общая характеристика кардиогенных обмороков
  12. Обморокоподобная форма эпилепсии
  13. Обморок