<<
>>

Обморок



Статья «Обморок у детей» находится в разделе 14 «Неотложные состояния в педиатрии»

Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная потеря сознания. Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространенных, имеющих благоприятный прогноз, до тяжелых, угрожающих жизни.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины обморока разнообразны.


¦ Потеря сосудистого тонуса:

? вазовагальный обморок;

? ортостатический обморок.

¦ Снижение венозного возврата:

? повышение внутри грудного давления (например, при кашле, мочеиспускании);

? поздние сроки беременности.

¦ Уменьшение ОЦК:

? гиповолемия (например, при избыточном употреблении диуретиков, потери жидкости при потоотделении, рвоте и диарее);

? внутреннее кровотечение (например, при расслоении аорты).

¦ Нарушения ритма сердца:

? тахикардия;

? брадикардия;

? гиперчувствительность каротидного синуса.

? снижение функции сердца:

? стеноз аорты или легочной артерии;

? ТЭЛА;

? острая сердечная недостаточность (например, при инфаркте миокарда).

¦ Цереброваскулярные нарушения:

? транзиторная ишемическая атака;

? ишемический, геморрагический инсульт;

? ишемия в вертебробазилярном бассейне (например, при синдроме обкрадывания подключичной артерии);

? субарахноидальное кровоизлияние.

¦ Другие причины:

? гипогликемия;

? прием ЛС (нитроглицерин, ?-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и многие другие);

? сепсис;

? гипервентиляция;

? гипертермия;

? истерия.

¦ Обмороки неясной этиологии (у 1 из 5 пациентов с необъяснимыми обмороками присутствует аритмия; у 1 из 10 наступает летальный исход в течение года, часто внезапно).

Самый частый патогенез обморока:

¦ острое возникновение уменьшения мозгового (сужение церебральных сосудов) и/или системного кровотока (артериальная гипотензия);

¦ снижение постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности;

¦ потеря сознания, развивающаяся на 5-10-й секунде с гипоперфузией головного мозга;

¦ активация вегетативных центров, регулирующих кровообращение;

¦ восстановление адекватного мозгового кровообращения и сознания.
Классификация. По течению и риску развития жизнеугрожающих состояний обмороки подразделяют на доброкачественные (низкий риск) и прогностически неблагоприятные (высокий риск).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В развитии обморока выделяют три периода:

¦ пресинкопальный — период предвестников; непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут;

¦ собственно синкопе — отсутствие сознания длительностью 5—22 сек (в 90% случаев) и редко до 4—5 мин;

¦ постсинкопальный — период восстановления сознания и ориентации длительностью несколько секунд.

Чаще всего наблюдают вазовагальные обмороки, характерные признаки которых включают головокружение, «потемнение в глазах»; холодный пот; бледность; брадикардию; потерю мышечного тонуса (больной медленно опускается на землю или падает). Возникают обмороки в любом возрасте, но чаще в молодом в ответ на внезапный эмоциональный стресс, боль, испуг, при переходе в вертикальное положение и др. В ряде случаев им предшествует разнообразная симптоматика, которую называют липотимией (слабость, тошнота, рвота, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения). Восстановление сознания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу же, однако некоторое время сохраняется тревожность, испуг (в особенности, если обморок развился впервые в жизни), адинамичность, вялость, чувство разбитости.

Если обморок обусловлен органической патологией, возможно наличие других клинических симптомов.

Прогностически неблагоприятные признаки:

¦ боль в грудной клетке;

¦ одышка;

¦ пароксизмальная тахикардия с ЧСС больше 160 в минуту;

¦ брадикардия с ЧСС меньше 40 в минуту;

¦ внезапная интенсивная головная боль;

¦ боль в животе;

¦ артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении;

¦ изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST);

¦ очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы;

¦ отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии и др.);

¦ возраст более 45 лет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Внезапная потеря сознания также может быть при эпилепсии, ЧМТ, интоксикациях, опухолях головного мозга, остром нарушении мозгового кровообращения и др.
(табл. 5-8).

Таблица 5-8. Клинические признаки, указывающие на возможную причину утраты сознания
Клинические признаки Возможная причина
Возникновение во время физической нагрузки Аортальный стеноз; кардиомиопатия; легочная гипертензия; стеноз легочной артерии; врожденные пороки сердца
Окончание табл. 5-8

При запрокидывании головы в сторону Гиперчувствительность каротидного синуса
При подъеме рук Синдром обкрадывания подключичной артерии
При мочеиспускании Обструкция шейки мочевого пузыря; феохро-моцитома
При кашле Заболевания легких, чаше у курящих, склонных к ожирению и алкоголизму
Ортостатический коллапс Длительный постельный режим; лихорадка и дегидратация; прием диуретиков и нитратов
Боль в грудной клетке и/или одышка; артериальная гипотензия Инфаркт миокарда; ТЭЛА; расслоение аорты
Разница в значениях АД и наполнения пульса Расслоение аорты
Сердцебиение, «перебои» в работе сердца; нет тошноты и рвоты; неправильный ритм; медленный пульс Аритмии
Медленный пульс; диссоциация между верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии; снижение или отсутствие II тона, систолический шум, проводящийся на сонные артерии Аортальный стеноз
Сахарный диабет в анамнезе Гипогликемия
Приступы ночью в положении лежа; прикусывание языка; дезориентация после приступа Эпилепсия
Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
Внезапная интенсивная головная боль Субарахноидальное кровоизлияние; ОНМК
ЧМТ Сотрясение или ушиб головного мозга; субдуральная/эпидуральная гематома
Кожная сыпь, ангионевротический отек Анафилактический шок
Боли в животе; артериальная гипотензия в горизонтальном положении Внутреннее кровотечение; эктопическая беременность
временность Преэклампсия, эклампсия
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

¦ Первая помощь — перевод в горизонтальное положение с поднятыми ногами.

¦ Помогите больному свободно дышать — расстегните стесняющую одежду.

¦ Осторожно поднесите к ноздрям больного на 0,5—1 с небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нашатырным спиртом).

¦ При длительном отсутствии сознания — стабильное положение на боку.

¦ Если больной перестает дышать, начните сердечно-легочную реанимацию (см.
статью «Сердечно-легочная реанимация у взрослых»),

¦ Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.

¦ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Тактика ведения пациента с обмороком представлена на рис. 5-7.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

¦ При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мочеиспускании, кашле, во время физической нагрузке и др.)? В какой позе (стоя, лежа, сидя)?

¦ Были ли предвестники обморока (тошнота, рвота, слабость и др.)?

¦ Сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизартрией, парезами?

¦ Какое состояние после приступа (дезориентация и др.)?

¦ Присутствуют ли боли в грудной клетке или одышка?

¦ Не было ли прикусывания языка?

¦ Были ли ранее подобные потери сознания?

¦ Есть ли в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?

¦ Какие есть сопутствующие заболевания:

? сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недостаточность, ИБС, аортальный стеноз;

? церебральная патология;

? сахарный диабет;

? психические расстройства.

¦ Какие ЛС принимает больной в настоящее время?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

¦ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

¦ Визуальная оценка цвета кожи лица: бледные, холодный пот, цианоз.

¦ Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.

¦ Исследование пульса: замедленный, слабый.

¦ Измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм.

¦ Измерение АД: нормальное, артериальная гипотензия.

¦ Аускультация: оценка сердечных тонов, наличие шумов над областью сердца, на сонных артериях, на брюшной аорте.

¦ Определение концентрации глюкозы крови: исключение гипогликемии.

¦ Исследование неврологического статуса — обратить внимание на наличие следующих признаков острого нарушения мозгового кровообращения:

? снижение уровня сознания;

Диагностический алгоритм при обмороке



Рис.
5-7.

Диагностический алгоритм при обмороке

. ? дефекты полей зрения (чаше всего наблюдают гемианопсию — выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора);

? нарушения артикуляции, дисфазия;

? дисфагия;

? нарушения двигательной функции в верхней конечности;

? нарушения проприорецепции;

? нарушения статики или походки;

? недержание мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

¦ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях — выявление кардиогенных причин:

? тахикардия с ЧСС >150 в минуту;

? брадикардия с ЧСС <50 в минуту;

? фибрилляция или трепетание предсердий;

? укорочение PQ < 100 мс с дельта-волной или без нее;

? полная блокада ножки пучка Хиса (QRS >120 мс) или любая двухпуч-ковая блокада;

? Q/QS, подъем 5Тна ЭКГ — возможный инфаркт миокарда;

? атриовентрикулярная блокада II—III степени;

? блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом ST в V1-3 (синдром Бругада);

? отрицательные Т в V,, и наличие эпсилон-волны (поздние желудочковые спайки) — аритмогенная дисплазия правого желудочка;

? S{Qm — острое легочное сердце.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты:

¦ с повреждениями, возникшими вследствие падения при обмороке;

¦ при нарушениях ритма и проводимости, приведшими к развитию обморока;

¦ с синкопе, вероятно вызванным ишемией миокарда;

¦ с вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и легких;

¦ с острой неврологической симптоматикой. Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты:

¦ при подозрении на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ;

¦ при развитии синкопе во время физической нагрузки;

¦ с семейным анамнезом внезапной смерти;

¦ с аритмией или ощущением перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком;

¦ при развитии синкопе в положении лежа;

¦ с рецидивирующими обмороками.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

¦ При ортостатических обмороках — постепенно переходить из горизонтального положения в вертикальное.


¦ При никтурических обмороках — ограничить прием алкоголя и мочиться сидя.

¦ При гипогликемических обмороках — контролировать концентрацию глюкозы в крови,

¦ При обмороке, обусловленном приемом ЛС, — проконсультироваться у лечащего врача для коррекции проводимой терапии.

¦ При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить основное заболевание.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

¦ Назначение анальгетиков.

¦ Назначение спазмолитиков.

¦ Назначение антигистаминных средств.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

¦ Для обеспечения максимального притока крови к мозгу следует уложить пациента на спину, приподняв ноги или усадить, опустив его голову между коленями.

¦ Обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник.

¦ Брызнуть холодной водой на лицо.

¦ Открыть окно для увеличения притока воздуха.

¦ Оксигенотерапия.

¦ Контроль ЧСС, АД.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

¦ Средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центр: 10% водный раствор аммиака (нашатырный спирт): осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 0,5—1 с (можно также использовать ампулу с оплеткой — при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплетка пропитывается раствором).

¦ При значительном снижении АД

? Мидодрин (гутрон') перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% р-ра), максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч. Допустимо в/м или в/в введение в дозе 5 мг. Противопоказан при феохромоцитоме, облитерирующих заболеваниях артерий, закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы (с задержкой мочи), механической обструкции мочевыводящих путей, тиреотоксикозе.

? Фенилэфрин (мезатон*) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% р-ра в 40 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Противопоказан при фибрилляции желудочков, инфаркте миокарда, гиповоле-мии, феохромоцитоме, беременности, у детей до 15 лет.

¦ При брадикардии и остановке сердечной деятельности: атропин 0,5— 1 мг в/в струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг. Доза атропина менее 0,5 мг может парадоксально снизить ЧСС! При брадиаритмии по витальным показаниям проти вопоказаний нет. С осторожностью применяют при закрытоугольной глаукоме, тяжелой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.

¦ При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 сек exju-vantibus): 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отека головного мозга). Предварительно следует ввести 2 мл 5% тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В,, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

¦ При обмороке на фоне судорожного припадка: диазепам в/в 10 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг у взрослых и детей.

¦ При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение основного заболевания.

¦ При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-легочную реанимацию (см. статью «Сердечно-легочная реанимация у взрослых»),

<< | >>
Источник: Коллектив авторов. Руководство по скорой медицинской помощи. 2007

Еще по теме Обморок:

  1. Обморок и слабость
  2. Дифференциальная диагностика эпилептических припадков и обмороков.
  3. Электрофизиологическое тестирование при лечении больных с необъяснимыми обмороками
  4. Обморок
  5. Обморок
  6. Обморок
  7. ОБМОРОК
  8. ОБМОРОК
  9. Разновидности и причины обморока и причины внезапной смерти
  10. Обмороки
  11. Общая характеристика кардиогенных обмороков
  12. Обморокоподобная форма эпилепсии
  13. Обморок