Утопление наступает в результате аспирации жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ При попадании большого количества воды в верхние дыхательные пути и легкие развиваются отек легких, тяжелый смешанный ацидоз, гипер-калиемия, гипоксия крайней степени. Все эти патологические процессы приводят к остановке сердца и дыхания. Так называемое вторичное утопление возникает после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти при любом типе утопления и характеризуется выраженным отеком легких вследствие сердечной недостаточности и повреждения альвеолокапиллярной мембраны различными механизмами. Утопление может быть отягощено следующими факторами: ¦ длительным пребыванием в холодной воде (переохлаждением); ¦ длительным пребыванием в теплой или горячей воде (перегреванием, ожогами); ¦ механическими примесями в воде (инородное тело верхних дыхательных путей); ¦ химическими примесями в воде (ожог слизистой рта, глотки, пищевода, химическое повреждение эпителия дыхательных путей, альвеолокапиллярной мембраны). КЛАССИФИКАЦИЯ Различают: ¦ истинное «мокрое» утопление, при котором дыхательная недостаточность развивается вследствие того, что в легкие пострадавшего попадает вода или другая жидкость в количестве не менее 10—12 мл/кг; ¦ асфиктическое «сухое» утопление, при котором дыхательная недостаточность развивается вследствие стойкого ларингоспазма из-за попадания небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути; ¦ синкопальное утопление, при котором главную роль в патогенезе играет рефлекторная остановка сердца и дыхания из-за попадания небольшого количества жидкости в верхние дыхательные пути. Истинное утопление принято делить на утопление в пресной и морской воде, однако для оказания экстренной помощи это различие не имеет значения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ¦ Легкая степень: ? при истинном утоплении пребывание под водой не более 1 мин, как правило, спасение с поверхности воды; ? кожные покровы бледные с мраморностью, может быть цианоз губ; ? психомоторное возбуждение или заторможенность; ? тахикардия, тахипноэ с приступами кашля; ? рвота проглоченной водой и желудочным содержимым; ? АД в пределах возрастной нормы или повышено. ¦ Средняя степень тяжести: ? при истинном утоплении пребывание под водой не более 5 мин, как правило, спасение из толщи воды; ? кожные покровы, слизистые цианотичны; ? кома I—III степени; ? брадикардия; ? патологические типы дыхания сменяются остановкой дыхания; после извлечения из воды при восстановлении дыхания — кашель, дыхание шумное, появление пены изо рта; ? рвота проглоченной водой и желудочным содержимым; ? артериальная гипотензия; ? часто клонико-тонические судороги после восстановления дыхания. ¦ Тяжелая степень: ? при истинном утоплении пребывание под водой более 5 мин, как правило, спасение из толщи воды или со дна; ? состояние клинической смерти. ¦ Для асфиктического и синкопального утоплений характерны раннее наступление клинической смерти, до поступления большого количест ва воды в дыхательные пути и легкие. Действия на вызове Внимание! Спасение утопающего из воды проводится не медицинской службой, а службой МЧС или службой спасения на водах. Медицинские работники должны оказывать помощь на берегу. Внимание! Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей пострадавшего. ¦ При легкой степени: ? устранение психической травмы: диазепам (седуксен*, реланиум*) в/в или в/м 0,05 мл/кг не более 2 мл; ? оксигенотерапия 40—60% увлажненным кислородом; ? положение тела с приподнятым головным концом; ? пассивное отогревание при необходимости (см. статью «Переохлаждение»); ? болюсное в/в введение: преднизолон 5—10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20—40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%; ? при нарастающих признаках отека легкого в/в фуросемид (лазикс*) 1—2 мг/кг, противопоказано при АГ. ¦ При средней и тяжелой степени: ? контроль ABCD; ? терапия в соответствии с нарушениями ABC; ? в качестве средства для восстановления и поддержания проходимости верхних дыхательных путей наиболее предпочтительна интубация трахеи, которая проводится только после оксигенации 100% кислородом и ИВЛ наиболее доступным способом до исчезновения центрального цианоза; ? при механических примесях в воде обязателен контроль отсутствия инородных тел в верхних дыхательных путях; ? при химических примесях в воде обязательно промывание дыхательных путей р-ром натрия хлорида после интубации трахеи и нескольких минут вентиляции 100% кислородом до исчезновения акроцианоза; ? при проведении оксигенотерапии в случае самостоятельного дыхания крайне желателен режим ПДКВ, так же режим ПДКВ показан при проведении ВИВЛ или ИВЛ (ВИВЛ и ИВЛ проводится 100% кислородом); ? инфузионная терапия проводится по законам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе, для старта инфузионной терапии желательно применять волемические растворы (полиглюкин*, реополиглюкин*, желатиноль*); ? болюсное в/в введение: преднизолон 5—10 мг/кг, глюкоза 10 мл 20—40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении глюкозой 20%; ? при судорогах диазепам (реланиум, седуксен) в/в 0,1 мл/кг, не более 2 мл; ? при отеке легкого фуросемид (лазикс*) 1—2 мг/кг, вводится только после восстановления стабильной гемодинамики с систолическим АД не ниже 90-100 мм рт.ст. Оценка эффективности действий: ¦ улучшение окраски кожных покровов и слизистых; ¦ восстановление самостоятельного дыхания; ¦ восстановление гемодинамики при клинической смерти. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация обязательна при всех типах утопления и при любой степени тяжести. Переохлаждение Переохлаждение — это состояние, обусловленное переохлаждением организма в результате длительного воздействия низкой температуры внешней среды. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Переохлаждение легко наступает у новорожденных и детей до 1 года вследствие незрелости терморегуляции. У новорожденных вследствие переохлаждения может развиться склеродема. В патогенезе переохлаждения играют роль следующие процессы: ¦ спазм периферических сосудов вплоть до прекращения микроциркуляции в коже и мышцах с соответствующими трофическими и метаболическими нарушениями; ¦ мышечная дрожь, приводящая к потере энергии и усугублению метаболических нарушений; ¦ нейрогуморальные нарушения, недостаточность коры надпочечников. Переохлаждение протекает тяжелей, если пострадавший истошен или находится в состоянии алкогольного опьянения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ¦ Легкая степень (адинамическая стадия): ? бледность кожных покровов, мраморность; ? общая слабость, сонливость, нарушение сознания до сопора; ? вначале сохраняется способность к самостоятельному передвижению, затем пропадает; ? мышечная дрожь, затем окоченение; ? тахикардия, тахипноэ; ? АД в пределах возрастной нормы или незначительно снижено; ? снижение температуры тела до 30—32°С. ¦ Средняя степень (ступорозная стадия): ? резкая бледность кожных покровов, исчезновение мраморности; ? нарушения сознания в виде комы I—II степени; ? ригидность мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность (поза «скрюченного человека»); ? брадикардия, брадипноэ, дыхание поверхностное; ? снижение АД; ? снижение температуры тела до 28—29°С. ¦ Тяжелая степень (коматозная стадия): ? резкая бледность кожных покровов и слизистых; ? сохраняется ригидность мышц, тризм жевательной мускулатуры; ? кома II—III степени; ? брадикардия сменяется электромеханической диссоциацией или фибрилляцией; ? брадипноэ сменяется дыханием типа Чейн—Стокса или Биота, затем остановка дыхания; ? снижение температуры тела до 26—27°С. Внимание! Определение ЧСС и ЧД проводить не менее 30 с. Действия на вызове Мероприятия, независящие от степени тяжести перегревания ¦ Контроль ABCD. ¦ СРОЧНО! Устранить воздействие низкой температуры. Внимание! Замедление метаболических процессов приводит к удлинению периода клинической смерти. Мероприятия, зависящие от степени тяжести перегревания ¦ При легкой степени: ? внести в теплое помещение; ? снять холодную мокрую одежду; ? предпринять меры, препятствующие пострадавшему излучать тепло, так называемое пассивное отогревание: укутать по возможности в теплоизолирующие материалы («космическое одеяло» — фольгой внутрь); ? нежный массаж (поглаживание); ? напоить теплым, сладким питьем, лучше чаем (температура жидкости для питья не более чем на 20—30 °С выше температуры тела). ¦ При средней степени: ? внести в теплое помещение; ? снять холодную мокрую одежду; ? оксигенотерапия теплым, увлажненным кислородом (40—60% кислорода); ? пассивное отогревание; ? предпринять меры к активному отогреванию, с помощью внешних по отношению к пострадавшему источников тепла. Внимание! При активном отогревании температура внешнего источника тепла, в случае его прикладывания к коже пострадавшего, не должна быть выше температуры кожи пострадавшего более чем на 10 "С. ? при брадикардии атропинизация (атропин 0,1% 0,1 мл/год в/в или в мышцу дна рта); ? болюсное в/в введение: преднизолон 3—5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20-40% р-ра, аскорбиновая кислота 1 мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой; ? инфузионная терапия, если АД снижено до 60 мм рт.ст. или ниже по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе, теплыми инфузионными средами (температура инфузионной среды не более 40-42 °С). Внимание! В качестве инфузионных сред для начала инфузионной терапии нежелательно использовать кристаллоиды. ¦ При тяжелой степени: ? контроль ABCD; ? мероприятия, соответствующие нарушению по системе ABC. Внимание! Выполнение интубации трахеи может быть затруднено из-за тризма жевательной мускулатуры. В этом случае применять седуксен (реланиум) в/в или в мышцы дна рта, 0,1 мл/кг не более 2 мл, при оказании помощи специализированными бригадами — дитилин (листенон) в/в 0,5 мг/кг. ? внести в теплое помещение; ? снять холодную мокрую одежду; ? пассивное отогревание; ? предпринять меры к срочному активному отогреванию — инфузия теплыми растворами, погружение в теплую воду, тепло на проекции крупных сосудов и т.д., возможно быстрое активное отогревание путем лаважа желудка теплой (40—42 °С) водой. Внимание! Активное отогревание путем погружения в теплую воду необходимо проводить таким образом, чтобы температура воды повышалась не более, чем на 10—15 °С в час. ? оксигенация увлажненным кислородом (80—100% кислорода); ? инфузионная терапия по правилам проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе теплыми инфузионными средами (температура инфузионной среды не более 40—42 °С); ? болюсное в/в введение: преднизолон 3-5 мг/кг, глюкозы 10 мл 20-40% р-ра, аскорбиновая кислота 1мл 5% р-ра в разведении 20% глюкозой. Оценка эффективности действий: ¦ восстановление сознания; ¦ восстановление гемодинамики; ¦ нормализация температуры тела. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация показана в случаях средней степени и тяжелого переохлаждения, во всех случаях переохлаждения с плохой реакцией на проводимую терапию.