<<
>>

Неинвазивная искусственная вентиляция легких

В последние годы все большее распространение получает так называемая неинвазивная ИВЛ (НИВЛ). Под этим понимают проведение респираторной поддержки без интубации, катетеризации трахеи или трахеостомии.
С этой целью используют носовые и лицевые маски. Хотя и в прошлом предпринимались отдельные попытки (иногда удачные, иногда с сомнительным успехом) проведения ИВЛ и ВВЛ через лицевую или загубную (мундштук) маску, по-настоящему методика неинвазивной ИВЛ начала развиваться после создания специальных масок. При помощи такой маски могут быть реализованы почти все методы респираторной поддержки, включая струйную ВЧ ИВЛ и ВВЛ.

Неинвазивная искусственная и особенно вспомогательная вентиляция легких имеют ряд преимуществ перед интубацией трахеи. При начале респираторной поддержки нет необходимости введения седативных препаратов и миорелаксантов. Кроме того, нередки случаи, когда интубация трахеи бывает затруднена или невыполнима.

В клинической практике через носовую маску чаще всего проводят ИВЛ с управляемым давлением, двухфазную вентиляцию легких, вспомогательную вентиляцию легких с поддержкой давлением — ВПД и самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением — СДППД. При неинвазивной вентиляции легких нет необходимости в устранении гортанного рефлекса. Респираторная поддержка может быть прервана и возобновлена в любое время без каких либо трудностей и травматичных воздействий. В дыхательные пути поступает газ, обогретый и увлажненный естественным путем. Больной может питаться через рот и сохраняет возможность общения. Практически не развиваются осложнения, присущие "инвазивной" ИВЛ, хотя последнее преимущество может быть связано и с тем, что масочную респираторную поддержку все-таки проводят пациентам, находящимся в гораздо менее тяжелом состоянии. По данным разных авторов, условиями эффективности НИВЛ являются:

— полная кооперация больного с медперсоналом;

— стабильная гемодинамика;

— отсутствие выраженной гипертермии;

— отсутствие травмы, операции иш анатомических аномалий лицевого скелета, исключающих плотное прилегание маски.

Некоторые авторы считают также обязательным наличие функционирующего назогастрального зонда [Hurst J.
М. et al., 1985; Meduri G. U. et al., 1996].

Показания к неинвазивной ИВЛ:

— обострение хронической дыхательной недостаточности;

— кардиогенный отек легких;

— остаточное действие наркотических препаратов и миорелаксантов в раннем послеоперационном периоде;

— ухудшение состояния больного после экстубации трахеи в процессе прекращения длительной ИВЛ (учащение дыхания более 25 в минуту, снижение Ра02 ниже 50 мм рт.ст. и повышение РаС02 выше 45 мм рт.ст.);

— синдром сонного апноэ.

Существует мнение, что с НИВЛ следует начинать респираторную поддержку при любой форме острой дыхательной недостаточности и только при неуспехе переходить к интубации трахеи [Girault С. et al., 2003]. В. А. Руднов (2001) считает, что неинвазивную ВВЛ можно использовать в качестве начального варианта респираторной поддержки у больных с сохраненным сознанием и отношением Pa02/Fi02 более 100.

По мнению А. А. Еременко и соавт. (1995), показания к использованию носовой маски следует ограничить случаями непродолжительной ВВЛ (от нескольких часов до нескольких суток). Данный метод может быть альтернативой интубации трахеи или трахеостомии, что позволяет снизить работу дыхания пациента, направленную на преодоление сопротивления эндотрахеальной трубки, а также избежать травмирования слизистой оболочки трахеи.

Весьма обнадеживающие результаты были достигнуты при использовании носовой маски и вспомогательной вентиляции у больных без нарушения сознания [Leger P. et al., 1988; Bott J. et al., 1993]. A. D. Bersten и соавт. (1991) провели рандомизированное исследование для оценки эффективности применения самостоятельного дыхания с постоянно положительным давлением (СДППД) через маску при кардиогенном отеке легких. При неинвазивном СДППД улучшение наступало быстрее, необходимость в интубации существенно снижалась.

Хорошие результаты были получены при использовании данной методики у больных после торакальных и кардиохирургических операций [Еременко А.
А. и др., 1997], а также при заболеваниях нервной системы и сонном апноэ [Briegel J. et al., 2000]. Применение неинвазивной вентиляции легких в режиме ДФВЛ у больных с заболеваниями крови сопровождалось снижением альвеолярно-артериальной разницы по кислороду, увеличением ударного индекса и транспорта кислорода, урежением частоты сердечных сокращений [Галстян Г. М. и др., 2001; Федотов А. В. и др., 2001]. Поданным Е. Kilger и соавт. (1999), у 70—80 % больных с острой послеоперационной дыхательной недостаточностью НИВЛ позволяет избежать интубации трахеи.

У больных с обострением хронической дыхательной недостаточности необходимость в интубации и длительность пребывания в больнице могут быть уменьшены за счет создания положительного давления на вдохе через маску. Так, при традиционном лечении больных с декомпенсацией ХОБЛ в интубации нуждались 75 % из них, а при использовании респираторной поддержки через носовую маску — менее 25 % [Авдеев С. Н., Чучалин А. Г., 2000; Brochard L., Isabey D., 1994; Meyer Т. J., Hill N. S., 1994].

Эффективность НИВЛ в многом зависит от опыта персонала, а также от методики ее проведения. Так, некоторые авторы сообщают о значительном улучшении состояния больных при переходе от носовой к лицевой маске [Vitacca М. et al., 1994]. Вообще есть мнение, что больные с острой дыхательной недостаточностью хуже переносят носовую маску, чем лицевую [Kwok Н. et al., 2003].

Кроме того, ряд исследователей [Chevrolet J. С. et al., 1991; Foglio С. et al., 1992] считают, что НИВЛ не имеет преимуществ перед интубацией и ее проведение при острой дыхательной недостаточности является потерей времени, поскольку требует кооперации больного для снижения активности собственного дыхания.

Действительно, масочная ИВЛ имеет ряд существенных ограничений. Многие больные с дыхательной недостаточностью не способны дышать только носом и недостаточно кооперируются с врачом. При ней не обеспечивается изоляция дыхательных путей от ротоглотки и пищевода, ее нельзя проводить возбужденному больному, а также при высоком риске регургитации желудочного содержимого.
При неинвазивной ИВЛ трудно поддерживать герметичность системы пациент—респиратор и обеспечить достаточно высокое Рпик, необходимое для мобилизации спавшихся альвеол (см. главу 28), поэтому при коматозном состоянии и выраженном ОРДС применение маски противопоказано. Наконец, утечка воздуха из-под маски может вызвать ряд проблем при ВВЛ в режиме вентиляции с поддержкой давлением, поскольку переключение со вдоха на выдох происходит по сигналу изменения потока или давления. Поэтому в начальной фазе респираторной поддержки применение неинвазивной ИВЛ, особенно у тяжелобольных с определенной степенью энцефалопатии или при проведении вентиляции с поддержкой давлением, может оказаться неэффективным.

В некоторых современных респираторах имеется специальная программа, предназначенная для проведения неинвазивной ВВЛ различными методами (например, ДФВЛ, ВПД, СППВЛ и др.). При использовании этой программы респиратор учитывает объем утечки вдыхаемого газа по разности объемов вдоха и вьщоха и автоматически компенсирует потери дыхательного объема. Применять неинвазивную ВВЛ без этой программы намного труднее, так как неполная герметичность контура приводит к снижению VT, а аппарат реагирует на утечки вдыхаемого газа сигналом тревоги.

Начинать неинвазивную вентиляцию легких целесообразно с ВПД, используя поддержку давлением в среднем 25 см вод.ст. и ПДКВ 5 см вод.ст. Головной конец кровати рекомендуется поднять на 45° для уменьшения опасности регургитации желудочного содержимого. После стабилизации состояния больного давление поддержки постепенно снижают под контролем за частотой дыхания, газами крови и показателями гемодинамики до тех пор, пока давление во время вдоха не сравняется с ПДКВ и установится режим СДППД. Полностью прекращать респираторную поддержку можно, если у больного в течение 4 ч самостоятельного дыхания воздухом и без поддержки частота дыхания не превышает 25 в минуту, Ра02 сохраняется на уровне не ниже 55 мм рт.ст., РаС02 — не выше 45 мм рт.ст.
[Шишкин М. Н. и др., 2003].

Следует использовать удобные маски с низким объемом и обеспечивающие минимальную утечку воздуха во время вдувания. Система должна периодически проверяться на утечку воздуха, особенно в области переносицы. Необходимо по возможности избегать того, чтобы маска оставляла след от надавливания над переносицей и на подбородке. При дыхательных путях выше 25 см вод.ст. может произойти попадание воздуха в желудок, что неблагоприятно влияет на механику дыхания.

Из осложнений масочной вентиляции легких описаны некрозы в области переносицы или подбородка в результате давления маски. Неплотно прилегающие маски могут вызвать конъюнктивит. Самым опасным осложнением является аспирация желудочного содержимого. Описаны также геморрагические синуситы и стоматиты у больных с заболеваниями крови.

Применение неинвазивной ИВЛ предполагает готовность больного к сотрудничеству. Боязливые, плохо сотрудничающие или возбужденные пациенты не переносят этот метод. Психологическая атмосфера вокруг пациента, создаваемая врачами и обслуживающим персоналом, имеет чрезвычайно большое значение. Больному необходимо объяснить суть предстоящей процедуры и дать ему возможность привыкнуть к маске. Полезно сообщить пациенту о том, что в любой момент он может прекратить эту респираторную поддержку. Рассогласование между ИВЛ и самостоятельным дыханием пациента можно быстро установить и устранить, изменив параметры работы респиратора. Но так же, как и при традиционной ИВЛ, за пациентом необходимо тщательное наблюдение, мониторинг пульсоксиметрии и периодический контроль газов крови.

Неинвазивная ВВЛ может быть осуществлена и без использования маски — при помощи модифицированного кирасового респиратора. На грудную клетку больного накладывается специальная кираса, в которой создается попеременно отрицательное давление (вдох), а затем положительное или нулевое (атмосферное) давление (выдох). Исследования последних лет показали, что при помощи такой методики удается проводить респираторную поддержку в течение длительного времени у больных с хронической дыхательной недостаточностью. Отмечены нормализация функции дыхательных мышц, повышение Ра02, снижение РаС02 и улучшение качества жизни пациентов с нейромышечной дыхательной недостаточностью и ХОБЛ. Однако этот метод, названный вентиляцией с отрицательным давлением (negative pressure ventilation), не может быть полноценной заменой масочной неинвазивной вентиляции, особенно в домашних условиях в связи с его громоздкостью. Кроме того, при ВВЛ с отрицательным давлением возникает предрасположенность к обструктивному сонному апноэ [Corrado A., Gorini М., 2002].

<< | >>
Источник: Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С.. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. 2004

Еще по теме Неинвазивная искусственная вентиляция легких:

  1. 1.2. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
  2. Ведение послеоперационного периода
  3. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
  4. Искусственная вентиляция легких
  5. Заменять или поддерживать? (искусственная или вспомогательная вентиляция легких)
  6. Общая характеристика методов высокочастотной искусственной вентиляции легких
  7. Неинвазивная искусственная вентиляция легких
  8. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
  9. Искусственная вентиляция легких при эндоскопических процедурах
  10. Искусственная вентиляция легких при ОРДС
  11. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
  12. Искусственная вентиляция легких
  13. Персистируюшая легочная гипертензия
  14. Показания к искусственной вентиляции легких
  15. ПРЕКРАЩЕНИЕ ИВЛ
  16. Бронхиальная астма
  17. Повреждения головного мозга