Навык управления ресурсами жизненно важен для анестезистов

Что такое ресурсы

В вашем рабочем окружении присутствует много людей и предметов, оптимальное участие которых в лечебном процессе вы должны координировать. Некоторые ресурсы очевидны, как, например, наркозный аппарат; другие менее очевидны, например помощь стерильной медсестры для ручной вентиляции в катастрофической ситуации. Маловероятно, что в острый момент вы сможете отдать себе отчет в наличии всех возможностей, если заранее не продумали их самым серьезным образом.

Ресурсы могут быть классифицированы следующим образом:

вы сами, персонал операционной, оборудование, информационная поддержка, внешние ресурсы и планирование. Мы подробно остановимся на каждой категории отдельно.

Ваши личные ресурсы

Ваши собственные профессиональные знания и навыки есть ваши наиболее важные ресурсы, потому что они позволяют вам предпринимать действия по непосредственной защите пациента или направлять использование других ресурсов, имеющихся в вашем распоряжении. Однако как и все ресурсы, ваши личные не безграничны. Масса факторов может ограничивать возможности оптимального ведения пациента.

Не забывайте также, что вы человек и качественный уровень вашей работоспособности непостоянен. Он колеблется как в течение дня, так и в разные дни, меняясь под влиянием усталости, стресса, нездоровья и медикаментозных воздействий. К счастью, стандартная анестезиологическая практика обычно не требует от человека высшего напряжения, но любой случай может поставить вас перед необходимостью мобилизовать максимум личных ресурсов.

Ответственность за обеспечение анестезии лежит на вас. Вы обязаны очень внимательно относиться к любому снижению собственных возможностей как потенциально необходимого ресурса, независимо от того, обнаружили ли вы это сами или вам сообщили об этом другие. Вы должны правильно реагировать на изменения собственного уровня, и пациент не должен страдать от вашего упрямства. Вряд ли кто-нибудь поблагодарит вас за то, что вы продолжаете работать, если вы не в форме и это приведет к катастрофе.

Что можно предпринять, обнаружив снижение своего профессионального уровня? При некоторых обстоятельствах, когда вы больны, не выспались либо поглощены личными проблемами, стоит отложить анестезию либо настоять на том, чтобы вас подменил кто-нибудь из коллег. Организационная структура вашего учреждения должна предусматривать такую возможность. Если ваши возможности снижены не столь значительно, вероятно, все же для нормальной работы придется мобилизовать дополнительные ресурсы, например попросить коллег помочь вам в наиболее ответственный момент анестезии либо предупредить находящуюся рядом медсестру, что помощь вам потребуется в большем, чем обычно, объеме. Можно также устано вить более жесткие, чем обычно, лимиты мониторирования параметров и усилить громкость предупреждения сигналов, чтобы своевременно обратить внимание на потенциальную проблему.

Таблица 2.1. Примеры рискованного отношения к делу и варианты противодействия

Адаптировано по «Aeronautical Decision Making», с разрешения.

Рискованное отношение к делу и давление обстоятельств

Ваше отношение к делу является важным компонентом ваших возможностей. Оно может влиять на качество работы так же ощутимо, как и физиологические факторы. Психологи, изучавшие суждения авиаторов, выносимые ими в полете, идентифицировали пять типов рискованного отношения к делу и разработали специфические меры противодействия для каждого из них (табл. 2.1). Авиационные психологи рекомендуют пилотам буквально выразить словами нужную мысль-антидот, если они чувствуют, что встали на рискованный путь.

Ощущение неуязвимости и бравада особенно рискованы для анестезиста. Вера в то, что катастрофа «со мной случиться не может» и что вы все умеете, может придать вашим планам и действиям излишнюю самонадеянность. Это мешает воспринимать признаки неблагополучия и распознавать проблемы, что в свою очередь ведет к ошибке фиксации типа «все в порядке».

Рискованное отношение осложняется давлением обстоятельств, принуждающих, например, проводить больше анестезий за меньшее время, с меньшим количеством отмен и с меньшими возможностями предоперационного обследования пациента. Экономические и социальные реальности повседневной практики могут сделать это давление обстоятельств компонентом внутреннего состояния анестезиста и стать, таким образом, причиной его рискованного отношения к делу. Например, хирургу не потребуется открыто понуждать вас начать анестезию, которая должна была бы быть отменена, если вы уже изменили ваш собственный взгляд на ситуацию в пользу согласия с хирургом.

Для упрощения решений подобного рода вы могли бы настоять на выработке письменного, согласованного с коллегами-анестезиологами, хирургами, терапевтами и педиатрами протокола, регламентирующего порядок действий. Такой подход был бы аналогичен заранее устанавливаемым правилам по принципу «да — нет» в космическом полете с ручным режимом управления, имеющим целью максимально освободить процесс принятия решения от давления «остроты момента». Такой документ мог бы учитывать различные варианты состояния пациента и степень хирургической ургентности случая и мог бы также включать рекомендации по разрешению разногласий, касающихся опасностей и преимуществ предполагаемого хирургического вмешательства. Около двух третей калифорнийских анестезистов, откликнувшихся на наш опрос в отношении такого рода рекомендаций, считают их способными повысить безопасность пациента.

Персонал операционной

Остальной персонал операционной также является важным ресурсом. Хирург и анестезист разделяют ответственность за пациента, однако именно хирург обеспечивает конкретное итоговое улучшение его состояния.

Медсестры и технический персонал имеют свои обязанности по обеспечению безопасности пациента в соответствии с их уровнем знаний и подготовленности. Привлечь их в качестве ресурса, не требуя, разумеется, более того, что они в силах сделать, чрезвычайно важно для получения хорошего результата. Как мы увидим, каждый человек в операционной может помочь вам в трудный момент.

Оборудование

Анестезия индустриальной эпохи требует применения определенного оборудования, включая системы газоснабжения, респираторы, инфузионные насосы и мониторы. Умение вести клиническое наблюдение и совершать непосредственные манипуляции с больным очень важно для анестезиста, но для оптимальной работы его одного недостаточно. Оптимум достигается тогда, когда каждый бит информации, каждое действие, каждый компонент оборудования используются с максимальной рациональностью. Для достижения этого анестезист обязан:

убедиться, что все стандартное оборудование на месте, технически правильно обслуживается и нормально работает;

убедиться, что под рукой есть необходимое запасное оборудование на случай кризиса;

знать в основном, как действует каждый аппарат, и рабочие характеристики приборов как в обычных, так и в необычных обстоятельствах; тщательно избегать ошибок в использовании аппаратуры и немедленно исправлять допущенные.

В коммерческой авиации пилоты имеют право управлять только тем типом самолета, по которому имеют сертификат. Например, капитан «Боинга-737» не может быть членом экипажа «Боинга-727» независимо от того, сколько часов он налетал. Более того, летные экипажи проводят расширенные тренировки по управлению системами самолета.

Информативно-познавательная поддержка

Существует немало печатных и механических пособий, которые призваны оказать непосредственную помощь при обдумывании проводимой вами анестезии. Они освобождают вас от необходимости помнить все, что может потребоваться в той или иной ситуации. История болезни, например, содержит большой объем информации о текущем состоянии пациента и его анамнезе, а также результаты лабораторных и рентгенологических исследований. Наркозная карта является другим важным источником информации, особенно если вы не ведете этот наркоз с самого начала. Следует признать, что наша память далека от совершенства. Никогда не бойтесь перепроверить важную для вас информацию при помощи печатных источников. Дополнительная информация по проводимому наркозу может быть получена также в виде трендов, хранящихся в используемом мониторном оборудовании.

В распоряжении анестезиста стало много медикаментов, и чтобы облегчить их применение, прибегают к таким важным «ключам», как этикетки на ампулах и шприцах. Использование ампул и флаконов с этикетками, отвечающими стандартным требованиям, и стандартизованных печатных этикеток для шприцев может снизить вероятность ошибок в операционной [5].

Каждое лекарство поступает в упаковке, содержащей также обширную информацию о его характеристиках. Такая информация собрана в широко доступном «Настольном справочнике врача» [«Phisicians'Desk Reference» (Medical Economic Data, Montvale, NJ)]. Многие анестезисты пользуются таблицами или списками, содержащими информацию о подготовке препаратов к инфузии и дозировках. Для прямого контроля за инфузионными насосами и подбора дозировок можно обратиться к помощи калькуляторов или компьютеров.

Имеются руководства, перечни, напечатанные протоколы, помогающие проверить приборы и работать на них. Существует несколько протоколов, которыми следует руководствоваться в таких случаях, как злокачественная гипертермия. Однако в анестезии по сравнению с авиацией такими средствами пользуются минимально. Перечень критических ситуаций в анестезиологии (раздел II) также может явиться своего рода пособием в процессе ведения анестезии. Справочники и учебники содержат массу полезной медицинской и, в частности, анестезиологической информации в отношении всех случаев.

Там, где пособия такого рода в настоящее время отсутствуют, мы рекомендовали бы разрабатывать свои собственные средства, которые помогли бы анестезистам справляться с кризисами.

Внешние ресурсы

В большинстве хирургических центров (госпитали и отдельно расположенные центры амбулаторной хирургии) существует немало внешних ресурсов для помощи в предотвращении или коррекции различных нестандартных ситуаций (чего может не быть в учреждениях, ведущих поликлинический прием). Сюда относятся лаборатории, банк донорской крови, рентгенологические кабинеты, консультации терапевтов (наиболее часто к ведению критических ситуаций привлекаются кардиологи и неврологи), инженеры, специалисты по ситуациям риска, администраторы. Нужно заранее обдумать, каким образом лучше мобилизовать эти ресурсы при возникновении в них необходимости. Где физически они расположены? Какими системами связи можно воспользоваться для получения доступа к этим ресурсам?

Существуют также ресурсы регионального и национального уровня. Хорошим примером служит «горячая линия» по злокачественной гипертермии (ЗГ) 209-634-4917, по которой можно получить квалифицированный совет в случае, когда подозревается вероятность ЗГ, либо она уже очевидна. Другие внешние ресурсы включают консультации по телефону, предлагаемые центрами отравлений и многими производителями медикаментов или оборудования. Раздел Указатель производителей, включенный в «Настольный справочник врача», содержит перечень номеров телефонов большинства фармацевтических компаний.

В настоящее время все врачи имеют компьютерный доступ к справочным материалам Национальной медицинской библиотеки MEDLINE, обеспечивающей немедленный поиск любой необходимой информации, имеющейся в мировой медицинской литературе. Любая медицинская библиотека должна иметь возможность такого поиска по вашей просьбе либо помочь вам в этом.

Планы

Ресурсы могут быть мобилизованы и использованы «на лету», но все же оптимальное их использование требует заблаговременного планирования. Планы становятся сами по себе ключевым ресурсом, так как дают возможность управлять ситуацией быстрее. Они могут быть трех видов: глобальные планы мобилизации ресурсов в конкретной рабочей обстановке; анестезиологический план, касающийся конкретных проблем определенного пациента, и генерализованные экстренные процедуры на случай возникновения критического инцидента. Хорошая программа обеспечения качества (также известная как качественное улучшение или тотальный контроль качества) неоценима для любых форм планирования. Собственно это и есть механизм, при помощи которого прошлый неблагоприятный опыт служит повседневной практике с тем, чтобы он не повторился.

Глобальные планы должны включать детальное знание всех видов обстановки, в которой осуществляется работа с пациентом операционной, постнаркозного блока или отделения ядерно-магнитного резонанса. Оборудование и внешние ресурсы в каждом из этих мест могут быть различны, и вы не сможете эффективно ими воспользоваться без предварительного планирования. Вы должны знать содержимое вашего анестезиологического столика, включая предметы экстренного использования, такие как фонарик, медикаменты для реанимации, набор для инфузии под давлением. Вы должны знать местонахождение и рабочие характеристики оборудования, применяемого в экстренных ситуациях. Научитесь работать с дефибриллятором. Проверьте содержимое реанимационной тележки, чтобы убедиться, что у вас будет все необходимое при возникновении реальной критической ситуации. Нужно знать и остальное оборудование операционной и его расположение, это касается запасных кислородных баллонов и редукторов, набора, применяемого при злокачественной гипертермии, оборудования для сложной интубации, запасных лампочек, огнетушителей и мониторов, работающих от автономных источников питания. Подумайте о местоположении внешних ресурсов для критических ситуаций, таких как вспомогательные лаборатории и аптечные склады, чтобы, посылая туда помощника, уметь объяснить, как до них быстрее добраться. Вы должны знать, как позвать на помощь, и код, инициирующий план действий на случай остановки сердца или других драматических событий. Каждая единица оборудования имеет свое предназначение и формализованный язык сигнализации о тревоге. Выясните, кто должен реагировать на эти сигналы как в дневное, так и в ночное время. Если вы не уверены, с кем следует контактировать по возникающим проблемам, звоните оператору телефонного коммутатора (обычно набирая 0) или, при необходимости, по телефону 911 (в США) свяжитесь с диспетчером, который может выслать парамедицинский персонал, полицию или пожарных.