Морфологический анализ клеток костного мозга с подсчетом миелограммы

Изучение миелограммы следует начинать с просмотра окра шейных препаратов под малым увеличением микроскопа. Это позволяет определить качество мазков, клеточность костного мозга, обнаружить групповые скопления атипичных клеток.

Морфология клеток эритроидного ряда

Эритробласты являются морфологически различными родоначальными клетками элементов эритроидного ростка. Это большие круглые клетки диаметром 15-25 мкм или около 20 мкм и более, имеют большое овальное или круглое ядро, занимающее большую часть клетки, окрашивающееся в темный красно-фиолетовый цвет. Для ядра характерны нежное сплетение хроматиновых нитей, одна или несколько (до четырех) нуклеол, окрашивающихся в синий или темно-голубой цвет и подчас трудноразличимых. Ццтоплазма имеет различные размеры, насыщенно-синий цвет с фиолетовым оттенком, с зоной просветления вокруг ядра в некоторых клетках. В миелограмме в норме содержится 0,2- 1,1 % эритробластов.

Пронормоциты морфологически близки к эритробластам, но отличаются от них меньшей величиной (12-18 мкм), более грубой структурой ядра (видны большие участки оксихроматина) и отсутствием нуклеол. Форма клетки круглая или овальная. Цитоплазма значительной величины, базофильная, окрашивается в синий цвет. В миелограмме в норме содержится 0,1-1,2 % пронормоцитов.

При анализе пунктата костного мозга выделяют нормоциты трех видов.

Базофильные нормоциты обычно имеют размеры 10-18 мкм. Ядро круглое, плотное, не содержит нуклеол. Структура ядра более грубая, чем у пронормоцита, с четким разделением на базихроматин и оксихроматин, в результате чего ядро имеет колесовидную структуру. Цитоплазма базофильная, темноили светло-синяя.

В миелограмме в норме содержится 1,4-4,6 % базофильных нормоцитов.

Полихроматофильные нормоциты по размеру меньше базофильных - 9-12 мкм. Форма круглая или овальная. Ядро плотное. Сохраняется колесовидная структура ядра, но в нем уже отмечаются пикнотические изменения, выраженные в большей или меньшей степени. Цитоплазма клеток, накапливая гемоглобин, воспринимает кислые краски и в зависимости от степени насыщения гемоглобином при окрашивании приобретает цвет от серовато-синего до серовато-розового - полихроматофилия.

В миелограмме здорового человека содержится 8,9-16,9 % полихроматофильных нормоцитов.

Оксифильные нормоциты - самые маленькие из нормоцитов, имеют размеры 7-10 мкм. В зависимости от степени созревания клетки ядерно-цитоплазматическое отношение различно. У более зрелой клетки ядро занимает меньшее пространство вследствие сморщивания или пикноза. Ядро плотное, компактное, грубопикнотическое, расположено эксцентрично. Цитоплазма ортохромная, розовая, хорошо насыщена гемоглобином, иногда содержит вблизи ядра оторвавшиеся частицы - тельца Жолли. На стадии оксифильного нормоцита происходит выталкивание ядра и превращение клетки в безъядерный эритроцит. Параллельно процессу превращения нормоцита в эритроцит идет накопление гемоглобина в цитоплазме.

В миелограмме в норме содержится 0,8-5,6 % оксифильных нормоцитов.

Промежуточной стадией между оксифильным нормоцитом и эритроцитом является ретикулоцит.

Морфология ретикулоцитов и эритроцитов представлена в предыдущих разделах.

Морфология клеток гранулоцитарного ростка Миелобласты - это родоначальные клетки гранулоцитарного ряда, чаще круглой, реже полигональной формы, размером 15-16 мкм или 15-20 мкм.

Промиелоциты

В результате митотического деления и дифференцировки миелобласты переходят в следующую стадию развития - промиелоциты. Эти клетки в известной степени еще повторяют морфологические черты миелобластов. Промиелоцит любого ряда является самой крупной клеткой, достигая в диаметре 25 мкм. Промиелоцит имеет наиболее обильную зернистость. Необходимо отметить многообразие в размерах клеток и цитоплазмы, в структуре и форме ядра, не всегда отчетливо видимых ядрышек или их остатков, в степени насыщения цитоплазмы полиморфной зернистостью. Ядра промиелоцитов могут быть округлыми, овальными, бобовидными, часто расположены эксцентрично. Структура хроматиновых нитей более грубая, чем у миелобластов. Порой ядра приобретают структуру, переходную в сторону следующей стадии дифференцировки - миелоцитов: появляется утолщение хроматиновых нитей, ядро теряет нежное равномерное строение, сетчатость. Цитоплазма различной ширины, голубого цвета, иногда синяя у более молодых клеток, розовато-голубая - у более зрелых, может быть дымчатой, с резко выраженной азурофильной зернистостью (клетка как бы посыпана перцем), которая располагается на ядре и в цитоплазме. В миелограмме здорового человека содержится 1,0- 4,1 % нейтрофильных промиелоцитов.

Миелоциты

Миелоциты достигают размера 13-15 мкм и более, ядра могут быть округлыми, овальными, с неправильными очертаниями, расположенными то центрально, то эксцентрично. Структура ядра характеризуется чередованием темных (базихроматин) и светлых (оксихроматин) участков, что отличает миелоцит от промиелоцита и миелобласта. Материнские миелоциты имеют более нежную структуру ядра. В единичных клетках содержатся одиночные ядрышки. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сдвинуто в пользу ядра. Цитоплазма у зрелых нейтрофильных миелоцитов розовато-фиолетового цвета, у базофильных и эозинофильных - голубого. В некоторых клетках цитоплазма имеет базофильные участки по периферии, чередующиеся с обычными нейтрофильными участками. Зернистость может быть нейтрофильной, эозинофильной и базофильной. Нейтрофильная зернистость разнообразна по размерам. Эозинофильная зернистость заполняет цитоплазму клетки, имеет гранулы одинакового размера, желтовато-розового или золотисто-желтого цвета. Базофильные миелоциты содержат крупную базофильную зернистость разного калибра, не очень густо заполняющую цитоплазму. В миелограмме здорового человека содержится 7,0-12,2 % нейтрофильных миелоцитов, 0,6-1,0 % - эозинофильных, 0-0,2 % - базофильных.

Метамиелоциты

Нейтрофильные метамиелоциты имеют размер клетки 10-15 мкм. Ядра подковообразной или бобовидной формы. Структура ядра более грубая, чем у миелоцитов, нуклеол нет. Ядерноцитоплазматическое соотношение равно 1:1. Цитоплазма нейтрофильного метамиелоцита окрашена в розоватый цвет, эозинофильного - в бледно- голубой, базофильного - в голубовато-фиолетовый. Зернистость имеет окраску в зависимости от вида метамиелоцита - нейтрофильную, эозинофильную, базофильную. В миелограмме здорового человека содержится 8,0-15,0 % нейтрофильных метамиелоцитов и 0,2-1,5 % эозинофильных.

Палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты

Морфология палочкоядерных и сегментоядерных гранулоцитов представлена выше.

В миелограмме здорового человека содержится:

- 12,8-23,7 % палочкоядерных нейтрофилов;

- 13,1-24,1 % сегментоядерных нейтрофилов;

- 52,7-68,9 % всех нейтрофильных элементов;

- 0,5-5,8 % эозинофилов всех генераций;

- 0-0,5 % базофилов всех генераций.

Морфология клеток моноцитарного ряда

Монобласты

Родоначальными клетками моноцитарного ряда являются монобласты. Это крупные, круглые или полигональные клетки, размер их более 20 мкм, ядро большое, бледно окрашенное, чаще округлое или округло-вытянутое, иногда бобовидное, дольчатое, менее изменчивое, чем ядро моноцитов. По нежной, сетчатой структуре и наличию отчетливо видимых 2-3 нуклеол ядро монобластов близко морфологически к ядру миелобластов. Цитоплазма более широкая, светло-базофильная, что отличает монобласты от миелобластов.

Промоноциты

Промоноциты таких же размеров, как монобласты. Более крупное, чем у монобластов, ядро имеет волнистые очертания и больную изогнутость. Отмечаются утолщения в хроматиновых нитях ядер, нет нуклеол; цитоплазма, как и у монобластов, окрашивается в различные базофильные тона, чаще более светлые, серовато-голубые, иногда синие, может содержать мелкую азурофильную зернистость.

Морфология моноцитов описана выше. В миелограмме здорового человека содержится 0,7-3,1 % моноцитов.

Морфология клеток лимфоидного ряда

Лимфобласты

Деление клеток лимфоидного ряда по степени зрелости на основании морфологических черт является условным. Отмечается внешнее морфологическое сходство лимфоидных элементов крови и кроветворных органов.

Лимфобласты являются родоначальными клетками лимфоидного ряда. Размеры достигают 20-22 мкм. Ядро занимает большую часть клетки и имеет округлую или слегка овальную форму. Структура ядра нежно-сетчатая (хотя и более грубая, комковатая по сравнению с ядром миелобластов), с правильным, равномерным распределением хроматиновых нитей. Местами хроматиновые нити образуют утолщения. Темные участки базихроматина незаметно переходят в оксихроматин. В ядре имеется одно (реже 2-3) крупное ядрышко, менее резко отграниченное, чем у миелобластов, расположенное центрально или эксцентрично. Цитоплазма базофильная, относительно светлая, окружает ядро узким пояском, вокруг ядра имеется более светлая периферическая зона, не всегда равномерно переходящая в более интенсивно окрашенную.

Пролимфоциты

Пролимфоциты имеют несколько меньший размер, чем лимфобласты, но больший, чем лимфоциты: 12-15 мкм. Ядро круглое или овальное, с грубой структурой, изредка с небольшим вдавлением, занимает большую часть клетки, более бледно окрашено, чем у лимфоцитов, но темнее, чем у лимфобластов. Нити базихроматина местами собраны в более крупные плотные участки, но располагаются более равномерно, без крупных глыбок по сравнению с лимфоцитом. В центре ядра у большинства клеток имеется просветление, напоминающее ядрышко, однако четких ядрышек нет. Цитоплазма пролимфоцитов так же, как и цитоплазма лимфоцитов, окружает ядро в виде то узкого, то более широкого пояска, окрашивается в светло-синий цвет, вблизи ядра имеется просветление - перинуклеарная зона. Иногда в цитоплазме обнаруживается скудная зернистость в виде крупных, неравномерной величины зерен - азурофильная зернистость. В периферической крови и костном мозге здорового человека могут встречаться единичные пролимфоциты.

Лимфоциты

Морфология лимфоцитов описана выше. В миелограмме здорового человека - 4,3- 13,7 % лимфоцитов.

Морфология плазматических клеток Плазматические клетки являются производными В-лимфоцитов, проходят несколько стадий развития от плазмобласта до плазмоцита, участвуют в синтезе иммуноглобулинов.

Плазмобласты

Плазмобласты имеют размер 16-30 мкм. Ядро занимает большую часть клетки, располагается в центре или слегка эксцентрично, имеет нежную структуру, богато базихроматином, имеющим тенденцию к радиальному расположению. В ядре может быть одно или несколько крупных ядрышек (1-2), не всегда четко видимых. Цитоплазма значительных размеров, интенсивного синего цвета. Вокруг ядра имеется характерная зона просветления. В норме в костном мозге плазмобластов нет.

Проплазмоциты (клетки Тюрка)

Проплазмоциты (клетки Тюрка) являются

переходными формами от плазмобласта к плазматическим клеткам. По размеру они больше, чем зрелые плазматические клетки, иногда достигают 20 мкм в диаметре. Ядро занимает больную часть клетки, расположено чаще эксцентрично, богато базихроматином. В некоторых участках ядра сохраняется нежно-сетчатое строение. Ядро может содержать маленькое ядрышко. Цитоплазма вытянутая, резко базофильная, иногда с фиолетовым оттенком, есть просветление вокруг ядра, могут быть вакуоли.

Плазмоциты (клетки Уина)

Плазмоциты (клетки Унна) - зрелые плазматические клетки, разнообразные по форме и размерам - от 8 до 20 мкм. Ядро имеет почти постоянную величину; изменяется, как правило, величина цитоплазмы. Ядро круглое, чаще овальное, расположено эксцентрично, имеет характерную колесовидную структуру. Цитоплазма окрашивается в интенсивно синий цвет с четким просветлением вокруг ядра. Встречаются клетки больших размеров, с более светлой (серо-голубой) циоплазмой и менее выраженной перинуклеарной зоной. В цитоплазме могут быть различной величины вакуоли, расположенные, как правило, в периферической части клетки и придающие ей ячеистое строение. Нередко встречаются многоядерные плазматические клетки, содержащие 2-4 и более ядер одинаковой или разной величины и цитоплазму с хорошо выраженной вакуолизацией, что придает плазмоцитам сходство с липофагами.

В норме в пунктате костного мозга находят зрелые плазматические клетки в количестве 0,1-1,8 %. В периферической крови в норме плазматических клеток нет.

Морфология клеток мегакариоцитарного ряда

Мегакариобласты

Мегакариобласты - родоначальные клетки мегакариоцитарного ряда размером около 20 мкм. Ядро круглое, с мелкосетчатой, довольно грубой структурой хроматина, иногда сплетенного в виде клубка, нередко видны ядрышки. Цитоплазма базофильная, беззернистая, имеет вид узкого ободка. Контуры клеток часто неровные, с отростками цитоплазмы и образованием голубых пластинок.

Промегакариоциты

Промегакариоциты больше по размеру, чем мегакариобласты. Ядро крупное, имеет более грубую структуру и тенденцию к полиморфизму - бухтообразные вдавлення, линии шнурования ядра и др. Цитоплазма базофильная, беззернистая, в виде узкого ободка, иногда с отростками и образованием голубых пластинок.

Мегакариоциты

Базофильные мегакариоциты по размеру несколько больше, чем промегакариоциты, и в два раза крупнее мегакариобластов. Ядро может быть бухтообразным, с нежной структурой базихроматина или более зрелым, многолопастным. Цитоплазма голубого цвета, иногда с азурофильной зернистостью, имеет вид неширокого ободка.

Полихроматофильные мегакариоциты - гигантские клетки диаметром 40-50 мкм. Ядро многолопастное, иногда свернуто в виде клубка или состоит из отдельных шаров. Структура ядра грубая, нередко наблюдается явление сморщивания - пикноз. Ядерно- цитоплазматическое отношение сдвинуто в пользу цитоплазмы, которая представляет собой широкую зону светло-голубого цвета с зернистостью различных оттенков (красноватой, светло-фиолетовой, фиолетовой), не всегда расположенной равномерно. В отдельных участках клетки, расположенных ближе к периферии, выявляются скопления мелких гранул, окруженных ободком голубой цитоплазмы. Иногда такими зернышками заполнена вся цитоплазма. По величине и структуре они похожи на сформированные кровяные пластинки. Иногда в клетках можно наблюдать отделение от цитоплазмы готовых тромбоцитов.

Оксифильные мегакариоциты - более крупные, чем предыдущие клетки, диаметром 60- 70 мкм, содержат многолопастное ядро, состоящее иногда из фрагментов. Довольно часто встречаются многоядерные клетки. Ядро окрашивается в темно-фиолетовый цвет, резко пикнотично. Цитоплазма образует широкую зону, имеет розовый оттенок и содержит обильную красноватую зернистость.

Инволютивные формы образуются в результате вызревания мегакариоцитов с постепенным отделением цитоплазмы и ядра при образовании тромбоцитов. Эти клетки имеют полисегментированное разреженное ядро и бледно-розовую цитоплазму с едва различимой пылевидной зернистостью.

Голоядерные формы могут образоваться из инволютивных мегакариоцитов в результате интенсивного распада их на пластинки. В этом случае свободные ядра имеют остатки цитоплазмы.

Тромбоциты

Морфологическое описание тромбоцитов представлено выше.

Клиническое значение

Увеличение бластных клеток с появлением полиморфных, уродливых форм с атипией ядер, укрупненными нуклеолами наблюдается при острых лейкозах. В миелограмме при этом снижено число зрелых нейтрофилов и эритрокариоцитов. Увеличение миелоидных элементов, главным образом за счет незрелых форм, сочетающееся с небольшим увеличением миелобластов, промиелоцитов, повышением лейкоэритробластического соотношения и уменьшением эритроцитов, является признаком миелопролиферации и особенно выражено при хроническом миелолейкозе.

Увеличение миелоидных элементов и их незрелых форм нередко сопутствует интоксикациям, острым воспалительным процессам, гнойным инфекциям, может быть при шоке, острой кровопотере, гематосаркомах, туберкулезе, раке.

Увеличение лимфоидных элементов в основном за счет зрелых, появление голоядерных форм при значительной редукции эритрокариоцитов является признаком лимфопролиферативных заболеваний (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема). Увеличение плазматических клеток с изменением их морфологических черт (полиморфизм, двухьядерные формы, изменение окраски цитоплазмы и пр.) характерно для миеломной болезни.

Изменение эритрокариоцитов с резким увеличением их числа и уменьшением лейкоэритробластического соотношения наблюдается при анемиях (постгеморрагические, гемолитические). Изменение морфологических черт эритроидных элементов, появление мегалобластов разных генераций, крупных форм и нейтрофильных миелоцитов, метамиелоцитов, гиперсегментированных нейтрофилов свидетельствует о В12- или фолиево-дефицитных анемиях.

Уменьшение эритроидных форм на фоне снижения общего числа миелокариоцитов с небольшим увеличением бластных клеток, лимфоцитов, плазматических клеток часто может быть проявлением гипопластической анемии. Эти формы малокровия могут протекать и с увеличением эритроидных клеток, появлением атипичных эритробластов. Обнаружение в миелограмме повышенного количества эозинофилов свидетельствует об аллергии, может быть при глистной инвазии, эозинофильных инфильтратах, злокачественных новообразованиях, эозинофильной гранулеме и др. Увеличение моноцитных клеток наблюдается при хроническом моноцитарном лейкозе, хроническом миеломоноцитарном лейкозе, инфекционном мононуклеозе, при хронических инфекциях. Тучные клетки могут обнаруживаться в миелограмме при пигментной крапивнице, в редких случаях тучноклеточного лейкоза (мастоцитома).

Трепанобиопсия костного мозга

Трепанобиопсию костного мозга проводят для диагностики алейкемических форм лейкозов, эритремии, миелофиброза и других миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваний, при подозрении на гипопластические анемии, метастазы рака в костный мозг и при неясных изменениях пунктата костного мозга. Приготовление срезов костного мозга, их окраску осуществляют в гистологической лаборатории по правилам гистологической обработки костных тканей.