Мониторинг пострадавших с черепно-мозговой травмой

Тщательный неврологический мониторинг с применением ШКГ особенно показан при средних и умеренных повреждениях. Хотя электроэнцефалограмма (ЭЭГ) не позво­ляет определить этиологию или прогноз при черепно-мозговой травме, она дает возмож­ность контролировать судорожные припадки и подтвердить подавление активности мозга при коме, вызванной барбитуратами.

МОНИТОРИНГ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ

Существует три основные причины, по которым необходимо измерять ВЧД:

а) важно осуществлять мониторинг больных с угрожающей жизни внутричерепной гипертензией;

б) необходимо контролировать развитие инфекции и в) нужно оценить результаты терапии, направленные на снижение ВЧД.

Нормальная величина среднего ВЧД у лежащего на спине пациента — приблизи­тельно от 10 до 15 мм рт. ст., и форма кривой ВЧД довольно хорошо совпадает по време­ни с характером сердечного цикла. Большие колебания кривой ВЧД (свыше 10 мм рт. ст.) свидетельствуют о том, что эти колебания смещаются к критической точке перегиба кри­вой "внутричерепной объем — внутричерепное давление", особенно когда на кривой ВЧД виден высокий "второй пик", соответствующий артериальному пульсу. Повышение ВЧД до 15—20 мм рт. ст. сдавливает капиллярное русло и затрудняет микроциркуляцию. При уровне ВЧД от 30 до 35 мм рт. ст. нарушается венозный отток и развивается отек непо­врежденной ткани.

Подобное повышение ВЧД создает порочный круг, в котором ухудшенный венозный отток ведет к нарастающему отеку и дальнейшему повышению ВЧД.

В дополнение к постоянному повышению ВЧД Lundberg описал два специфических переходных процесса. Волнообразное повышение давления на 20—100 мм рт. ст. с перио­дом от 2 до 15 мин всегда является патологическим. Оно обычно сопровождается патоло­гическими движениями глаз, беспокойством пациента и патологическими неврологиче­скими рефлексами — физиологической реакцией на неадекватную мозговую перфузию во время максимального повышения давления. Волны "А" по Lundberg указывают на вероят­ность внезапного ухудшения и плохого неврологического прогноза. Волны "В" по Lundberg с более низкой амплитудой и короткой продолжительностью обычно отражают изменения дыхания. Возникновение В-волн не связано с какими-либо сопутствующими физическими изменениями и в отличие от А-волн не коррелирует с неврологическим про­гнозом.

Из трех жидких компонентов, содержащихся в пределах фиксированного внутриче­репного объема, только объемы ликвора и крови могут быть изменены. Начиная с нор­мального уровня, ВЧД слабо реагирует на изменение объема, пока не будет достигнута критическая точка перегиба.

После этого малые увеличения внутричерепного объема жидкости резко повышают ВЧД, вызывая риск внезапного неврологического ухудшения (рис. 35.2). Важно непре­рывно контролировать ВЧД, потому что изменения других клинических показателей: рефлексов, артериального давления и частоты сердечных сокращений — обычно проис­ходят слишком поздно, чтобы можно было предотвратить резкое ухудшение состояния пациента.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ВЧД

Закрытая черепно-мозговая травма

Нецелесообразно контролировать ВЧД у всех пострадавших с черепно-мозговой травмой, но двум группам пациентов такое исследование показано: при патологических проявлениях, обнаруженных с помощью КТ при поступлении в ОИТ, и при нормальных результатах КТ во время поступления, но при наличии гипотензии, судорог или принад­лежности к возрастной группе старше 40 лет. Нормальные результаты КТ головного мозга позволяют более чем в 80 % случаев прогнозировать и нормальное ВЧД, в то время как при любом специфическом нарушении, выявленном на КТ, ВЧД повышено приблизитель­но у 50 % пациентов. Особенно настораживает смещение средней линии больше чем на 7 мм или наличие крови в боковых желудочках. Больные с черепно-мозговой травмой и оценкой по ШКГ ниже 7 часто имеют увеличенное ВЧД, как и пациенты с декортикацией и (или) децеребрацией или патологическими вызванными потенциалами на ЭЭГ. Патоло­гические движения глаз или зрачков — ненадежные признаки увеличения ВЧД. Повтор­ную КТ головы желательно произвести приблизительно через 24 ч после травмы, чтобы оценить динамику последствий и степень внутричерепной гипертензии.

Синдром Рейе

При синдроме Рейе главной причиной смерти является увеличение ВЧД. Без быст­рой диагностики и лечения летальность приближается к 100 %. Терапевтическое сниже­ние ВЧД может уменьшить этот показатель до 20 %, причем у оставшихся в живых какие-либо последствия часто отсутствуют. Поэтому пациентам с синдромом Рейе и оценкой по ШКГ ниже чем 7 показан контроль ВЧД.

Энцефалопатия

В отличие от синдрома Рейе механизм увеличения ВЧД при острой печеночной не­достаточности другой этиологии и при других метаболических энцефалопатиях в значи­тельной степени неизвестен. В настоящее время имеется мало оснований предполагать, что контроль ВЧД уменьшает летальность при этих нарушениях.

Опухоли мозга

Пациентам с хроническими супратенториальными повреждениями контроль ВЧД бывает необходим редко. Однако вентрикулостомия, выполненная перед операцией, ино­гда позволяет снизить объем спинномозговой жидкости у пациентов со значительными субтенториальными повреждениями. При больших опухолях мозга или обширных отеках, выявленных благодаря КТ, контроль ВЧД помогает определить тактику терапии.

Противопоказания для контроля ВЧД

Коагулопатия (число тромбоцитов менее 100 000 в 1 мм3) и протромбиновое время (ПВ) или частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), вдвое большее, чем контрольное, — абсолютные противопоказания к установке датчика ВЧД. Изолированные повышения продуктов деградации фибрина (ПДФ) не должны служить противопоказанием к установ­ке катетера, так как уровень ПДФ может быть увеличен только одной травмой мозга.

Иммуноподавляющая терапия (особенно стероиды) — относительное противопока­зание к контролю ВЧД.

Если требуется, предпочтительно использовать субарахноидальный датчик, посколь­ку это связано с более низким риском больничной инфекции.

Техническое оснащение

Желудочковые катетеры

Желудочковые катетеры обеспечивают непрерывные и надежные данные, позволяют измерять растяжимость желудочков и удалять ликвор в качестве терапевтической проце­дуры. Желудочковые катетеры устанавливают через отверстие, сделанное в черепе под местной анестезией, непосредственно у постели больного.

К сожалению, вентрикулостомия связана с несколькими проблемами. Можно столк­нуться с трудностью при установке катетера в боковой желудочек, сдавленный обширным отеком или гематомой. Чтобы ограничить повреждение мозга, должно быть предпринято не более трех попыток. После установки катетера неизменно появляются признаки раз­дражения оболочек (умеренное повышение белка и числа лейкоцитов в ликворе). При­близительно в 15 % случаев после вентрикулостомии отмечается инфекция, связанная с продолжительностью контроля и обеспечением стерильности установки катетера и ее поддержанием.

Эпидуральные преобразователи

Хотя эпидуральные преобразователи не создают такого высокого рискаинфицирования, как желудочковые катетеры, установить их технически труднее: мембрану преобра­зователя нужно точно совместить с твердой мозговой оболочкой, а после введения трудно сохранить калибровку этих устройств. Другой недостаток эпидуральных преобразовате­лей — невозможность дренировать ликвор.

Субарахноидальный датчик

Субарахноидальный датчик — открытое устройство, введенное в субарахноидальное пространство через просверленное отверстие (обычно в области фронтопариетального шва). Во время установки твердую мозговую оболочку вскрывают и датчик прижимают к поверхности мозга. Проблемы с субарахноидальным датчиком включают вероятность ин­фицирования и серьезной недооценки ВЧД, если он не помещен на стороне существую­щего массивного повреждения. Выпячивание мозга в устройство — наиболее типичная причина неисправности датчика. Он часто засоряется и закупоривается сгустками крови, поэтому его необходимо регулярно промывать. В то же время такое промывание чревато риском ущемления мозга и инфицирования. Наконец, эти устройства часто смещаются даже при осторожном обращении.

Проблемы, возникающие при мониторинге внутричерепного давления

Металлические устройства мешают получить магнитно-резонансное изображение (МРИ) и вызывают артефакты при КТ-сканировании, которые могут затенить важную ин­формацию. Инфекция встречается у 2—5 % больных, подвергнувшихся мониторингу ВЧД, и чаще всего — если устройства оставались в полости черепа больше пяти дней или если использовались открытые дренажные системы. Характерно ин­фицирование Staphylococcus epidermidis. Тест "объем—давление" для оценки внутриче­репной растяжимости увеличивает риск инфекции. Эффективность профилактики анти­биотиками не подтвердилась.

Как и при любом мониторинге, ошибочные данные могут привести к неадекватному лечению. Внутрижелудочковые катетеры дают наиболее стабильную информацию. Суб­арахноидальный датчик менее надежен, но он ассоциируется с самым низким риском ин­фицирования.