<<
>>

Методологические подходы к терапии ишемических инсультов в острейшем периоде

Этиотропная направленность терапии в этом периоде не всегда оправданна. Понятно, что, например, введение препаратов, снижающих уровень холестерина, воздействует на одну из важных причин инсуль­тов — атеросклероз.

Однако уровень холестерина снижают месяцами, а от ишемического отека мозга больные погибают в течение нескольких часов или дней. Антигипертензивная терапия в острейшем периоде ин­сульта вступает в противоречие с приспособительными механизмами, защищающими мозг. В то же время использование антигипертензивной терапии до развития инсульта профилактирует его развитие, снижая вы­раженность патологических изменений церебральных сосудов.

Очевидно, что на нейрореанимационном этапе необходимы иные подходы, учитывающие патогенез и патокинез ишемического повреж­дения головного мозга. Приоритет должен быть отдан патогенетической терапии ведущих патологических синдромов, определяющих степень и объем мозгового повреждения независимо от его этиологии. Уже не вы­зывает сомнения тот факт, что инсульт является полиэтиологичным, но монопатогенетическим процессом (Белкин А.А., 2007).

Мишень инсультов — головной мозг. Патофизиологическая сущность и ключ патогенеза мозгового повреждения — ишемия и/или геморрагия ткани мозга с развитием последующих типовых патобиохимических и патофизиологических каскадов (Strein I., Reiderer P., 1996; Siesjo K., 2000) и вторичного повреждения мозга (Chesnut R.M. et al., 1993; Jones P.A., 1994). Тяжесть состояния определяется не только патологическим очагом в мозге, но и реакциями целостного организма на него, т.е. постагрессив­ными реакциями.

Тщательный анализ клинико-лабораторных изменений показывает, что подобно неврологическим выпадениям и раздражениям на нейроре­анимационном этапе формируются аналогичные клинические и биохи­мические феномены выпадения и раздражения, отражающие системные и внутричерепные патологические факторы (Царенко С.В., Крылов В.В., 1998), имеющие лабораторные и физиологические эквиваленты (рис.

1).

Они способны предопределить исход мозгового повреждения и де­монстрируют стереотипность постагрессивных реакций (Полушин Ю.С. с соавт., 2003; Bardt T.F. et al., 1998), лежащих в основе неспецифических синдромов нейрореанимационного этапа (Астраков С.В., Кондратьев А.Н., 2007).

Мы убеждены, что в острейшем периоде инсультов, когда этиологи­ческая гетерогенность патологических процессов еще не так значима, необходим именно синдромный подход к интенсивной терапии. К со­жалению, в настоящее время достаточно широко распространена точка зрения на синдромный подход как на «второсортный», являющийся уде­лом малоподготовленных врачей.

В этой связи есть необходимость кратко остановиться на понятии синдрома и синдромного подхода.

С юридической точки зрения (согласно существующим нормативным документам) синдром — это состояние, развивающееся как следствие за­болевания и определяющееся совокупностью клинических, лаборатор­ных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих иден­тифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями и общими подхода­ми к лечению (приложение к приказу МЗ РФ № 303 от 9.08.1999 г.).

С точки зрения общей патологии синдром — это особая комбина­ция симптомов, признаков и/или объективных лабораторных данных, связанных общей патологической основой и предсказуемым течением (Marshall J., Aarts M., 2001).

С философской точки зрения действие причины реализуется через взаимодействие с физиологическими системами организма (Карпин А.А., 2004), а это и есть базис формирования синдрома.

Рисунок 1. Лабораторные и физиологические феномены выпадения и раздражения в острейшем периоде мозговых повреждений.

В анестезиологии и реаниматологии в основу синдромологии положе­но представление о неспецифичности синдрома как клинического явле­ния, характеризующего критические состояния.

Это означает, что сход­ные или однотипные нарушения отдельных функций или деятельности целых систем организма (синдромы) возникают и развиваются под воз­действием различных этиологических моментов. Реаниматолог борется с жизнеугрожающим проявлением сущности патологического процесса — синдромом. При этом необходимость экстренных конкретных действий отодвигает нозологический принцип на второй план.

Синдромный принцип оценки состояния больного, требует углублен­ных знаний патологии функции органов и систем, патологии гомеостаза в целом. Решение такой сложнейшей задачи как выделение ведущих па­тологических синдромов позволит построить взаимосвязанную систему, отражающую конструкцию приспособительных реакций в момент кри­тического состояния (Медведев Ю.А., Мацко Д.Е., 1996; Рябов Г.А., 1999) и предпринять своевременные адекватные меры для его коррекции.

Очевидно, что абсолютно целесообразно и выделение синдрома острой церебральной недостаточности — симптомокомплекса различных нарушений количественного и качественного уровня сознания, коорди­нированной активности афферентных и эфферентных систем централь­ной нервной системы, ведущих к временному или стойкому нарушению биологического и/или социального статуса больного (Белкин А.А. с соавт., 2004).

Таким образом, синдромный подход, позволяющий стандартизи­ровать диагностику и лечение на этапе интенсивной терапии, является обоснованным, так как учитывает особенности патогенеза критических состояний и опирается на многолетнюю практику ведения больных в ОРИТ и действующие нормативные акты Федерального уровня (Левит А.Л. с соавт., 2003).

<< | >>
Источник: Лекции. мастер-класс по нейроанестезиологии и нейрореаниматологии. 2009

Еще по теме Методологические подходы к терапии ишемических инсультов в острейшем периоде:

  1. Восстановительное лечение больных после операции аортокоронарного шунтирования
  2. Методологические подходы к терапии ишемических инсультов в острейшем периоде